Анестезия при эндокринных заболеваниях: как обеспечить безопасность пациента

Эндокринные заболевания — это состояния, связанные с нарушениями работы желез внутренней секреции, которые регулируют обмен веществ, рост, развитие и размножение организма. Эти заболевания значительно изменяют физиологические реакции на стресс, включая хирургическое вмешательство и анестезию. Обеспечение безопасности пациента с эндокринными нарушениями во время анестезии требует глубокого понимания особенностей основного заболевания и тщательной предоперационной подготовки.

Нарушения гормонального равновесия, характерные для эндокринных заболеваний, влияют на сердечно-сосудистую систему, водно-электролитный обмен, дыхательную функцию и обмен веществ лекарственных средств. Например, при сахарном диабете наблюдается измененный углеводный обмен, что требует постоянного контроля уровня глюкозы в крови, а при заболеваниях щитовидной железы может быть нарушена терморегуляция и сократительная функция миокарда. Контроль этих систем до, во время и после операции крайне важен для сведения к минимуму рисков осложнений.

Всесторонняя предоперационная оценка состояния эндокринного пациента, стабилизация его гормонального состояния и индивидуальный подбор анестезиологического пособия позволяют предотвратить критические изменения физиологических показателей. Анестезиологическое обеспечение у этой категории пациентов основывается на постоянном наблюдении за жизненно важными функциями и готовности к немедленному исправлению возможных нарушений.

Особенности анестезии у пациентов с эндокринными патологиями

Анестезиологическое обеспечение пациентов с эндокринными патологиями представляет собой сложную задачу, поскольку нарушения гормонального баланса кардинально изменяют физиологические реакции организма на стресс хирургического вмешательства и фармакологические агенты, используемые в анестезии. Стандартные протоколы часто оказываются недостаточными, требуя глубокой индивидуализации подхода для минимизации рисков и обеспечения безопасности.

Влияние эндокринных патологий на ключевые системы организма

Гормональный дисбаланс, характерный для различных эндокринных заболеваний, оказывает системное воздействие на организм, затрагивая практически все жизненно важные функции. Понимание этих влияний критически важно для анестезиолога, чтобы предвидеть возможные осложнения и выбрать адекватную тактику.

Сердечно-сосудистая система

Эндокринные расстройства значительно влияют на работу сердца и сосудов. Например, при гипертиреозе (избытке гормонов щитовидной железы) наблюдается тахикардия, увеличение сердечного выброса и повышение чувствительности миокарда к катехоламинам, что увеличивает риск аритмий и сердечной недостаточности. Гипотиреоз, напротив, характеризуется брадикардией, снижением сократительной способности миокарда и риском гипотензии. При феохромоцитоме (опухоли надпочечников, вырабатывающей катехоламины) возможны неконтролируемые эпизоды гипертонии, тахикардии и аритмий, которые могут привести к гипертоническому кризу или инфаркту миокарда во время операции.

Обмен веществ и водно-электролитный баланс

Нарушения метаболизма и водно-электролитного обмена являются одними из наиболее частых проблем. У пациентов с сахарным диабетом существует риск развития гипер- или гипогликемии, а также диабетического кетоацидоза. Заболевания надпочечников (например, болезнь Аддисона или синдром Кушинга) могут вызывать дисбаланс натрия и калия, что влияет на функцию нервной и мышечной систем, включая сердце. Патологии паращитовидных желез приводят к нарушениям обмена кальция и фосфора, вызывая гипо- или гиперкальциемию, что проявляется судорогами, аритмиями или угнетением сознания. Несахарный диабет вызывает полиурию и выраженную дегидратацию из-за недостатка антидиуретического гормона, что требует тщательного контроля водного баланса.

Дыхательная система

Эндокринные заболевания могут усложнить управление дыхательными путями и повлиять на дыхательную функцию. При акромегалии (избытке гормона роста) происходит увеличение размеров языка, мягких тканей глотки и гортани, что значительно затрудняет интубацию трахеи. Ожирение, часто сопутствующее некоторым эндокринным патологиям (например, гипотиреозу, синдрому Кушинга), увеличивает риск синдрома обструктивного апноэ сна и ухудшает механику дыхания, требуя особого внимания к вентиляции легких.

Ответ на стресс и метаболизм лекарств

Физиологический ответ на хирургический стресс регулируется сложной гормональной системой, и при эндокринных патологиях этот ответ может быть извращен. При надпочечниковой недостаточности организм не способен адекватно увеличить выработку кортизола в ответ на стресс, что может привести к адреналовому кризу – опасному снижению артериального давления. Гормональный статус пациента также влияет на фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков и других препаратов, то есть на то, как организм поглощает, распределяет, метаболизирует и выводит лекарства, а также как эти лекарства действуют на организм. Изменения в функции печени и почек, метаболизме белков, объеме распределения жидкостей – все это может потребовать коррекции дозировок анестезиологических препаратов, чтобы избежать их недостаточного или избыточного эффекта.

Фармакодинамические и фармакокинетические изменения

У пациентов с эндокринными нарушениями чувствительность к анестезиологическим препаратам может быть изменена. Например, при гипотиреозе замедляется метаболизм большинства лекарственных средств, что приводит к пролонгации их действия и повышению риска побочных эффектов. При гипертиреозе, напротив, метаболизм ускоряется. Нарушение функции печени или почек, характерное для некоторых эндокринных состояний (например, диабетическая нефропатия), также напрямую влияет на выведение лекарств из организма, требуя тщательного подбора доз и режима введения.

Риск развития эндокринных кризов

Хирургическое вмешательство и анестезия являются мощными стрессовыми факторами, которые могут спровоцировать развитие острого эндокринного криза у предрасположенных пациентов. К таким состояниям относятся:

• Диабетический кетоацидоз или гиперосмолярная кома у пациентов с сахарным диабетом при неадекватном контроле гликемии.
• Тиреотоксический криз у пациентов с гипертиреозом при отсутствии достаточной предоперационной подготовки.
• Адреналовый криз (острая надпочечниковая недостаточность) при отмене или недостаточной дозе заместительной гормональной терапии у пациентов с первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью.
• Феохромоцитомный криз, характеризующийся внезапным выбросом катехоламинов и крайне высоким артериальным давлением, при недостаточной блокаде альфа-адренорецепторов перед операцией по поводу феохромоцитомы.

Предотвращение этих жизнеугрожающих состояний является ключевой задачей анестезиолога, что достигается тщательной предоперационной подготовкой, индивидуальным подбором анестезии и активным мониторингом в течение всей периоперационной фазы.

Предоперационная оценка рисков: взгляд анестезиолога на эндокринного пациента

Тщательная предоперационная оценка рисков является краеугольным камнем безопасного анестезиологического пособия у пациентов с эндокринными патологиями. Она позволяет анестезиологу выявить потенциальные угрозы, оценить степень компенсации основного заболевания и разработать индивидуальный план ведения, минимизирующий вероятность периоперационных осложнений. Цель такой оценки — стабилизировать гормональный статус и общее состояние пациента до операции, чтобы организм был максимально готов к стрессу хирургического вмешательства и анестезии.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Детальный сбор анамнеза и целенаправленный физикальный осмотр предоставляют анестезиологу ключевую информацию о влиянии эндокринного заболевания на различные системы организма и помогают определить степень компенсации состояния пациента. Особое внимание уделяется длительности заболевания, проводимому лечению, достигнутым результатам и наличию сопутствующих осложнений.

Ключевые аспекты анамнеза

При сборе анамнеза у эндокринного пациента анестезиолог уделяет внимание следующим вопросам, которые могут значительно повлиять на ход анестезии и послеоперационный период:

• Детали эндокринного заболевания: точный диагноз, дата постановки, продолжительность, текущая терапия (препараты, дозы, режим приема), соблюдение пациентом рекомендаций. Важно уточнить информацию о предыдущих кризах (например, диабетический кетоацидоз, тиреотоксический криз, надпочечниковый криз) и их исходах.
• Контроль гормонального статуса: для пациентов с сахарным диабетом — показатели гликированного гемоглобина (HbA1c), средние значения гликемии, частота эпизодов гипо- и гипергликемии. Для заболеваний щитовидной железы — последние результаты уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ). При патологиях надпочечников — динамика артериального давления, электролитного баланса, уровень кортизола.
• Сопутствующие осложнения: наличие и степень выраженности диабетической нейропатии, нефропатии, ретинопатии; ишемическая болезнь сердца или аритмии на фоне тиреотоксикоза; артериальная гипертензия или остеопороз при синдроме Кушинга.
• Лекарственная терапия: полный список всех принимаемых препаратов, включая гормональные, сахароснижающие, гипотензивные, антиаритмические средства, а также растительные добавки и биологически активные вещества, так как они могут взаимодействовать с анестетиками.
• Аллергические реакции: наличие аллергии на любые медикаменты, продукты питания или латекс.
• Опыт предшествующих анестезий: информация о переносимости наркоза, возникших осложнениях, трудностях при интубации трахеи.

Физикальные находки, требующие внимания

Визуальный осмотр и физикальное обследование помогают выявить объективные признаки эндокринных нарушений и их влияние на системы организма, критически важные для анестезиологического обеспечения:

• Состояние дыхательных путей: при акромегалии, гипотиреозе или ожирении возможны увеличение языка, утолщение мягких тканей глотки, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, что может предвещать трудности при интубации трахеи.
• Сердечно-сосудистая система: оценка артериального давления, частоты и ритма сердечных сокращений, наличие отеков, признаков хронической сердечной недостаточности. При гипертиреозе часто наблюдаются тахикардия, аритмии; при гипотиреозе — брадикардия и гипотония.
• Неврологический статус: оценка сознания, наличие парестезий, мышечной слабости, признаков диабетической нейропатии, проявлений гипо- или гиперкальциемии.
• Кожные покровы и слизистые: оценка тургора кожи (признаки дегидратации при несахарном диабете), наличие трофических нарушений при сахарном диабете, пигментации (при болезни Аддисона) или стрий (при синдроме Кушинга).
• Эндокринные признаки: характер телосложения (ожирение, истощение), наличие зоба, экзофтальма, тремора (при гипертиреозе).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Комплексная лабораторная и инструментальная диагностика позволяет получить объективные данные о текущем гормональном статусе, метаболическом состоянии и функционировании органов-мишеней, подверженных влиянию эндокринных заболеваний. Эти исследования критически важны для формирования полной картины состояния здоровья пациента.

Основные лабораторные показатели

Для оценки состояния пациента с эндокринными патологиями перед операцией анестезиолог ориентируется на следующие ключевые лабораторные показатели:

Дополнительные исследования

В зависимости от конкретной эндокринной патологии и сопутствующих осложнений, могут потребоваться дополнительные инструментальные исследования:

• Электрокардиография (ЭКГ): для выявления аритмий, ишемических изменений, гипертрофии миокарда, характерных для многих эндокринных заболеваний (например, гипертиреоз, диабет).
• Эхокардиография (ЭхоКГ): для детальной оценки сократительной функции миокарда, клапанного аппарата, объемов камер сердца при наличии клинических признаков кардиальной дисфункции.
• Рентгенография органов грудной клетки: для оценки состояния легких, исключения застойных явлений, увеличения тени сердца.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, надпочечников, брюшной полости: для уточнения размеров, структуры органов, наличия новообразований.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): для детальной визуализации гипофиза, надпочечников, щитовидной железы при подозрении на объемные образования.
• Исследование дыхательной функции (спирометрия): при наличии ожирения или других факторов, влияющих на механику дыхания.

Консультации специалистов и оптимизация состояния

Мультидисциплинарный подход является основой для успешной подготовки эндокринного пациента к операции. Консультации профильных специалистов, прежде всего эндокринолога, а также кардиолога, нефролога и других, позволяют максимально стабилизировать состояние пациента перед анестезией и хирургическим вмешательством. Задача анестезиолога — координировать этот процесс и убедиться, что все потенциальные риски минимизированы.

