Рассмотреть альтернативы VNS-терапии в лечении эпилепсии и депрессии

Диагноз эпилепсии или тяжёлой депрессии может быть ошеломляющим, а поиск эффективного лечения часто становится долгим и непростым путём. Когда стандартные методы, такие как медикаментозная терапия, не дают желаемого результата, многие пациенты и их близкие начинают искать более сложные, но потенциально спасительные варианты. Одним из таких является VNS-терапия, или стимуляция блуждающего нерва, доказавшая свою эффективность у многих. Однако важно понимать, что она не является единственным или универсальным решением. Существует целый спектр других подходов и альтернатив VNS-терапии, которые могут быть рассмотрены в случаях резистентной эпилепсии или тяжёлой депрессии, предлагая надежду и возможности для улучшения качества жизни.

Когда рассматриваются альтернативы VNS-терапии и стимуляции блуждающего нерва

VNS-терапия, или стимуляция блуждающего нерва, является эффективным методом лечения для многих пациентов с резистентной (устойчивой к лекарствам) эпилепсией и некоторых форм депрессии, однако она не всегда подходит всем или не всегда обеспечивает желаемый эффект. Решение о поиске альтернативных методов лечения принимается, когда VNS-терапия оказывается неэффективной, вызывает неприемлемые побочные эффекты, имеет противопоказания для конкретного пациента или когда имеются другие, более подходящие варианты, исходя из индивидуальных особенностей заболевания.

Ключевыми факторами, побуждающими рассмотреть альтернативные методы, являются сохранение частых или тяжёлых эпилептических приступов, несмотря на оптимально подобранные параметры стимуляции блуждающего нерва, или отсутствие стойкого улучшения при депрессии. Кроме того, анатомические особенности или сопутствующие заболевания могут делать VNS-терапию невозможной или нежелательной. В таких случаях медицинская команда, часто в составе неврологов, нейрохирургов, психиатров и нейропсихологов, начинает поиск других, более персонализированных решений, чтобы обеспечить наилучшие исходы для пациента.

Альтернативные подходы к лечению эпилепсии

Если стимуляция блуждающего нерва (VNS-терапия) не приносит облегчения при эпилепсии, существуют другие методы, направленные на контроль приступов, включая дальнейшую медикаментозную коррекцию, хирургическое вмешательство, другие виды нейростимуляции и диетическую терапию.

Дополнительная медикаментозная терапия

Несмотря на то что VNS-терапия часто рассматривается после неэффективности двух или более противоэпилептических препаратов (ПЭП), дальнейшая оптимизация лекарственной схемы остаётся важной. Врачи могут попробовать другие комбинации ПЭП или новые поколения препаратов, которые могли не быть доступны ранее или подбираются с учётом индивидуального профиля побочных эффектов. Цель состоит в поиске такой комбинации ПЭП, которая обеспечит максимальный контроль над приступами с минимальными нежелательными реакциями, а также может быть использована в сочетании с другими методами.

Хирургическое лечение эпилепсии

Для пациентов с фокальной (очаговой) эпилепсией, у которых приступы начинаются в конкретной, чётко локализуемой области мозга, хирургическое вмешательство часто является наиболее эффективной альтернативой VNS-терапии. Резективные операции предполагают удаление эпилептогенного очага, что может привести к полному прекращению приступов или значительному их уменьшению. Варианты хирургического лечения включают:

• Височная лобэктомия: Удаление части височной доли, наиболее частая и успешная операция при височной эпилепсии.
• Фокальная кортикальная резекция: Удаление чётко локализованного эпилептогенного очага в любой части коры головного мозга.
• Гемисферэктомия: Удаление или дисконнекция значительной части одного полушария головного мозга, обычно применяется у детей с тяжёлыми и обширными поражениями.
• Каллозотомия: Разделение мозолистого тела (структуры, соединяющей два полушария мозга) для предотвращения распространения приступов с одного полушария на другое, что эффективно при атонических приступах и синдроме Леннокса-Гасто.
• Многократные субпиальные насечки: Серия неглубоких разрезов в коре головного мозга, которые прерывают горизонтальные пути распространения приступов, сохраняя при этом основные функциональные области. Применяются, когда очаг находится в функционально важной зоне, которую нельзя удалить.
• Лазерная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ): Минимально инвазивная процедура, при которой с помощью лазерного зонда, введённого через небольшое отверстие в черепе, разрушается эпилептогенный очаг путём нагревания. Менее инвазивно, чем открытая резекция.
• Стереотаксическая радиохирургия: Использует высокоточные пучки излучения для разрушения эпилептогенного очага без разрезов. Метод менее инвазивен, но эффект наступает отсроченно.