Задачи консультации эндокринолога

Консультация с эндокринологом является обязательной для каждого пациента с выявленной эндокринной патологией. Эндокринолог выполняет следующие ключевые задачи в предоперационном периоде:

• Оценка степени компенсации: определение текущего гормонального статуса и оценка адекватности проводимой терапии.
• Коррекция терапии: при необходимости изменение дозировок гормональных препаратов (например, увеличение дозы кортизола при надпочечниковой недостаточности, перевод на инсулин при диабете) или сахароснижающих средств для достижения оптимального контроля гликемии.
• Разработка индивидуальных рекомендаций: предоставление анестезиологу и хирургу конкретных указаний по ведению пациента в периоперационном периоде, включая схему заместительной терапии, целевые уровни глюкозы, а также план действий при развитии кризов.
• Профилактика кризов: определение мер по предотвращению острых эндокринных осложнений, таких как диабетический кетоацидоз, тиреотоксический или адреналовый криз.

Помимо эндокринолога, могут потребоваться консультации других специалистов для оценки сопутствующих осложнений эндокринных заболеваний, таких как кардиолог (при поражении сердечно-сосудистой системы), нефролог (при диабетической нефропатии или других почечных нарушениях), невролог (при выраженной нейропатии) и пульмонолог (при синдроме обструктивного апноэ сна).

Стратификация анестезиологического риска

На основании всех полученных данных анестезиолог проводит стратификацию риска, что означает определение вероятности развития осложнений во время и после операции. Эта оценка помогает выбрать наиболее безопасный вид анестезии, методы мониторинга и спланировать тактику ведения пациента. Для стратификации риска часто используются общепринятые шкалы, такие как классификация физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA), которая, однако, должна быть дополнена специфическими параметрами, учитывающими эндокринные нарушения.

Выделяются следующие основные категории рисков, которые оценивает анестезиолог у эндокринных пациентов:

• Риск эндокринных кризов: вероятность развития тиреотоксического, адреналового или диабетического криза, феохромоцитомного криза.
• Риск сердечно-сосудистых осложнений: аритмии, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, гипертонический криз.
• Риск нарушений дыхательных путей: трудная интубация трахеи, проблемы с вентиляцией легких.
• Риск водно-электролитных нарушений: дегидратация, дизэлектролитемия, гипо- или гипергликемия.
• Риск взаимодействия лекарственных средств: непредсказуемые реакции на анестетики из-за измененного метаболизма или сопутствующей терапии.

Комплексная оценка всех этих факторов позволяет анестезиологу сформировать максимально безопасную стратегию ведения пациента, направленную на предотвращение осложнений и обеспечение успешного исхода хирургического вмешательства.

Подготовка к операции: стабилизация эндокринного статуса перед анестезией

Стабилизация эндокринного статуса является критически важным этапом предоперационной подготовки, направленным на минимизацию рисков осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с предстоящим хирургическим вмешательством и анестезией. Цель такой подготовки — достижение максимально возможной компенсации гормональных нарушений, восстановление водно-электролитного баланса и оптимизация функций жизненно важных органов до момента индукции анестезии. Такой подход позволяет организму пациента лучше перенести операционный стресс, снижая вероятность развития острых эндокринных кризов и других периоперационных проблем.

Ключевые принципы предоперационной оптимизации

Предоперационная оптимизация состояния эндокринного пациента базируется на нескольких ключевых принципах, которые обеспечивают максимальную безопасность во время анестезии и хирургии. Соблюдение этих принципов позволяет создать стабильный физиологический фон, необходимый для успешного исхода. К основным принципам стабилизации эндокринного статуса относятся:

• Достижение эугликемии: поддержание уровня глюкозы в крови в целевом диапазоне для пациентов с сахарным диабетом, предотвращая как гипер-, так и гипогликемию.
• Восстановление эутиреоидного состояния: коррекция функций щитовидной железы до нормальных показателей для предотвращения тиреотоксического или гипотиреоидного криза.
• Нормализация функции надпочечников: обеспечение адекватной концентрации кортизола и других гормонов надпочечников для предотвращения адреналового криза, а также контроль артериального давления при феохромоцитоме.
• Коррекция водно-электролитных нарушений: восстановление нормального баланса натрия, калия, кальция и других электролитов, что критически важно для работы сердечно-сосудистой и нервной систем.
• Оптимизация сопутствующей патологии: стабилизация артериального давления, сердечной функции и других системных нарушений, часто связанных с эндокринными заболеваниями.

Каждый из этих принципов требует индивидуального подхода и тщательного планирования в зависимости от специфики заболевания и общего состояния пациента.

Подготовка пациентов с сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом (СД) главной задачей в предоперационном периоде является строгий контроль гликемии, предотвращение кетоацидоза и гиперосмолярной комы. Оптимальный уровень глюкозы крови в периоперационном периоде обычно составляет 7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл), при этом важно избегать гипогликемии, которая может быть опасна и трудно распознаваема под анестезией. Для достижения стабильного уровня глюкозы выполняются следующие шаги:

• Пересмотр сахароснижающей терапии:
  • Инсулинотерапия: У пациентов, получающих инсулин, дозы базального инсулина могут быть снижены накануне операции, а короткодействующий инсулин обычно отменяется в день операции. При длительных операциях или невозможности перорального питания после операции может быть организована внутривенная инфузия инсулина.
  • Пероральные сахароснижающие препараты (ПСС): Большинство ПСС (например, метформин) отменяются за 24–48 часов до операции из-за риска лактатацидоза или продления гипогликемического эффекта. Препараты группы сульфонилмочевины также отменяются за 1–2 дня до вмешательства. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иСГЛТ2) отменяются за 3-4 дня до операции из-за риска эугликемического кетоацидоза.
• Мониторинг гликемии: Регулярное измерение уровня глюкозы в крови (каждые 1–4 часа) начинается уже за день до операции и продолжается на протяжении всей периоперационной фазы.
• Внутривенная инфузия глюкозы: Для предотвращения голодного кетоза и поддержания стабильной гликемии, особенно у пациентов с диабетом 1 типа или при полном голодании, может быть назначена инфузия 5% раствора глюкозы с постоянным контролем уровня сахара.

В следующей таблице представлены общие рекомендации по корректировке сахароснижающей терапии перед операцией:

Подготовка пациентов с заболеваниями щитовидной железы

Достижение эутиреоидного состояния (нормального уровня тиреоидных гормонов) является обязательным условием для проведения планового оперативного вмешательства у пациентов с патологиями щитовидной железы. Недостаточная подготовка значительно увеличивает риск жизнеугрожающих кризов. Основные подходы к стабилизации:

• Гипертиреоз (тиреотоксикоз):
  • Цель: Достижение эутиреоидного состояния. При невозможности полной нормализации, как минимум, значительное уменьшение выраженности симптомов тиреотоксикоза.
  • Препараты: Назначаются антитиреоидные средства (тиамазол, пропилтиоурацил) в достаточных дозах для подавления выработки гормонов щитовидной железы. Это может занять несколько недель.
  • Бета-адреноблокаторы: Пропранолол или другие бета-блокаторы используются для контроля симптомов гипертиреоза, таких как тахикардия, тремор, тревожность, а также для защиты сердечно-сосудистой системы.
  • Раствор Люголя/йодид калия: Может быть назначен за 7–10 дней до операции при резекции щитовидной железы для уменьшения ее кровоснабжения и объема, а также для блокирования выброса гормонов.
  • Профилактика тиреотоксического криза: Тщательный мониторинг состояния, адекватное восполнение жидкости, избегание симпатомиметиков.
• Гипотиреоз:
  • Цель: Заместительная терапия левотироксином для достижения эутиреоза.
  • Препараты: Пациенты должны получать адекватную дозу левотироксина в течение нескольких недель или месяцев до операции. При тяжелом гипотиреозе или микседематозной коме плановые операции противопоказаны, требуя интенсивной терапии.
  • Опасности: Недостаточная коррекция гипотиреоза увеличивает риск гипотермии, брадикардии, гипотензии, замедленного метаболизма анестетиков и гипотиреоидной комы.

Подготовка пациентов с патологиями надпочечников

Подготовка пациентов с заболеваниями надпочечников направлена на предотвращение адреналового криза, гипотонических эпизодов или гипертонических кризов, а также коррекцию электролитных нарушений. Основные аспекты подготовки:

• Надпочечниковая недостаточность (первичная или вторичная, включая пациентов после длительной терапии глюкокортикоидами):
  • Цель: Обеспечение "стрессовых" доз глюкокортикоидов.
  • Препараты: Обычно назначается гидрокортизон внутривенно за 1–2 часа до индукции анестезии и затем в послеоперационном периоде с постепенным снижением дозы. Стандартная "стрессовая" доза гидрокортизона для операций средней тяжести составляет 50-100 мг перед операцией, затем 50-100 мг каждые 6-8 часов в течение 24-48 часов. При легких вмешательствах дозы могут быть меньше.
  • Опасности: Недостаточная доза кортизола приводит к адреналовому кризу с тяжелой гипотензией, гипогликемией, шоком.
• Феохромоцитома:
  • Цель: Полная альфа-адренергическая блокада для контроля артериального давления и предотвращения гипертонического криза во время операции.
  • Препараты: Альфа-адреноблокаторы (например, феноксибензамин или доксазозин) назначаются за 10–14 дней до операции, начиная с малых доз и постепенно увеличивая их до достижения нормотонии (целевое АД <130/80 мм рт.ст., без ортостатической гипотензии).
  • Бета-адреноблокаторы: Могут быть добавлены только после достижения адекватной альфа-блокады, если сохраняется тахикардия (ЧСС >100 уд/мин). Использование бета-блокаторов без предварительной альфа-блокады опасно из-за риска неконтролируемого повышения артериального давления.
  • Волемическая подготовка: Проводится коррекция гиповолемии, часто возникающей из-за вазоконстрикции, вызванной избытком катехоламинов. Это достигается достаточным потреблением жидкости и соли.
• Синдром Кушинга:
  • Цель: Коррекция артериальной гипертензии, гипокалиемии, сахарного диабета, остеопороза.
  • Подход: Контроль АД антигипертензивными препаратами, нормализация уровня калия диуретиками, сберегающими калий, или препаратами калия, коррекция гликемии.

Коррекция водно-электролитных нарушений

Эндокринные заболевания часто сопровождаются нарушениями водно-электролитного баланса, что требует обязательной коррекции до операции для предотвращения аритмий, неврологических и других системных осложнений. Ключевые аспекты коррекции:

• Гипонатриемия/гиперкалиемия: Характерны для надпочечниковой недостаточности. Коррекция проводится инфузией изотонических растворов натрия хлорида и, при необходимости, введением препаратов, связывающих калий или стимулирующих его выведение.
• Гипо-/гиперкальциемия: Связаны с патологиями паращитовидных желез. Гипокальциемия может вызвать судороги и аритмии, требуя внутривенного введения препаратов кальция. Гиперкальциемия приводит к угнетению сознания, полиурии и аритмиям, что требует массивной гидратации и диуретиков.
• Дегидратация: Часто встречается при несахарном диабете или неконтролируемом сахарном диабете (гиперосмолярная кома). Требует адекватного восполнения жидкости внутривенными растворами с контролем диуреза и электролитов.
• Магний и фосфор: Также могут быть нарушены при различных эндокринных состояниях и требуют коррекции по показаниям.

Мониторинг уровня электролитов и осмолярности плазмы является обязательным на протяжении всей предоперационной подготовки и интраоперационного периода.

Предоперационная медикаментозная подготовка и общие рекомендации

Помимо специфической гормональной коррекции, общая медикаментозная подготовка и соблюдение определенных рекомендаций важны для всех эндокринных пациентов. Важные элементы подготовки:

• Пересмотр регулярной терапии: Некоторые препараты (например, ингибиторы АПФ, сартаны) могут быть отменены за 24 часа до операции из-за риска выраженной гипотензии под анестезией. Антикоагулянты и антиагреганты корректируются по общим протоколам.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: При необходимости назначаются низкомолекулярные гепарины.
• Антибиотикопрофилактика: Проводится по стандартным протоколам в зависимости от типа операции.
• Премедикация: В день операции могут быть назначены седативные средства для уменьшения тревожности и стресса, однако их дозы должны быть тщательно подобраны, особенно у пациентов с гипотиреозом или надпочечниковой недостаточностью, где чувствительность к депрессантам ЦНС может быть повышена.
• Режим голодания и питья: Стандартные рекомендации по голоданию (минимум 6 часов для твердой пищи, 2 часа для прозрачных жидкостей) должны строго соблюдаться, особенно у пациентов с гастропарезом (например, при диабете). При несахарном диабете или выраженной дегидратации может быть рассмотрена возможность перорального приема прозрачных жидкостей до более позднего срока или внутривенная инфузия.

Комплексная и своевременная подготовка позволяет не только стабилизировать эндокринный статус, но и значительно повысить безопасность пациента во время и после операции, обеспечивая более благоприятный исход.

Анестезия и сахарный диабет: контроль гликемии и профилактика осложнений

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, значительно усложняющим анестезиологическое обеспечение. Обусловлено это хроническими изменениями в организме и острыми обменными нарушениями, которые могут спровоцировать серьезные осложнения в периоперационном периоде. Анестезиолог должен обеспечить тщательный контроль гликемии и предотвратить развитие острых состояний, так как колебания уровня глюкозы крови могут негативно сказаться на функции органов и систем.

Ключевые цели периоперационного контроля гликемии

Управление уровнем глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом во время операции и в восстановительный период направлено на минимизацию рисков осложнений. Основная задача — поддержание стабильной нормогликемии, избегая как чрезмерного повышения, так и критического снижения сахара, что обеспечивает безопасность пациента.

• Поддержание уровня глюкозы в целевом диапазоне (обычно 7,8–10 ммоль/л или 140–180 мг/дл) для большинства пациентов. Это позволяет избежать как рисков гипергликемии (осмотический диурез, дегидратация, нарушения заживления, увеличение риска инфекций), так и гипогликемии (необратимое повреждение головного мозга, трудность диагностики под анестезией).
• Профилактика диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного некетоацидотического состояния, особенно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа или неконтролируемым сахарным диабетом 2 типа. Эти состояния являются жизнеугрожающими и требуют интенсивной терапии.
• Снижение риска периоперационных инфекций и улучшение заживления ран, поскольку длительная гипергликемия ослабляет иммунную функцию, нарушает микроциркуляцию и замедляет восстановительные процессы в тканях.
• Минимизация воздействия на сердечно-сосудистую систему, так как резкие колебания гликемии могут усугублять ишемию миокарда и аритмии, особенно у пациентов с уже существующими кардиальными проблемами.

Предоперационная оценка и подготовка к анестезии

Комплексная предоперационная оценка пациента с сахарным диабетом позволяет выявить и скорректировать существующие проблемы до начала операции. Она включает детальный сбор анамнеза, физикальный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования, что позволяет анестезиологу разработать индивидуализированный план ведения.

Выявление осложнений сахарного диабета

Осложнения СД могут существенно влиять на тактику анестезии и повышать риск неблагоприятных исходов. Важно заранее оценить их наличие и степень выраженности, так как многие из них могут быть бессимптомными.

• Сердечно-сосудистая система: Диабетическая кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца (часто бессимптомная, "немая" ишемия из-за нейропатии), артериальная гипертензия. Требуется электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), возможно, нагрузочные тесты для оценки функции миокарда и риска сердечных осложнений в периоперационном периоде.
• Почки: Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Это влияет на выведение анестетиков и других препаратов, а также на водно-электролитный баланс. Оценка креатинина, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурии обязательна.
• Нервная система: Диабетическая нейропатия (периферическая, автономная). Автономная нейропатия может проявляться ортостатической гипотензией, гастропарезом (замедленное опорожнение желудка с риском аспирации), аритмиями, нестабильностью сердечного ритма, что усложняет индукцию анестезии и требует особого внимания.
• Дыхательные пути: Синдром ограниченной подвижности суставов (также известный как синдром "жесткой кожи" или "молящейся ладони"), вызванный гликозилированием коллагена, может затруднять интубацию трахеи из-за ограничения подвижности шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава.
• Состояние глаз: Диабетическая ретинопатия. Важно избегать резких колебаний артериального давления и внутриглазного давления, чтобы предотвратить ухудшение зрения или кровоизлияния.

Коррекция сахароснижающей терапии перед операцией

Изменения в терапии перед операцией направлены на предотвращение гипогликемии на фоне голодания и контроль гипергликемии, вызванной стрессом. Общие принципы уже были описаны, но крайне важно еще раз акцентировать внимание на их значении для безопасности.

• Инсулин: Доза базального инсулина обычно снижается на 20-50% накануне и в день операции, чтобы избежать гипогликемии на фоне голодания. Короткодействующий инсулин отменяется в день операции, а его введение регулируется по показаниям.
• Пероральные сахароснижающие препараты:
  • Метформин: Отменяется за 24-48 часов до операции из-за риска лактатацидоза, который может быть спровоцирован гипоксией или гипоперфузией во время операции.
  • Препараты сульфонилмочевины (например, глибенкламид, гликлазид): Отменяются за 24-48 часов из-за риска длительной гипогликемии.
  • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иСГЛТ2, например, дапаглифлозин, эмпаглифлозин): Отменяются за 3-4 дня до операции из-за риска эугликемического кетоацидоза, который может развиться даже при нормальном уровне глюкозы.
  • Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1, например, лираглутид, семаглутид): Отменяются в день операции (иногда за 24 часа) из-за риска тошноты, рвоты и задержки опорожнения желудка, что увеличивает риск аспирации.

Интраоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом

Во время операции анестезиолог осуществляет постоянный контроль гликемии и поддерживает оптимальный обменный статус пациента. Это крайне важно для предотвращения острых осложнений, которые могут быстро развиться в условиях хирургического стресса.

Наблюдение за уровнем гликемии

Частое и точное наблюдение за уровнем глюкозы в крови является основой безопасного ведения пациента с СД, позволяя оперативно реагировать на изменения.

• Частота измерений: Уровень глюкозы крови измеряется каждые 1-2 часа, при значительных изменениях — чаще. При длительных операциях или нестабильной гликемии может потребоваться непрерывное наблюдение, если это возможно.
• Методы: Используются портативные глюкометры (для быстрой оценки) или лабораторные методы (для большей точности). Важно учитывать потенциальную погрешность глюкометров при выраженных нарушениях кровоснабжения или анемии.

Инсулинотерапия во время операции

Для точного контроля гликемии во время операции часто используется внутривенное введение инсулина, что обеспечивает гибкость и быстроту действия.

• Постоянное введение: Инсулин короткого действия (например, человеческий инсулин) вводится непрерывно внутривенно со скоростью 0,5-2 Ед/час, в зависимости от уровня глюкозы крови, потребностей пациента и индивидуальной чувствительности к инсулину. Это позволяет гибко регулировать дозу и поддерживать стабильность гликемии.
• Комбинированная терапия: Часто инсулиновое введение сочетается с вливанием 5% раствора глюкозы для предотвращения голодного кетоза (особенно у пациентов с СД 1 типа) и обеспечения энергетических потребностей на фоне голодания.
• Целевые уровни: Поддержание уровня глюкозы в крови в диапазоне 7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл) является оптимальным для большинства хирургических пациентов с диабетом.

Выбор анестезиологического пособия

Выбор методики анестезии у пациентов с сахарным диабетом требует учета всех сопутствующих осложнений и потенциальных рисков, чтобы минимизировать стрессовую реакцию организма.

• Регионарная анестезия: Часто предпочтительна при отсутствии противопоказаний (например, коагулопатии, выраженной нейропатии в месте пункции, или отказе пациента), так как она снижает стрессовую реакцию и системные обменные изменения. Однако у пациентов с диабетической нейропатией существует повышенный риск осложнений, связанных с повреждением нервов, а также затрудненное определение истинных неврологических симптомов после операции.
• Общая анестезия: Может быть использована, но требует тщательного контроля гемодинамики и обмена веществ. Необходимо учитывать задержку опорожнения желудка при диабетической гастропатии и соответствующим образом адаптировать схемы индукции (например, модифицированная быстрая последовательная индукция для предотвращения аспирации желудочного содержимого).
• Препараты: Предпочтение отдается анестетикам с минимальным влиянием на обмен глюкозы и сердечно-сосудистую систему.

Управление жидкостным балансом и электролитами

Поддержание адекватной гидратации и электролитного баланса крайне важно, так как нарушение равновесия может усугубить имеющиеся проблемы у диабетических пациентов.

• Типы растворов: Сбалансированные кристаллоидные растворы (например, раствор Рингера, Плазмалит) являются предпочтительными для поддержания объема циркулирующей крови. Использование растворов, содержащих глюкозу, должно быть строго контролируемым и обычно сочетается с введением инсулина.
• Избегание лактата: У пациентов с риском лактатацидоза (например, при отмене метформина, выраженной почечной недостаточности) предпочтительнее использовать растворы без лактата (например, Нормосоль, 0,9% раствор натрия хлорида).
• Коррекция электролитов: Наблюдение и коррекция уровней калия, натрия, магния, фосфора, которые могут изменяться при сахарном диабете и во время операции, особенно при длительном голодании или интенсивном инфузионном лечении.

Послеоперационное ведение и профилактика осложнений

Послеоперационный период требует продолжения тщательного контроля и адаптации лечебных мероприятий. Цель — плавный переход к обычному режиму питания и терапии, минимизируя при этом риски обменных нарушений и послеоперационных осложнений.

Продолжение контроля гликемии

Наблюдение за уровнем глюкозы в крови продолжается с высокой частотой (каждые 2-4 часа) в первые сутки после операции, поскольку стресс и изменения в питании могут существенно повлиять на гликемию.

• Инсулинотерапия: Внутривенное введение инсулина продолжается до тех пор, пока пациент не сможет принимать пищу перорально и его состояние не будет стабильным. Затем осуществляется постепенный перевод на подкожное введение инсулина или возобновление приема пероральных сахароснижающих препаратов под контролем эндокринолога.
• Целевые показатели: В послеоперационном периоде целевые значения гликемии могут быть немного шире (например, до 11,1 ммоль/л), но все равно необходимо избегать экстремальных значений, чтобы не нарушать процесс заживления и предотвратить инфекционные осложнения.

Возобновление стандартной сахароснижающей терапии

Возвращение к обычной схеме лечения сахарного диабета должно быть поэтапным и зависеть от состояния пациента, восстановления перорального питания и функции почек.

• Пероральные препараты: Возобновление приема метформина и других пероральных средств производится после восстановления перорального питания, адекватной гидратации и при отсутствии признаков почечной недостаточности или других противопоказаний, которые могли возникнуть во время операции.
• Инсулин: Подкожный инсулин возобновляется с учетом дооперационных доз, корректируемых по потребности и текущим показателям гликемии, с возможностью использования скользящей шкалы до полной стабилизации.

Особое внимание к осложнениям

Послеоперационный период у диабетических пациентов сопряжен с повышенным риском ряда осложнений, требующих внимательного наблюдения и активных профилактических мер.

• Инфекции: Пациенты с СД имеют повышенный риск развития инфекций (например, инфекции области хирургического вмешательства, пневмония, инфекции мочевыводящих путей) из-за нарушенного иммунитета и гликозилирования тканей. Профилактика включает адекватный контроль гликемии и антибиотикопрофилактику.
• Нарушение заживления ран: Гипергликемия и сопутствующая микроангиопатия могут замедлять заживление ран и увеличивать риск их несостоятельности.
• Обострение сопутствующих патологий: В послеоперационном периоде возможно обострение сердечно-сосудистых или почечных заболеваний, что требует дополнительного наблюдения и коррекции терапии.
• Диабетическая нейропатия: Необходимо тщательно располагать пациента на операционном столе и в послеоперационном периоде, чтобы предотвратить повреждение нервов, которое может усугубиться при существующей нейропатии. Важно также отслеживать любые новые или ухудшающиеся неврологические симптомы.

Заболевания щитовидной железы и анестезия: гипотиреоз и гипертиреоз

Патологии щитовидной железы, проявляющиеся как гиперфункцией (гипертиреоз, тиреотоксикоз), так и гипофункцией (гипотиреоз), значительно влияют на все системы организма и представляют серьезные анестезиологические риски. Некомпенсированное состояние щитовидной железы перед операцией может привести к жизнеугрожающим осложнениям, таким как тиреотоксический криз или микседематозная кома, что требует тщательной предоперационной подготовки и индивидуального подхода к ведению пациента. Анестезиологу необходимо глубоко понимать физиологические изменения, вызываемые дисфункцией щитовидной железы, чтобы обеспечить безопасность пациента в периоперационном периоде.

Гипертиреоз и тиреотоксикоз: анестезиологические аспекты

Гипертиреоз, или тиреотоксикоз, характеризуется избыточной выработкой тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), что приводит к ускорению метаболических процессов во всем организме. Это состояние значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, дегидратации и развития тиреотоксического криза во время хирургического вмешательства и анестезии.