Важным этапом перед хирургией является предхирургическое обследование, включающее видео-ЭЭГ мониторинг, МРТ высокого разрешения, ПЭТ, ОФЭКТ и, возможно, инвазивные исследования (например, с имплантацией электродов), чтобы максимально точно определить эпилептогенный очаг и оценить риски. Хотя хирургическое вмешательство всегда несёт риски, для многих пациентов оно предлагает наилучшие шансы на длительный контроль над эпилепсией.

Другие методы нейростимуляции

Помимо стимуляции блуждающего нерва, существуют и другие имплантируемые и неинвазивные методы нейростимуляции, которые могут быть эффективны при фармакорезистентной эпилепсии.

• Глубокая стимуляция мозга (DBS): При глубокой стимуляции мозга электроды имплантируются в определённые структуры глубоких ядер головного мозга, например, в передние ядра таламуса или субталамическое ядро. Эти электроды подключены к генератору импульсов, который располагается под кожей в области ключицы. DBS-терапия работает путём модуляции активности нейронных сетей, участвующих в возникновении эпилептических приступов. Этот метод хорошо изучен и эффективен для лечения определённых типов резистентной эпилепсии, особенно вторично-генерализованных приступов.
• Респонсивная нейростимуляция (RNS-терапия): Это уникальная форма нейростимуляции, при которой устройство имплантируется непосредственно в череп, а его электроды размещаются на поверхности мозга в эпилептогенной зоне или внутри неё. RNS-терапия отличается тем, что она постоянно мониторирует электрическую активность мозга и, при обнаружении аномальных паттернов, предшествующих приступу, подаёт короткие электрические импульсы для его прерывания. Система работает "по требованию", предотвращая развитие приступа ещё до его клинического проявления. Это делает RNS-терапию особенно подходящей для пациентов с труднолокализуемыми или множественными эпилептогенными очагами.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС): Транскраниальная магнитная стимуляция — неинвазивная процедура, использующая магнитные поля для стимуляции нервных клеток в мозге. При эпилепсии ТМС может применяться для подавления возбудимости коры головного мозга в эпилептогенной зоне, уменьшая частоту приступов. ТМС-терапия является амбулаторной процедурой и не требует анестезии, что делает её привлекательной альтернативой для некоторых пациентов.
• Транскраниальная стимуляция постоянным током (ТПТ): Транскраниальная стимуляция постоянным током — ещё один неинвазивный метод, при котором через электроды на голове подаётся слабый постоянный электрический ток. ТПТ-терапия модулирует возбудимость коры головного мозга, что может быть полезно для снижения частоты эпилептических приступов.

Диетическая терапия

Кетогенная диета — это высокожировая, низкоуглеводная диета, которая вынуждает организм использовать жиры в качестве основного источника энергии вместо углеводов. В результате образуются кетоновые тела, которые, как полагают, обладают противосудорожным действием. Эта диета особенно эффективна у детей с резистентными формами эпилепсии, такими как синдром Леннокса-Гасто или синдром Веста, но может применяться и у взрослых. Она требует строгого соблюдения и медицинского наблюдения, поскольку может вызывать побочные эффекты, включая запоры, камни в почках и дефицит питательных веществ. Другие варианты диетической терапии включают диету Аткинса с модификациями и диету с низким гликемическим индексом.