Влияние гипертиреоза на системы организма

Избыток тиреоидных гормонов оказывает системное воздействие, которое необходимо учитывать при планировании анестезии:

• Сердечно-сосудистая система (ССС): Наблюдается тахикардия (частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту), аритмии (особенно фибрилляция предсердий), повышение сердечного выброса и чувствительности миокарда к катехоламинам. Это увеличивает риск развития ишемии миокарда и острой сердечной недостаточности.
• Обмен веществ: Ускоряется основной обмен, что приводит к повышенному потреблению кислорода, гипертермии (повышение температуры тела), усиленному потоотделению и потере массы тела.
• Нервная система: Характерны повышенная возбудимость, тревожность, тремор. Пациенты могут быть беспокойными и плохо переносить стресс.
• Дыхательная система: Увеличивается минутный объем дыхания, возможна одышка.

Предоперационная подготовка при гипертиреозе

Основной целью предоперационной подготовки является достижение эутиреоидного состояния (нормального уровня тиреоидных гормонов) или, как минимум, значительное снижение выраженности тиреотоксикоза. Плановые операции у пациентов с некомпенсированным гипертиреозом противопоказаны из-за высокого риска тиреотоксического криза. Ключевые меры предоперационной подготовки включают:

• Антитиреоидные препараты: Назначаются тиамазол (мерказолил) или пропилтиоурацил для подавления синтеза тиреоидных гормонов. Дозировки подбираются эндокринологом и обычно продолжаются в течение нескольких недель или месяцев до достижения эутиреоза. Целевые показатели тиреотропного гормона (ТТГ) и свободных Т3/Т4 должны быть в пределах нормы.
• Бета-адреноблокаторы: Используются для контроля симптомов гипертиреоза, таких как тахикардия, тремор, тревожность. Пропранолол является часто используемым препаратом. Он также снижает периферическую конверсию тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3). Доза титруется до достижения нормокардии (частота сердечных сокращений 60–80 ударов в минуту).
• Йодид калия или раствор Люголя: Иногда назначаются за 7–10 дней до операции на щитовидной железе (например, тиреоидэктомии) для уменьшения васкуляризации (кровоснабжения) железы и блокирования высвобождения гормонов из предоперационно подготовленной железы.
• Коррекция водно-электролитных нарушений: При необходимости проводится инфузионная терапия для восполнения дегидратации и коррекции электролитного баланса.

Интраоперационное ведение и профилактика тиреотоксического криза

Во время операции важно поддерживать стабильное состояние пациента и быть готовым к развитию тиреотоксического криза — острого, жизнеугрожающего обострения гипертиреоза. Рекомендации по интраоперационному ведению:

• Мониторинг: Непрерывный мониторинг электрокардиографии (ЭКГ), артериального давления, пульсоксиметрии, капнографии. Желательно инвазивный мониторинг артериального давления при больших или длительных вмешательствах. Обязателен мониторинг температуры тела.
• Поддержание нормотермии: Избегание перегрева пациента, использование прохладных растворов для инфузии при необходимости.
• Анестезиологические препараты: Избегайте кетамина и симпатомиметиков, которые могут усилить тахикардию и повысить артериальное давление. Пропофол и изофлуран обычно хорошо переносятся. Миорелаксанты могут быть использованы по стандартным показаниям, но может потребоваться коррекция дозы из-за ускоренного метаболизма.
• Профилактика криза: Введение гидрокортизона (100 мг внутривенно) может быть рассмотрено для снижения периферической конверсии Т4 в Т3 и поддержки надпочечников в ответ на стресс. В случае развития тиреотоксического криза (гипертермия, тахикардия, аритмии, артериальная гипертензия с последующей гипотензией, изменения сознания), необходимо немедленное введение антитиреоидных препаратов, йодидов, бета-адреноблокаторов, глюкокортикоидов и интенсивная симптоматическая терапия.

Гипотиреоз: анестезиологические особенности

Гипотиреоз — это состояние дефицита тиреоидных гормонов, что приводит к замедлению всех метаболических процессов. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риски гипотермии, брадикардии, гипотензии, а также пролонгированного действия анестетиков и развития микседематозной комы.

Влияние гипотиреоза на системы организма

Дефицит тиреоидных гормонов оказывает следующие эффекты:

• Сердечно-сосудистая система: Характерны брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия, перикардиальный выпот. Повышен риск атеросклероза и ишемической болезни сердца.
• Обмен веществ: Замедление основного обмена, гипотермия, снижение потребления кислорода, склонность к гипогликемии, нарушение метаболизма лекарственных средств.
• Дыхательная система: Гиповентиляция (снижение эффективности дыхания), снижение чувствительности к гипоксии и гиперкапнии, возможное апноэ во сне. Увеличение размеров языка (макроглоссия) и отечность мягких тканей глотки могут затруднять интубацию трахеи.
• Нервная система: Угнетение центральной нервной системы, сонливость, замедление психомоторных реакций, в тяжелых случаях — микседематозная кома.
• Водно-электролитный баланс: Склонность к гипонатриемии (снижению уровня натрия) из-за нарушения выведения воды.

Предоперационная подготовка при гипотиреозе

Как и при гипертиреозе, для плановых операций требуется достижение эутиреоидного состояния путем заместительной гормональной терапии. Основные шаги предоперационной подготовки:

• Заместительная терапия: Пациенты должны получать адекватную дозу левотироксина (синтетического тироксина) в течение нескольких недель или месяцев до операции. Цель — нормализация уровня ТТГ и свободных Т4/Т3.
• Тяжелый гипотиреоз и микседематозная кома: Плановые операции при тяжелом гипотиреозе или микседематозной коме абсолютно противопоказаны. Эти состояния требуют интенсивной терапии, включающей внутривенное введение тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, согревание, коррекцию гипогликемии, гипонатриемии, дыхательную поддержку.
• Оценка дыхательных путей: Важна тщательная оценка дыхательных путей из-за возможной макроглоссии и отечности, которые могут предвещать трудную интубацию.
• Коррекция сопутствующих нарушений: Стабилизация артериального давления, коррекция анемии, водно-электролитных нарушений.

Интраоперационное ведение при гипотиреозе

Анестезиолог должен учитывать замедленный метаболизм лекарственных средств и повышенный риск гипотермии у пациентов с гипотиреозом. Рекомендации по интраоперационному ведению:

• Мониторинг: Стандартный мониторинг, обязательно с контролем температуры тела.
• Поддержание нормотермии: Активное согревание пациента (одеяла с подогревом, согретые растворы для инфузии) для предотвращения гипотермии.
• Анестезиологические препараты: Дозировки большинства анестетиков (особенно внутривенных, таких как пропофол, опиоиды) должны быть снижены и титроваться медленно из-за замедленного метаболизма и выведения препаратов. Это предотвращает пролонгированное действие и замедленное пробуждение. Предпочтительны препараты с минимальным сердечно-сосудистым угнетением.
• Вентиляция: Тщательный контроль вентиляции из-за сниженной чувствительности к гиперкапнии и гипоксии.
• Коррекция гипотензии: При развитии гипотензии требуется осторожное введение вазопрессоров и инфузионная терапия, поскольку пациенты с гипотиреозом могут быть чувствительны к чрезмерной стимуляции.

Сравнительный анализ и ключевые рекомендации

Для облегчения понимания ключевых различий в ведении пациентов с дисфункцией щитовидной железы, представлена следующая таблица, обобщающая основные подходы. Комплексный подход, включающий своевременную диагностику, тщательную предоперационную подготовку с достижением эутиреоза и индивидуализированный выбор анестезиологического пособия, является залогом успешного и безопасного хирургического вмешательства у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Патологии надпочечников и анестезия: феохромоцитома, синдром Кушинга, болезнь Аддисона

Надпочечники — это парные железы внутренней секреции, расположенные над почками, которые вырабатывают гормоны, жизненно важные для регуляции обмена веществ, артериального давления, водно-электролитного баланса и реакции организма на стресс. Дисфункция этих желез, проявляющаяся как избыточной, так и недостаточной продукцией гормонов, создает серьезные анестезиологические риски. Анестезиологическое обеспечение пациентов с патологиями надпочечников требует глубокого понимания гормональных нарушений и их системного влияния для предотвращения жизнеугрожающих кризов.

Феохромоцитома: высокий риск катехоламинового криза

Феохромоцитома — это опухоль, чаще всего расположенная в мозговом слое надпочечников, которая производит избыточное количество катехоламинов (адреналина и норадреналина). Эти гормоны вызывают резкие колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, что делает анестезию и хирургическое удаление такой опухоли крайне рискованным без адекватной предоперационной подготовки.

Влияние феохромоцитомы на системы организма

Избыток катехоламинов оказывает выраженное системное воздействие:

• Сердечно-сосудистая система (ССС): Характерны пароксизмальная или персистирующая артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, спазм коронарных артерий с развитием ишемии миокарда и кардиомиопатии. Могут наблюдаться эпизоды ортостатической гипотензии.
• Обмен веществ: Усиливается гликогенолиз и снижается высвобождение инсулина, что приводит к гипергликемии (повышению уровня глюкозы в крови) и нарушению толерантности к глюкозе. Увеличивается основной обмен.
• Водно-электролитный баланс: Хроническая вазоконстрикция (сужение сосудов) и избыточное выделение натрия почками могут приводить к уменьшению объема циркулирующей крови (гиповолемии), что маскируется высоким артериальным давлением.
• Нервная система: Головные боли, потливость, тремор, чувство тревоги, панические атаки.

Предоперационная оптимизация состояния пациента с феохромоцитомой

Основной целью предоперационной подготовки является полная альфа-адренергическая блокада и восполнение объема циркулирующей крови для предотвращения гипертонического криза и тяжелой гипотензии после удаления опухоли. Плановые операции без такой подготовки строго противопоказаны. Ключевые аспекты предоперационной оптимизации включают:

• Альфа-адреноблокаторы: Назначаются за 10–14 дней до операции. Предпочтение отдается феноксибензамину (неселективный, длительного действия) или доксазозину (селективный, короткого действия). Лечение начинается с минимальных доз и постепенно титруется до достижения целевых показателей артериального давления (<130/80 мм рт.ст. в положении сидя, систолическое АД >90 мм рт.ст. в положении стоя) без ортостатической гипотензии. Это позволяет расслабить сосуды и восстановить нормальный объем крови.
• Бета-адреноблокаторы: Могут быть добавлены только после достижения адекватной альфа-блокады, если сохраняется выраженная тахикардия (ЧСС >100 ударов в минуту) или аритмии. Их использование без предварительной альфа-блокады опасно, так как может привести к неконтролируемому повышению артериального давления из-за подавления вазодилатирующего эффекта бета-рецепторов.
• Волемическая подготовка: Проводится коррекция гиповолемии, которая часто встречается у пациентов с феохромоцитомой из-за хронической вазоконстрикции. Рекомендуется повышенное потребление жидкости и соли, а за 24–48 часов до операции может быть назначена внутривенная инфузия изотонических растворов (например, физиологического раствора натрия хлорида) для дополнительной гидратации.
• Оценка сердечной функции: Эхокардиография для исключения катехоламиновой кардиомиопатии и оценки сократительной способности миокарда.

Интраоперационное ведение и купирование криза при феохромоцитоме

Во время операции по удалению феохромоцитомы анестезиолог должен быть готов к резким колебаниям артериального давления и развитию катехоламинового криза. Рекомендации по интраоперационному ведению:

• Мониторинг: Обязателен инвазивный мониторинг артериального давления (установка внутриартериального катетера) для постоянного контроля, центрального венозного давления (ЦВД) для оценки волемического статуса, непрерывная ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография и мониторинг температуры тела.
• Анестезиологические препараты: Избегайте препаратов, которые могут стимулировать выброс катехоламинов (например, кетамин, панкуроний) или вызывать высвобождение гистамина (например, морфин, атракурий). Предпочтение отдается пропофолу, этомидату, фентанилу, ремифентанилу, севофлурану, десфлурану.
• Контроль артериального давления: Во время манипуляций с опухолью ожидается массивный выброс катехоламинов. Для купирования гипертензии используют мощные вазодилататоры короткого действия, такие как нитропруссид натрия, фентоламин (альфа-блокатор быстрого действия) или никардипин. Для контроля тахикардии применяют эсмолол или лабеталол.
• Восполнение объема жидкости: Необходимо иметь доступ к большим объемам инфузионных растворов, поскольку после удаления опухоли происходит внезапная вазодилатация и значительное снижение артериального давления, требующее быстрого восполнения объема циркулирующей крови.

Послеоперационное ведение

После удаления феохромоцитомы пациенты нуждаются в тщательном мониторинге в отделении интенсивной терапии.

• Гипотензия: Внезапное прекращение действия катехоламинов после удаления опухоли и сохранение эффекта альфа-блокаторов часто приводят к выраженной артериальной гипотензии. Это требует продолжения агрессивной инфузионной терапии и, при необходимости, применения прямых вазопрессоров (например, норадреналина) до стабилизации состояния.
• Гипогликемия: Может развиться в первые часы после операции из-за внезапного прекращения катехоламиновой стимуляции и высвобождения инсулина. Требуется частый контроль уровня глюкозы и, при необходимости, инфузия растворов глюкозы.
• Контроль артериального давления: Несмотря на удаление опухоли, у некоторых пациентов может сохраняться гипертензия из-за длительных сосудистых изменений или наличия метастазов.

Синдром Кушинга: системные риски гиперкортицизма

Синдром Кушинга характеризуется избытком кортизола в организме, который может быть вызван опухолью надпочечников, гипофиза или эктопической продукцией АКТГ. Хронический гиперкортицизм приводит к мультисистемным нарушениям, значительно увеличивая анестезиологические риски.

Влияние синдрома Кушинга на системы организма

Избыток кортизола оказывает системное негативное воздействие:

• Сердечно-сосудистая система: Артериальная гипертензия (часто тяжелая и трудно поддающаяся коррекции), склонность к отекам, повышенный риск тромбоэмболических осложнений, атеросклероз.
• Обмен веществ: Сахарный диабет (инсулинорезистентность), дислипидемия, гипокалиемия (снижение уровня калия в крови из-за минералокортикоидной активности кортизола), центральное ожирение.
• Костно-мышечная система: Мышечная слабость (проксимальных отделов конечностей), остеопороз с риском патологических переломов.
• Кожные покровы: Истощение кожи, легкая травматизация, стрии (багровые растяжки), замедленное заживление ран, повышенная склонность к инфекциям.
• Дыхательные пути: Ожирение, лунообразное лицо, короткая шея могут предрасполагать к синдрому обструктивного апноэ сна и затруднять интубацию трахеи.
• Иммунная система: Иммуносупрессия, повышенный риск инфекционных осложнений.

Предоперационная подготовка при синдроме Кушинга

Цель предоперационной подготовки — максимально стабилизировать все сопутствующие нарушения до хирургического вмешательства. Ключевые меры предоперационной подготовки включают:

• Контроль артериальной гипертензии: Достижение целевых значений артериального давления с помощью антигипертензивных препаратов.
• Коррекция гипокалиемии: Назначение препаратов калия и/или калийсберегающих диуретиков.
• Контроль гипергликемии: Оптимизация уровня глюкозы в крови, при необходимости — перевод на инсулинотерапию.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Назначение низкомолекулярных гепаринов.
• Оценка дыхательных путей: Тщательный осмотр и, при необходимости, инструментальные исследования для выявления факторов, предрасполагающих к трудной интубации.
• "Стрессовые" дозы глюкокортикоидов: После удаления опухоли, вызывающей синдром Кушинга, у пациента развивается относительная или абсолютная надпочечниковая недостаточность из-за подавления противоположного надпочечника или оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Поэтому необходима заместительная терапия гидрокортизоном.

Интраоперационное ведение

Во время операции анестезиолог должен учитывать все системные изменения, характерные для гиперкортицизма.

• Мониторинг: Стандартный мониторинг, инвазивный мониторинг артериального давления при выраженной гипертензии, контроль уровня глюкозы и электролитов.
• Управление дыхательными путями: Готовность к трудной интубации (наличие волоконно-оптического бронхоскопа, альтернативных ларингоскопов).
• Введение глюкокортикоидов: Назначение "стрессовых" доз гидрокортизона внутривенно до индукции анестезии и затем интраоперационно, особенно при выполнении адреналэктомии. Начальная доза может составлять 100 мг гидрокортизона, затем по 50-100 мг каждые 6-8 часов.
• Контроль артериального давления: Тщательный контроль, использование вазодилататоров при гипертензии.
• Контроль гликемии: Постоянный мониторинг и, при необходимости, внутривенная инфузия инсулина.
• Профилактика инфекций: Строгое соблюдение асептики и антисептики, адекватная антибиотикопрофилактика.

Послеоперационное ведение

Послеоперационный период требует продолжения заместительной гормональной терапии и контроля осложнений.

• Заместительная терапия: Продолжается введение глюкокортикоидов (гидрокортизона), дозировка постепенно снижается под контролем эндокринолога. Это предотвращает развитие острой надпочечниковой недостаточности.
• Мониторинг: Контроль артериального давления, электролитов (особенно калия), уровня глюкозы в крови.
• Заживление ран: Пациенты с синдромом Кушинга имеют замедленное заживление ран, что требует особого внимания к уходу за операционной раной.
• Психический статус: Возможно развитие депрессии, тревожности в послеоперационном периоде, что требует психологической поддержки и, при необходимости, медикаментозной коррекции.

Болезнь Аддисона и острая надпочечниковая недостаточность: необходимость гормональной поддержки

Болезнь Аддисона — это первичное хроническое заболевание надпочечников, характеризующееся недостаточной продукцией как глюкокортикоидов (кортизола), так и минералокортикоидов (альдостерона). Вторичная надпочечниковая недостаточность возникает при дефиците АКТГ (например, при патологии гипофиза или длительной терапии глюкокортикоидами с последующей отменой). Без адекватной гормональной поддержки любой стресс, включая хирургическое вмешательство, может спровоцировать жизнеугрожающий адреналовый криз.

Влияние надпочечниковой недостаточности на системы организма

Дефицит кортизола и альдостерона приводит к следующим нарушениям:

• Сердечно-сосудистая система: Артериальная гипотензия, гиповолемия, снижение сократимости миокарда, нарушение сердечного ритма. В условиях стресса может развиться сосудистый коллапс и шок (адреналовый криз).
• Водно-электролитный баланс: Гипонатриемия (снижение уровня натрия), гиперкалиемия (повышение уровня калия) из-за дефицита альдостерона, а также дегидратация.
• Обмен веществ: Гипогликемия, анорексия, снижение массы тела.
• Нервная система: Летаргия, слабость, спутанность сознания, в тяжелых случаях — кома.
• Пищеварительная система: Тошнота, рвота, боли в животе.

Предоперационная подготовка при надпочечниковой недостаточности

Самой важной задачей является профилактика адреналового криза путем адекватного назначения "стрессовых" доз глюкокортикоидов. Основные меры предоперационной подготовки:

• "Стрессовые" дозы глюкокортикоидов: Всем пациентам с установленной надпочечниковой недостаточностью или тем, кто получал длительную терапию глюкокортикоидами, необходимо ввести гидрокортизон внутривенно до индукции анестезии. Дозировка зависит от тяжести и длительности операции:
  • Для малых вмешательств: 25 мг гидрокортизона внутривенно до операции, затем возобновление обычной пероральной дозы.
  • Для операций средней тяжести: 50-100 мг гидрокортизона внутривенно до операции, затем 50 мг каждые 6-8 часов в течение 24-48 часов, с последующим постепенным снижением дозы.
  • Для крупных операций: 100 мг гидрокортизона внутривенно до операции, затем 100 мг каждые 8 часов в течение 24-48 часов, с последующим постепенным снижением дозы.
  Пациентам с первичной надпочечниковой недостаточностью (болезнь Аддисона) также может потребоваться продолжение приема флудрокортизона (минералокортикоида).
• Коррекция водно-электролитных нарушений: Инфузия изотонических растворов (0,9% раствор натрия хлорида) для восполнения дегидратации и коррекции гипонатриемии. Контроль и коррекция гиперкалиемии.
• Контроль гликемии: Мониторинг уровня глюкозы крови для предотвращения гипогликемии.

Интраоперационное ведение

Анестезиолог должен постоянно контролировать состояние пациента и быть готовым к развитию гипотензии и адреналового криза.

• Мониторинг: Стандартный мониторинг, при больших операциях — инвазивный мониторинг артериального давления и ЦВД.
• Продолжение гормональной поддержки: Обеспечение регулярного введения гидрокортизона согласно разработанному плану.
• Инфузионная терапия: Агрессивная инфузия изотонических растворов для поддержания адекватного объема циркулирующей крови и профилактики гипотензии.
• Лечение гипотензии: При развитии гипотензии сначала увеличивают скорость инфузии растворов. Если этого недостаточно, применяют прямые вазопрессоры (например, норадреналин), но с осторожностью, так как эффективность вазопрессоров может быть снижена при дефиците кортизола.
• Контроль гликемии: Регулярный контроль уровня глюкозы крови и, при необходимости, инфузия растворов глюкозы.

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде продолжение адекватной гормональной терапии и мониторинг жизненно важных функций остаются приоритетными.

• Продолжение заместительной терапии: Дозировки гидрокортизона постепенно снижают по мере восстановления пациента и уменьшения стресса. Важно не прекращать гормональную терапию резко.
• Мониторинг: Контроль артериального давления, пульса, диуреза, электролитов и глюкозы в крови.
• Симптомы криза: Внимательное наблюдение за появлением признаков адреналового криза (резкая слабость, тошнота, рвота, падение АД, гипогликемия), требующих немедленного увеличения дозы глюкокортикоидов и инфузионной терапии.

Сравнительная характеристика и анестезиологические рекомендации при патологиях надпочечников

Для систематизации информации и лучшего понимания различий в подходах к анестезии у пациентов с различными патологиями надпочечников, представлена следующая сравнительная таблица.

Анестезия при нарушениях функции гипофиза: акромегалия и несахарный диабет

Гипофиз, или нижний мозговой придаток, — это железа внутренней секреции, расположенная в основании головного мозга. Он играет ключевую роль в регуляции многих жизненно важных функций организма, вырабатывая или накапливая гормоны, которые контролируют работу других эндокринных желез. Нарушения функции гипофиза, такие как избыток гормона роста при акромегалии или дефицит антидиуретического гормона при несахарном диабете, создают особые анестезиологические вызовы. Эти состояния требуют тщательной предоперационной оценки и индивидуализированного подхода к ведению пациента для предотвращения серьезных осложнений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Акромегалия: анестезиологические аспекты увеличения тканей

Акромегалия — это редкое хроническое заболевание, вызванное избыточной продукцией гормона роста (ГР) гипофизом у взрослых после завершения роста скелета. Характеризуется патологическим увеличением костей и мягких тканей, что оказывает системное воздействие на организм и создает значительные трудности для анестезиолога, прежде всего, в отношении обеспечения проходимости дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы.

Влияние акромегалии на системы организма

Хронический избыток гормона роста приводит к специфическим изменениям, которые необходимо учитывать при анестезиологическом обеспечении:

• Дыхательные пути: Наиболее серьезная проблема. Отмечается увеличение языка (макроглоссия), гипертрофия мягких тканей глотки и гортани, утолщение голосовых связок, искривление надгортанника и сужение трахеи. Эти изменения значительно увеличивают риск трудной интубации трахеи и развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Подвижность шейного отдела позвоночника также может быть ограничена из-за артропатии и утолщения мягких тканей.
• Сердечно-сосудистая система: У большинства пациентов развивается акромегалическая кардиомиопатия, проявляющаяся гипертрофией левого желудочка, диастолической дисфункцией, аритмиями и артериальной гипертензией. С течением времени это может привести к сердечной недостаточности. Нарушения сердечного ритма могут быть как предсердными, так и желудочковыми.
• Обмен веществ: Часто наблюдается нарушение толерантности к глюкозе или полноценный сахарный диабет из-за инсулинорезистентности, вызванной избытком ГР. Это требует тщательного контроля уровня глюкозы в периоперационном периоде.
• Опорно-двигательный аппарат: Артропатии крупных суставов, в том числе височно-нижнечелюстного и шейного отдела позвоночника, ограничивают их подвижность, что дополнительно усложняет манипуляции с дыхательными путями.