Альтернативные подходы к лечению депрессии

Если стимуляция блуждающего нерва (VNS-терапия) неэффективна при лечении тяжёлой или резистентной депрессии, существует широкий спектр других терапевтических подходов. Эти методы могут включать как традиционные фармакологические и психотерапевтические вмешательства, так и более современные нейростимуляционные техники или экспериментальные подходы.

Фармакотерапия

Для многих пациентов с депрессией антидепрессанты являются первой линией лечения. При резистентной депрессии (когда два или более курсов антидепрессантов из разных классов не принесли улучшения) врач может рассмотреть следующие шаги:

• Смена антидепрессанта: Переход на другой препарат из того же или другого класса (например, с селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) на ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), или на трициклический антидепрессант).
• Аугментация (усиление): Добавление второго препарата к текущему антидепрессанту. Это может быть атипичный антипсихотик (например, арипипразол, кветиапин), литий, гормоны щитовидной железы или бупропион.
• Комбинация антидепрессантов: Использование двух антидепрессантов с разными механизмами действия.
• Применение новых препаратов: Включение в схему относительно новых препаратов, таких как эскетамин (назальный спрей) или брексанолон (внутривенная инфузия при послеродовой депрессии), которые действуют на другие нейротрансмиттерные системы.

Психотерапия

Психотерапия является краеугольным камнем лечения депрессии и часто используется в сочетании с фармакотерапией. Даже при резистентной депрессии, где лекарства не дают полного эффекта, интенсивная и специализированная психотерапия может принести значительное улучшение.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Один из наиболее изученных и эффективных методов, который помогает пациентам выявлять и изменять негативные мыслительные паттерны и поведенческие реакции, способствующие депрессии.
• Интерперсональная терапия: Сосредоточена на улучшении межличностных отношений пациента и решении проблем, связанных с горем, ролевыми конфликтами и изменениями в жизни.
• Психодинамическая терапия: Исследует бессознательные конфликты и прошлые переживания, которые могут влиять на текущее состояние депрессии.
• Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ): Хотя изначально разработана для пограничного расстройства личности, она показала эффективность и при хронической депрессии, обучая навыкам эмоциональной регуляции, стрессоустойчивости и межличностной эффективности.

Другие методы нейростимуляции

Помимо VNS-терапии, существует несколько других инвазивных и неинвазивных методов нейростимуляции, применяемых при резистентной депрессии.

• Электросудорожная терапия (ЭСТ): ЭСТ-терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения тяжёлой и резистентной депрессии, особенно при наличии психотических симптомов или суицидального поведения. Она включает контролируемый электрический разряд, вызывающий короткий судорожный припадок в мозге под общим наркозом. ЭСТ-терапия часто даёт быстрый и выраженный эффект там, где другие методы оказались бессильны.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС): Транскраниальная магнитная стимуляция — неинвазивный метод, при котором с помощью магнитных импульсов стимулируются определённые области головного мозга, обычно дорсолатеральная префронтальная кора. ТМС-терапия эффективна при лёгкой и умеренной депрессии, а также может быть рассмотрена при резистентной депрессии. Сеансы ТМС-терапии проводятся амбулаторно и обычно хорошо переносятся.
• Глубокая стимуляция мозга (DBS): При глубокой стимуляции мозга (DBS) для лечения депрессии электроды имплантируются в области мозга, регулирующие настроение (например, субгенуальная поясная кора или вентральная капсула/вентральный стриатум). DBS-терапия является инвазивным методом и рассматривается только для пациентов с крайне тяжёлой и резистентной депрессией, у которых все другие методы оказались безуспешными. В ряде стран этот метод всё ещё носит исследовательский или экспериментальный характер для лечения депрессии.
• Кетаминовая терапия и эскетамин: Кетамин, изначально анестетик, в низких дозах показал быстрый антидепрессивный эффект. Эскетамин – изомер кетамина, доступен в виде назального спрея и одобрен для лечения резистентной депрессии. Эти методы могут быстро облегчить симптомы, но требуют тщательного контроля и проводятся под наблюдением специалиста.
• Фототерапия (светотерапия): Эффективна при сезонном аффективном расстройстве (сезонной депрессии). Включает ежедневное воздействие яркого искусственного света, имитирующего дневной свет, что помогает регулировать циркадные ритмы и уровень нейротрансмиттеров.