Предоперационная оценка и подготовка пациента с акромегалией

Тщательная предоперационная оценка и стабилизация состояния пациента с акромегалией направлены на минимизацию рисков, связанных с трудностями обеспечения проходимости дыхательных путей и сердечно-сосудистыми нарушениями. Ключевые аспекты подготовки включают:

• Детальная оценка дыхательных путей: Обязателен тщательный осмотр ротоглотки (по шкале Mallampati), оценка подвижности шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава. Рекомендуется инструментальная оценка (например, фиброоптическая ларингоскопия) для выявления степени макроглоссии, утолщения надгортанника и сужения гортани/трахеи. Необходимо заранее подготовить оборудование для трудной интубации: видеоларингоскопы, фиброоптические бронхоскопы, наборы для коникотомии.
• Оптимизация сердечно-сосудистой системы: Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки наличия и степени кардиомиопатии, гипертензии и аритмий. При необходимости назначаются антигипертензивные препараты, антиаритмические средства, а также мочегонные для коррекции застойной сердечной недостаточности. Должна быть достигнута максимальная стабилизация сердечной функции.
• Контроль метаболических нарушений: Если у пациента есть сахарный диабет, необходимо достичь компенсации гликемии согласно общим рекомендациям для диабетических пациентов, описанным ранее.
• Фармакологическая подготовка: Пациенты могут получать аналоги соматостатина (например, октреотид, ланреотид) для снижения уровня ГР. Эти препараты обычно продолжают вводить до дня операции. Важно учитывать, что они могут влиять на размеры опухоли и характеристики тканей, что имеет значение, например, при транссфеноидальном доступе к гипофизу.

Интраоперационное ведение пациента с акромегалией

Основное внимание уделяется безопасному управлению дыхательными путями и поддержанию стабильной гемодинамики. Рекомендации по интраоперационному ведению:

• Управление дыхательными путями: Наиболее сложный этап. Рекомендуется использовать методы, обеспечивающие безопасную интубацию даже при сложных условиях: интубация трахеи в сознании с помощью фиброоптического бронхоскопа или использование видеоларингоскопии. При этом следует иметь наготове альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей. Размеры эндотрахеальных трубок могут быть меньше стандартных из-за сужения трахеи.
• Анестезиологические препараты: Выбор анестетиков в целом не имеет специфических ограничений, однако следует учитывать возможную чувствительность миокарда при кардиомиопатии. Препараты, угнетающие сердечную деятельность, должны использоваться с осторожностью. Миорелаксанты назначаются стандартно, но из-за возможной акромегалической миопатии может потребоваться коррекция дозы.
• Мониторинг: Помимо стандартного мониторинга (ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография), при обширных операциях или выраженной сердечно-сосудистой патологии рекомендуется инвазивный мониторинг артериального давления.
• Контроль гликемии: Непрерывный мониторинг уровня глюкозы крови и, при необходимости, инфузия инсулина для поддержания целевых значений.

Послеоперационное ведение при акромегалии

После операции особое внимание уделяется состоянию дыхательных путей и кардиальной функции.

• Дыхательные пути: Из-за отека мягких тканей после интубации и хирургического вмешательства, экстубация трахеи должна быть отсрочена до полного восстановления защитных рефлексов, при условии полного устранения отека. Рекомендуется проведение теста на утечку воздуха вокруг манжеты.
• Сердечно-сосудистая система: Продолжается мониторинг артериального давления и ритма сердца, так как риск аритмий и сердечной недостаточности сохраняется.
• Ранняя реабилитация: Поощрение ранней мобилизации и дыхательных упражнений для предотвращения легочных осложнений, учитывая часто сопутствующий СОАС.

Несахарный диабет: контроль водно-электролитного баланса

Несахарный диабет (НД) — это заболевание, характеризующееся нарушением реабсорбции воды в почках, что приводит к чрезмерному мочеотделению (полиурии), жажде (полидипсии) и дегидратации. Он может быть центральным (недостаток антидиуретического гормона – АДГ, или вазопрессина, вырабатываемого гипофизом) или нефрогенным (нечувствительность почек к АДГ). Анестезиологическое ведение таких пациентов требует крайне тщательного контроля водно-электролитного баланса и осмолярности плазмы.

Влияние несахарного диабета на системы организма

Нарушения водно-электролитного баланса при несахарном диабете имеют системные последствия:

• Водно-электролитный баланс: Основной риск – тяжелая дегидратация, гипернатриемия (высокий уровень натрия в крови) и гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови) из-за избыточной потери жидкости с мочой. Быстрые изменения уровня натрия могут привести к неврологическим нарушениям.
• Сердечно-сосудистая система: Гиповолемия может вызывать артериальную гипотензию и тахикардию.
• Нервная система: Выраженная гипернатриемия или ее быстрая коррекция могут привести к изменению сознания, судорогам, отеку мозга.

Предоперационная оценка и подготовка пациента с несахарным диабетом

Цель предоперационной подготовки — достижение нормонатриемии и поддержание эуволемии (нормального объема жидкости в организме). Основные аспекты подготовки включают:

• Диагностика и определение типа НД: Важно уточнить тип несахарного диабета (центральный или нефрогенный) и текущую заместительную терапию (чаще всего десмопрессином — синтетическим аналогом АДГ).
• Коррекция дегидратации и электролитов: Необходимо тщательно нормализовать водно-электролитный баланс. Достижение нормонатриемии (уровень натрия в пределах 135–145 ммоль/л) имеет первостепенное значение. При гипернатриемии коррекция проводится медленно с использованием гипотонических растворов (например, 0,45% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы). Быстрая коррекция опасна отеком мозга.
• Управление десмопрессином: Пациенты, получающие десмопрессин, обычно продолжают его прием в предоперационном периоде. В день операции доза может быть введена внутривенно или интраназально. Важно обеспечить контроль диуреза на уровне 20–100 мл/час.
• Оценка сопутствующей патологии: Необходимо оценить функцию почек и сердца, так как длительная дегидратация может оказать на них негативное влияние.

Интраоперационное ведение пациента с несахарным диабетом

Главная задача — постоянный мониторинг и коррекция водно-электролитного баланса, особенно уровня натрия и диуреза. Рекомендации по интраоперационному ведению:

• Мониторинг: Помимо стандартного мониторинга, обязателен инвазивный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД) для оценки волемического статуса, а также частый контроль диуреза (каждые 15–30 минут). Важно регулярно измерять уровень натрия в крови (каждый час или чаще при необходимости) и осмолярность плазмы.
• Управление жидкостью: Применяется стратегия точного замещения потерь жидкости. Количество потерянной мочи замещается гипотоническими растворами, чтобы избежать дальнейшего повышения уровня натрия. Часто используется 0,45% раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрозы. Количество натрия, вводимого внутривенно, должно быть строго дозировано.
• Введение десмопрессина: При развитии полиурии (диурез более 200–300 мл/час) вводится десмопрессин внутривенно в дозе 1–2 мкг. Дозировка титруется в зависимости от реакции диуреза. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не вызвать водную интоксикацию и гипонатриемию из-за избыточной дозы.
• Анестетики: Выбор анестезиологических препаратов не имеет специфических противопоказаний, однако следует учитывать, что общие анестетики могут влиять на почечный кровоток и диурез.

Послеоперационное ведение при несахарном диабете

Послеоперационный период требует продолжения тщательного мониторинга и коррекции.

• Мониторинг: Продолжается частый мониторинг диуреза, уровня натрия, других электролитов и осмолярности плазмы до полной стабилизации состояния пациента.
• Десмопрессин: Доза десмопрессина титруется для поддержания диуреза в пределах 100–200 мл/час и нормонатриемии. Переход на пероральный или интраназальный прием десмопрессина осуществляется после восстановления сознания и возможности адекватного приема жидкости.
• Коррекция осложнений: Раннее выявление и коррекция любых отклонений в водно-электролитном балансе (гипо- или гипернатриемия, дегидратация или гипергидратация) для предотвращения неврологических и других системных осложнений.

Сравнительная характеристика анестезиологического ведения при акромегалии и несахарном диабете

Для наглядности и лучшего понимания ключевых различий в подходах к анестезии у пациентов с акромегалией и несахарным диабетом представлена следующая сравнительная таблица.

Заболевания паращитовидных желез: анестезиологические аспекты метаболизма кальция

Паращитовидные железы (ПЩЖ) — это маленькие эндокринные железы, расположенные рядом со щитовидной железой, которые играют центральную роль в регуляции метаболизма кальция и фосфора в организме. Они вырабатывают паратиреоидный гормон (ПТГ), который контролирует уровень ионизированного кальция в крови. Нарушения функции паращитовидных желез, приводящие к гипокальциемии (снижению уровня кальция) или гиперкальциемии (повышению уровня кальция), создают существенные анестезиологические риски, затрагивающие сердечно-сосудистую, нервно-мышечную и дыхательную системы.

Гипопаратиреоз и гипокальциемия: риски для анестезии

Гипопаратиреоз — это состояние, характеризующееся недостаточной продукцией паратиреоидного гормона, что приводит к развитию гипокальциемии. Чаще всего он возникает после хирургического удаления или повреждения паращитовидных желез во время операций на щитовидной железе или при аутоиммунных заболеваниях. Гипокальциемия является основным клиническим проявлением гипопаратиреоза и представляет непосредственную угрозу в периоперационном периоде из-за ее влияния на нервно-мышечную передачу, функцию сердца и дыхания.

Влияние гипокальциемии на системы организма

Низкий уровень кальция в крови оказывает выраженное негативное воздействие на многие жизненно важные системы организма, что требует особого внимания при анестезиологическом обеспечении:

• Нервно-мышечная система: Гипокальциемия повышает нервно-мышечную возбудимость, что может проявляться парестезиями (онемение, покалывание), мышечными судорогами, спазмами (тетанией) и даже генерализованными судорожными припадками. Симптомы могут включать положительные тесты Хвостека (сокращение мышц лица при постукивании по лицевому нерву) и Труссо (спазм кисти при сдавлении плеча манжетой тонометра).
• Сердечно-сосудистая система: Удлинение интервала QT на электрокардиографии (ЭКГ) — характерный признак гипокальциемии, который может привести к жизнеугрожающим желудочковым аритмиям, таким как пируэтная тахикардия. Также наблюдаются снижение сократительной способности миокарда и артериальная гипотензия.
• Дыхательная система: Тяжелая гипокальциемия может вызвать ларингоспазм (спазм гортани) и бронхоспазм, что приводит к острой дыхательной недостаточности и затрудняет интубацию трахеи или поддержание адекватной вентиляции.
• Центральная нервная система: Могут наблюдаться изменения психического состояния, спутанность сознания, дезориентация, депрессия.

Предоперационная подготовка при гипокальциемии

Основной целью предоперационной подготовки является нормализация уровня кальция в сыворотке крови. Плановые операции у пациентов с выраженной гипокальциемией должны быть отложены до ее коррекции. Целевой уровень ионизированного кальция составляет 1,12–1,32 ммоль/л (4,5–5,3 мг/дл).

Ключевые меры предоперационной подготовки включают:

• Пероральные препараты кальция и витамина D: Пациенты с хроническим гипопаратиреозом обычно принимают препараты кальция и активные метаболиты витамина D (например, кальцитриол, альфакальцидол). Их прием следует продолжать до операции. Дозировки могут быть скорректированы эндокринологом для достижения целевых значений.
• Внутривенное введение кальция: При выраженной или симптомной гипокальциемии назначают внутривенное введение глюконата кальция (10% раствор, 10–20 мл за 10–20 минут) или хлорида кальция (10% раствор, 5–10 мл за 5–10 минут). Хлорид кальция содержит больше элементарного кальция и действует быстрее, но более раздражает вены. После купирования острых симптомов может быть назначена поддерживающая инфузия.
• Коррекция гипомагниемии: Магний играет важную роль в метаболизме кальция и ПТГ. При наличии гипомагниемии (снижения уровня магния) ее необходимо скорректировать до операции, так как она может усугублять гипокальциемию.
• Мониторинг: Ежедневный контроль уровня общего и ионизированного кальция, магния, фосфора, альбумина и ЭКГ.

Интраоперационное ведение пациентов с гипопаратиреозом

Во время анестезии необходимо продолжать тщательный мониторинг уровня кальция и быть готовым к немедленной коррекции гипокальциемии.

Рекомендации по интраоперационному ведению:

• Мониторинг: Помимо стандартного мониторинга (ЭКГ, артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография), рекомендуется инвазивный мониторинг артериального давления при длительных операциях. Обязателен частый контроль уровня ионизированного кальция в крови (каждые 30–60 минут) и непрерывный мониторинг ЭКГ для выявления удлинения интервала QT.
• Поддержание нормокальциемии: При снижении уровня ионизированного кальция немедленно начинают внутривенное введение глюконата кальция или хлорида кальция. Доза титруется в зависимости от лабораторных показателей и клинической картины.
• Управление дыханием: Избегать гипервентиляции, так как она вызывает респираторный алкалоз, который снижает количество ионизированного кальция и может спровоцировать тетанию или ларингоспазм. Поддерживать нормокапнию.
• Выбор анестетиков: Анестетики, угнетающие сердечную деятельность, следует использовать с осторожностью. Миорелаксанты могут быть использованы, но их действие у пациентов с гипокальциемией может быть менее предсказуемым; рекомендуется нейромышечный мониторинг.
• Осторожность с цитратсодержащими растворами: Следует избегать массивных трансфузий цитратсодержащей крови или плазмы, так как цитрат связывает кальций и может усугубить гипокальциемию.

Гиперпаратиреоз и гиперкальциемия: анестезиологические вызовы

Гиперпаратиреоз характеризуется избыточной продукцией паратиреоидного гормона, чаще всего вызванной аденомой (доброкачественной опухолью) одной из паращитовидных желез. Это приводит к хронической гиперкальциемии, то есть повышенному уровню кальция в крови. Длительная гиперкальциемия оказывает системное воздействие на организм, затрагивая почки, сердечно-сосудистую и нервную системы, что значительно усложняет анестезиологическое обеспечение.

Влияние гиперкальциемии на системы организма

Повышенный уровень кальция в крови может вызывать следующие нарушения:

• Почки: Полиурия (увеличенное мочеотделение) из-за нарушения концентрационной функции почек, что приводит к дегидратации и гиповолемии. Возможно образование кальциевых камней (нефролитиаз) и развитие хронической почечной недостаточности.
• Сердечно-сосудистая система: Укорочение интервала QT на ЭКГ, аритмии (брадикардия, желудочковые аритмии), повышение артериального давления, повышенная чувствительность миокарда к дигиталису (сердечным гликозидам).
• Нервно-мышечная система: Мышечная слабость, адинамия, угнетение центральной нервной системы, сонливость, летаргия, вплоть до комы при тяжелой гиперкальциемии. Понижается чувствительность к миорелаксантам.
• Пищеварительная система: Тошнота, рвота, запоры, боли в животе, панкреатит, язвенная болезнь.

Предоперационная подготовка при гиперкальциемии

Цель предоперационной подготовки — достижение нормокальциемии и устранение дегидратации. Плановые операции при выраженной гиперкальциемии (уровень кальция >3,5 ммоль/л или 14 мг/дл) или при наличии тяжелых симптомов должны быть отложены до стабилизации состояния.

Ключевые меры предоперационной подготовки включают:

• Массивная гидратация: Основной метод снижения кальция. Внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида (0,9% NaCl) со скоростью 200–500 мл/час для восполнения объема циркулирующей крови и увеличения выведения кальция почками.
• Форсированный диурез: После адекватной гидратации может быть назначен петлевой диуретик (например, фуросемид), чтобы увеличить экскрецию кальция с мочой. Важно помнить, что диуретики нельзя применять до восполнения объема, так как это может усугубить дегидратацию и привести к еще большему повышению уровня кальция.
• Бисфосфонаты: Применяются для снижения уровня кальция путем ингибирования резорбции костной ткани. Эффект развивается в течение 2–4 дней. Используются памидронат или золедроновая кислота.
• Кальцитонин: Может быть использован для быстрого, но кратковременного снижения уровня кальция (эффект развивается в течение нескольких часов).
• Мониторинг: Ежедневный контроль уровня кальция (общего и ионизированного), фосфора, креатинина, мочевины, электролитов и ЭКГ.

Интраоперационное ведение пациентов с гиперпаратиреозом

Во время операции необходимо поддерживать нормокальциемию, адекватную гидратацию и контролировать сердечную функцию.

Рекомендации по интраоперационному ведению:

• Мониторинг: Помимо стандартного мониторинга, рекомендуется инвазивный мониторинг артериального давления и центрального венозного давления (ЦВД) для оценки волемического статуса. Частый контроль ионизированного кальция, а также уровня калия и натрия.
• Управление жидкостью: Продолжение адекватной инфузионной терапии изотоническими растворами для поддержания эуволемии и предотвращения дегидратации.
• Управление дыханием: Избегать гипервентиляции, поскольку она может усугубить гиперкальциемию, вызывая алкалоз и влияя на связывание кальция с белками.
• Выбор анестетиков: Анестетики и другие препараты, угнетающие миокард, следует использовать с осторожностью. Нейромышечные блокаторы могут быть менее эффективными из-за гиперкальциемии, поэтому необходим нейромышечный мониторинг.
• Осторожность с дигиталисом: Если пациент принимает сердечные гликозиды, следует помнить о повышенной чувствительности к ним при гиперкальциемии и усиленном риске аритмий.

Послеоперационное ведение и потенциальные осложнения

После удаления аденомы паращитовидной железы или нескольких желез, у пациентов с длительным гиперпаратиреозом может развиться так называемый "синдром голодных костей". Это состояние характеризуется быстрым падением уровня кальция в крови из-за активного его поглощения костной тканью, которая долгое время находилась в состоянии деминерализации. Это требует немедленного и интенсивного восполнения кальция.

• Мониторинг кальция: В первые 24–72 часа после паратиреоидэктомии уровень кальция и фосфора в крови контролируется каждые 6 часов (или чаще при необходимости).
• Коррекция гипокальциемии: При развитии "синдрома голодных костей" требуется активное внутривенное введение глюконата или хлорида кальция, а также назначение препаратов витамина D (например, кальцитриола). Дозы титруются в зависимости от уровня кальция и клинических проявлений.
• Контроль фосфора и магния: В послеоперационном периоде также возможны гипофосфатемия и гипомагниемия, требующие соответствующей коррекции.
• Симптоматическое лечение: Мониторинг ЭКГ для выявления аритмий, связанных с нарушением электролитного баланса.

Сравнительная характеристика и ключевые анестезиологические рекомендации при заболеваниях паращитовидных желез

Для систематизации подходов к анестезиологическому ведению пациентов с дисфункцией паращитовидных желез, представлена следующая сравнительная таблица.

Комплексный и персонализированный подход к пациентам с патологиями паращитовидных желез, включающий тщательную предоперационную коррекцию водно-электролитного баланса, непрерывный мониторинг и готовность к оперативному лечению возможных осложнений, является залогом безопасного анестезиологического пособия.

Выбор и проведение анестезиологического пособия для эндокринных пациентов

Выбор и проведение анестезиологического пособия у пациентов с эндокринными заболеваниями являются кульминацией тщательной предоперационной оценки и стабилизации гормонального статуса. Этот этап требует от анестезиолога глубоких знаний физиологии, фармакологии и умения адаптировать стандартные протоколы к уникальным потребностям каждого пациента. Цель — обеспечить максимально безопасную анестезию, минимизировать периоперационный стресс и предотвратить развитие острых эндокринных кризов.

Общие принципы выбора анестезии

Выбор анестезиологического пособия для пациента с эндокринной патологией всегда индивидуален и основан на комплексном анализе множества факторов. Принятие решения о конкретном методе анестезии — общей или регионарной — зависит от характера основного эндокринного заболевания, его компенсации, наличия сопутствующих осложнений, типа предстоящего хирургического вмешательства, а также от общего состояния пациента и его предпочтений. Ключевые принципы, которыми руководствуется анестезиолог, включают:

• Индивидуализация подхода: Нет универсального протокола. Каждый план анестезии должен быть разработан с учетом специфики эндокринного нарушения и его влияния на организм.
• Минимизация стрессовой реакции: Анестезия должна максимально подавлять физиологический ответ на хирургический стресс, чтобы избежать декомпенсации эндокринного статуса.
• Поддержание гомеостаза: Важнейшая задача — сохранение стабильного водно-электролитного баланса, нормогликемии и нормальной температуры тела на протяжении всего периоперационного периода.
• Безопасность дыхательных путей: При наличии факторов, предрасполагающих к трудной интубации (например, акромегалия, ожирение, гипотиреоз), необходимо заранее спланировать стратегию управления дыхательными путями.
• Профилактика осложнений: Выбор препаратов и методов, которые минимизируют риск развития специфических эндокринных кризов (тиреотоксического, адреналового, диабетического) или усугубления существующих сопутствующих патологий.

Регионарная анестезия: преимущества и ограничения

Регионарная анестезия (РА) — это метод обезболивания, при котором блокируются нервные импульсы в определенной области тела, оставляя пациента в сознании или с минимальной седацией. При определенных эндокринных заболеваниях регионарная анестезия может быть предпочтительнее общей анестезии из-за ее способности снижать системный стрессовый ответ организма и минимизировать метаболические изменения.

Преимущества регионарной анестезии

Использование регионарной анестезии обеспечивает ряд потенциальных выгод для эндокринных пациентов:

• Снижение системного стресса: Регионарная блокада уменьшает выброс катехоламинов и других стрессовых гормонов, что особенно важно для пациентов с феохромоцитомой (после адекватной предоперационной блокады) или гипертиреозом.
• Меньшее влияние на гемодинамику: При правильном выполнении, РА обеспечивает более стабильные показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений по сравнению с общей анестезией, что выгодно для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто сопутствующими эндокринным патологиям.
• Сохранение сознания: Пациент остается в сознании, что позволяет быстро выявлять неврологические изменения, такие как гипогликемия, но при этом может требовать дополнительной седации.
• Меньше послеоперационной тошноты и рвоты: Эти осложнения менее выражены при РА, что улучшает комфорт пациента и способствует более быстрому возобновлению перорального питания.
• Ранняя мобилизация и реабилитация: Пациенты могут быстрее восстанавливаться, что особенно важно для снижения рисков тромбоэмболических осложнений.

Ограничения и риски регионарной анестезии

Несмотря на преимущества, регионарная анестезия имеет свои противопоказания и риски, которые могут быть особенно актуальны для эндокринных пациентов:

• Коагулопатии: Нарушения свертываемости крови (например, при некоторых заболеваниях печени, часто сопутствующих диабету) являются абсолютным противопоказанием к нейроаксиальным блокадам (спинальная, эпидуральная анестезия) из-за риска гематомы.
• Нейропатии: У пациентов с сахарным диабетом может быть выраженная диабетическая нейропатия, что увеличивает риск повреждения нервов при пункции и затрудняет диагностику послеоперационных неврологических осложнений.
• Сепсис/инфекции в месте пункции: Повышенная склонность к инфекциям у пациентов с диабетом или синдромом Кушинга является относительным противопоказанием.
• Деформация позвоночника: Акромегалия или остеопороз (при синдроме Кушинга) могут анатомически затруднять выполнение нейроаксиальных блокад.
• Нестабильность гемодинамики: При выраженной гиповолемии (несахарный диабет) или неконтролируемой гипертензии (феохромоцитома без адекватной подготовки) регионарные методы могут быть опасны.

Анестезиолог тщательно взвешивает все "за" и "против", принимая решение о применении регионарной анестезии, и всегда должен иметь готовность к переходу на общую анестезию в случае необходимости.

Общая анестезия: особенности индукции и поддержания

Общая анестезия (ОА) предполагает полную потерю сознания, мышечную релаксацию и подавление рефлексов, обеспечивая полное обезболивание. Она является основным методом при многих хирургических вмешательствах и требует особого внимания у пациентов с эндокринными нарушениями.