Сравнительная таблица альтернативных методов лечения

Выбор подходящего метода лечения эпилепсии или депрессии – это всегда индивидуальное решение, которое принимается врачом совместно с пациентом. Для более ясного понимания ключевых различий между некоторыми альтернативными подходами к стимуляции блуждающего нерва, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей, которая кратко описывает основные характеристики.

Как выбрать наиболее подходящую альтернативу

Выбор оптимальной альтернативы VNS-терапии – это сложный процесс, который всегда должен быть строго индивидуальным и основанным на тщательной оценке множества факторов. Этот путь начинается с всесторонней диагностики и глубокого анализа вашего состояния, чтобы подобрать наиболее эффективное и безопасное лечение.

Прежде всего, крайне важно обратиться к специалистам – неврологу, нейрохирургу или психиатру, специализирующемуся на вашем заболевании. Часто для принятия решения требуется мультидисциплинарный консилиум, включающий нескольких экспертов, которые могут рассмотреть вашу ситуацию с разных сторон. Вам предстоит пройти комплексное обследование, которое может включать:

• Детальный анализ истории болезни, включая предыдущие методы лечения и их эффективность.
• Неврологический осмотр.
• Инструментальные методы диагностики: МРТ головного мозга, ЭЭГ (в том числе длительный видео-ЭЭГ мониторинг), ПЭТ, ОФЭКТ.
• Нейропсихологическое тестирование.
• Психиатрическая оценка и шкалирование депрессии.

На основе полученных данных врачи смогут определить тип эпилепсии (фокальная, генерализованная), точную локализацию эпилептогенного очага, степень тяжести депрессии и факторы, влияющие на её резистентность. Обсуждение с вашим лечащим врачом должно охватывать следующие аспекты:

• Эффективность: Какова ожидаемая эффективность того или иного метода конкретно для вашего случая.
• Риски и побочные эффекты: Подробное информирование о возможных рисках, осложнениях и побочных эффектах каждой процедуры.
• Инвазивность: Степень инвазивности метода (от неинвазивных до хирургических вмешательств).
• Доступность: Возможность проведения процедуры в вашем регионе или стране.
• Стоимость: Финансовые аспекты лечения.
• Ваши предпочтения: Ваши личные убеждения, образ жизни и готовность к определённым видам лечения.

Не стесняйтесь задавать вопросы и выражать свои опасения. Ваша информированность и активное участие в процессе принятия решения – ключ к успешному лечению. Важно помнить, что медицина постоянно развивается, и даже при самых сложных случаях существуют новые подходы и решения, способные принести облегчение и значительно улучшить качество вашей жизни.

Список литературы

1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Гехт А. Б., Белова Л. А., Гусев В. В., Завалишин И. А., Лебедева А. В., Полунина Г. В. Рациональная фармакотерапия в неврологии. — М.: Литерра, 2014. — 954 с.
2. Национальное руководство "Эпилепсия" / Под ред. Г. Н. Авакяна, А. Б. Гехта, М. Н. Пугачевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 720 с.
3. Клинические рекомендации "Депрессия". Российское общество психиатров, 2021. Доступно на сайте Минздрава РФ.
4. Kasper, S., & den Boer, J. A. (Eds.). (2015). A Pocket Reference to Treatment-Resistant Depression. Springer Vienna.
5. Fisher, R. S., Cross, J. H., French, J. A., Higurashi, N., Hirsch, E., Jansen, F. E., ... & Wiebe, S. (2017). Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 58(4), 522-530.
6. Holtzheimer, P. E., & Mayberg, H. S. (2011). Deep brain stimulation for psychiatric disorders. Dialogues in clinical neuroscience, 13(1), 127–134.
7. Schachter, S. C., & Schomer, D. L. (Eds.). (2015). The comprehensive evaluation and treatment of epilepsy: A practical guide. Academic Press.