Индукция общей анестезии

Начальный этап общей анестезии — индукция — сопряжен с наибольшими рисками, особенно у эндокринных пациентов:

• Трудные дыхательные пути: При акромегалии (макроглоссия, гипертрофия мягких тканей), тяжелом ожирении (сопутствующем гипотиреозу или синдрому Кушинга) или гипотиреозе (отек гортани, макроглоссия) может быть затруднена прямая ларингоскопия и интубация трахеи. Необходимо заранее подготовить оборудование для трудной интубации (видеоларингоскоп, фиброоптический бронхоскоп) и, возможно, рассмотреть интубацию в сознании.
• Риск аспирации: Диабетическая гастропатия, сопровождающаяся замедленным опорожнением желудка, увеличивает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого. В таких случаях часто используется модифицированная быстрая последовательная индукция, направленная на минимизацию времени между введением препаратов и интубацией.
• Гемодинамическая нестабильность:
  • При феохромоцитоме индукция может вызвать массивный выброс катехоламинов, приводящий к гипертоническому кризу.
  • При надпочечниковой недостаточности или гипотиреозе существует высокий риск выраженной гипотензии.
  • Пациенты с гипертиреозом могут быть подвержены тахиаритмиям.
  Выбор индукционных препаратов должен учитывать эти риски: например, пропофол или этомидат, которые обеспечивают более стабильную гемодинамику.

Поддержание общей анестезии

Фаза поддержания общей анестезии требует постоянного контроля и адаптации к изменяющимся физиологическим параметрам эндокринного пациента:

• Выбор ингаляционных или внутривенных анестетиков:
  • Ингаляционные анестетики (севофлуран, десфлуран) позволяют быстро регулировать глубину анестезии, что удобно при лабильной гемодинамике, но могут сильнее влиять на сердечно-сосудистую систему.
  • Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) на основе пропофола и опиоидов (например, ремифентанила) обеспечивает стабильную гемодинамику и минимально влияет на метаболизм. При гипотиреозе дозировки большинства внутривенных препаратов следует снижать из-за замедленного метаболизма и пролонгированного действия.
• Миорелаксанты: Действие миорелаксантов может быть изменено. При гипотиреозе возможно замедление выведения миорелаксантов, а при гиперкальциемии (гиперпаратиреоз) — развитие резистентности к недеполяризующим миорелаксантам. Обязателен нейромышечный мониторинг для точного дозирования и оценки восстановления нейромышечной проводимости.
• Контроль боли: Адекватное обезболивание с использованием опиоидов или регионарных методов позволяет уменьшить стрессовую реакцию. Дозы опиоидов следует титровать с осторожностью, особенно у пациентов с угнетением ЦНС.

Выход из общей анестезии

Этап пробуждения также несет риски:

• Замедленное пробуждение: При гипотиреозе, тяжелой гипогликемии, электролитных нарушениях или чрезмерной дозировке анестетиков пробуждение может быть пролонгированным.
• Дыхательные осложнения: После экстубации возможно развитие ларингоспазма (особенно при гипокальциемии), отека гортани (акромегалия) или гиповентиляции (гипотиреоз, тяжелое ожирение, СОАС). Экстубация должна проводиться только при полном восстановлении защитных рефлексов и адекватном дыхании.
• Гемодинамическая нестабильность: Может вновь возникнуть гипертензия, тахикардия или гипотензия, требующие медикаментозной коррекции.

Выбор анестетиков и адъювантных препаратов

Рациональный выбор анестетиков и вспомогательных препаратов является ключевым для безопасного проведения анестезии у эндокринных пациентов. Анестезиолог учитывает не только тип и объем операции, но и индивидуальный гормональный статус пациента, его сопутствующие заболевания и принимаемые препараты.

Ингаляционные анестетики

Большинство современных ингаляционных анестетиков (севофлуран, десфлуран, изофлуран) хорошо подходят для эндокринных пациентов. Они обеспечивают стабильную глубину анестезии и быстрое восстановление.

• Севофлуран: Часто является препаратом выбора благодаря своему минимальному влиянию на сердечно-сосудистую систему и быстрым фармакокинетическим свойствам, что позволяет оперативно изменять глубину анестезии.
• Десфлуран: Также обеспечивает быстрое пробуждение, но может вызывать более выраженную симпатическую активацию, что требует осторожности при гипертиреозе или феохромоцитоме.
• Изофлуран: Менее быстрый, но обеспечивает стабильную гемодинамику.

Внутривенные анестетики

Внутривенные анестетики используются для индукции и поддержания анестезии, особенно при ТВВА.

• Пропофол: Широко используется для индукции и поддержания анестезии. Обеспечивает плавную индукцию, быстрое пробуждение и минимальное влияние на эндокринную систему. Однако может вызывать гипотензию.
• Этомидат: Рекомендуется для пациентов с нестабильной гемодинамикой или при снижении сердечной функции (например, при гипотиреозе, кардиомиопатии), так как он мало влияет на артериальное давление. Однако этомидат может подавлять выработку кортизола надпочечниками, поэтому его использование нежелательно при надпочечниковой недостаточности или при длительном введении.
• Кетамин: Обладает симпатомиметическим действием, повышая артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Его следует избегать при гипертиреозе и феохромоцитоме из-за риска усиления гипертензии и тахикардии.

Опиоиды

Опиоиды (фентанил, суфентанил, ремифентанил) используются для анальгезии. Их дозировка должна быть тщательно титрована, особенно при гипотиреозе, где замедление метаболизма может приводить к пролонгации действия и задержке пробуждения. Ремифентанил, обладающий ультракоротким действием и не зависящий от функции печени/почек, часто является предпочтительным выбором для эндокринных пациентов.

Миорелаксанты

Выбор миорелаксантов и их дозировка требуют особого внимания.

• Суксаметоний: Деполяризующий миорелаксант, обычно используемый для быстрой интубации. Может вызвать гиперкалиемию, что опасно при уже существующей гиперкалиемии (например, при надпочечниковой недостаточности). При атипичной холинэстеразе (редкое состояние, иногда связанное с некоторыми эндокринными нарушениями) может вызвать пролонгированную блокаду.
• Недеполяризующие миорелаксанты (рокуроний, цисатракурий): Требуют нейромышечного мониторинга. При гипотиреозе их метаболизм может быть замедлен, а при гиперкальциемии (гиперпаратиреоз) возможно развитие резистентности к ним. Цисатракурий имеет преимущество, так как его метаболизм не зависит от функции печени и почек.

Вазопрессоры и вазодилататоры

Должны быть всегда наготове для коррекции гемодинамических нарушений.

• Фенилэфрин, норадреналин: Используются при гипотензии, особенно при адреналовой недостаточности или постфеохромоцитомной гипотензии.
• Нитропруссид натрия, фентоламин: Необходимы для купирования гипертонических кризов, особенно при феохромоцитоме.

Глюкокортикоиды и инсулин

Эти препараты играют ключевую роль в поддержании эндокринного гомеостаза интраоперационно.

• Гидрокортизон: "Стрессовые" дозы назначаются пациентам с надпочечниковой недостаточностью или тем, кто получал длительную терапию глюкокортикоидами, для предотвращения адреналового криза.
• Инсулин: Используется для поддержания целевой гликемии у пациентов с сахарным диабетом, часто в виде постоянной внутривенной инфузии.

Инфузионная терапия и поддержание гомеостаза

Адекватная инфузионная терапия и поддержание внутреннего гомеостаза являются фундаментальными аспектами анестезиологического обеспечения, особенно у эндокринных пациентов, чья способность к саморегуляции часто нарушена.

Управление жидкостным балансом

Стратегия инфузионной терапии должна быть тщательно спланирована.

• Сбалансированные кристаллоидные растворы: Являются предпочтительными для поддержания объема циркулирующей крови у большинства пациентов. Растворы Рингера лактат или Плазмалит содержат электролиты, близкие к составу плазмы.
• Растворы, содержащие глюкозу: 5% раствор декстрозы используется для предотвращения голодного кетоза и поддержания гликемии, но всегда в сочетании с тщательным мониторингом уровня глюкозы и, при необходимости, с инсулином.
• Избегание лактата: У пациентов с повышенным риском лактатацидоза (например, при отмене метформина, выраженной почечной недостаточности) предпочтительнее использовать растворы без лактата.
• Гипотонические растворы: Применяются для коррекции гипернатриемии (например, при несахарном диабете), но вводятся медленно и под строгим контролем уровня натрия, чтобы избежать отека мозга.

Коррекция электролитных нарушений

Постоянный мониторинг и оперативная коррекция уровня электролитов являются критически важными.

• Калий: Гипокалиемия (синдром Кушинга, гиперальдостеронизм) и гиперкалиемия (надпочечниковая недостаточность) могут вызывать жизнеугрожающие аритмии. Требуется немедленная коррекция.
• Натрий: Гипонатриемия (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность) и гипернатриемия (несахарный диабет) влияют на функцию нервной системы. Коррекция должна быть постепенной.
• Кальций: Гипокальциемия (гипопаратиреоз) может вызвать тетанию, ларингоспазм, аритмии. Гиперкальциемия (гиперпаратиреоз) приводит к аритмиям, мышечной слабости. Оба состояния требуют немедленной коррекции внутривенным введением соответствующих препаратов.
• Магний и фосфор: Также могут быть нарушены при различных эндокринных патологиях и требуют коррекции по показаниям.

Поддержание нормотермии

Изменение температуры тела может усугубить состояние эндокринных пациентов.

• Гипотермия: Особенно опасна при гипотиреозе, так как замедляет метаболизм, пролонгирует действие анестетиков, нарушает свертываемость крови и функцию сердца. Требуется активное согревание (одеяла с подогревом, согретые растворы, теплый операционный стол).
• Гипертермия: При гипертиреозе или феохромоцитоме риск гипертермии повышен. Необходимо избегать перегрева, использовать прохладные инфузионные растворы.

Комплексный подход и междисциплинарное взаимодействие

Успех анестезиологического обеспечения у эндокринных пациентов невозможен без тесного сотрудничества между анестезиологом, хирургом, эндокринологом и другими специалистами. Междисциплинарное взаимодействие начинается на этапе предоперационной подготовки и продолжается на протяжении всей периоперационной фазы.

Роль междисциплинарной команды

• Эндокринолог: Осуществляет предоперационную стабилизацию гормонального статуса, дает рекомендации по заместительной терапии и контролю гликемии. Участвует в послеоперационном ведении.
• Анестезиолог: Отвечает за оценку анестезиологических рисков, выбор и проведение анестезии, интраоперационный мониторинг и коррекцию нарушений, а также участвует в послеоперационном периоде.
• Хирург: Предоставляет информацию о характере и продолжительности операции, что важно для планирования анестезии и ожидания возможных хирургических осложнений.
• Кардиолог, нефролог, невролог: Привлекаются для оценки и оптимизации функций органов-мишеней, пораженных эндокринным заболеванием.

Важность коммуникации и планирования

• Предварительное обсуждение: До операции проводится совместное обсуждение плана ведения пациента, включая стратегию анестезии, ожидаемые риски и план действий при развитии осложнений.
• Четкие протоколы: Разработка и следование четким протоколам по контролю гликемии, электролитов, артериального давления и заместительной гормональной терапии.
• Готовность к кризам: У всей команды должно быть понимание признаков и тактики лечения острых эндокринных кризов. Должны быть наготове необходимые медикаменты и оборудование.

Такой комплексный подход позволяет значительно повысить безопасность и улучшить исходы хирургического лечения у этой сложной категории пациентов.

Интраоперационный мониторинг: контроль состояния пациента во время анестезии

Интраоперационный мониторинг — это непрерывное наблюдение за жизненно важными функциями организма пациента в течение всего периода хирургического вмешательства под анестезией. Для пациентов с эндокринными заболеваниями этот этап имеет критическое значение, поскольку их физиологический гомеостаз (способность организма поддерживать стабильность внутренней среды) часто нарушен, и они более подвержены развитию острых осложнений или кризов. Цель мониторинга — раннее выявление любых отклонений от нормы, оценка глубины анестезии и оперативная коррекция нарушений для обеспечения безопасности и стабильности состояния пациента.

Основные параметры стандартного мониторинга

Каждый пациент, подвергающийся анестезии, независимо от наличия эндокринных заболеваний, подлежит стандартному интраоперационному мониторингу. Однако для эндокринных пациентов интерпретация этих данных и бдительность анестезиолога имеют повышенное значение.

• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывная регистрация электрической активности сердца позволяет выявлять аритмии, ишемические изменения миокарда и нарушения проводимости, которые часто встречаются при эндокринных патологиях (например, тахиаритмии при гипертиреозе, брадикардия при гипотиреозе, удлинение или укорочение интервала QT при нарушениях кальциевого обмена).
• Артериальное давление (АД): Измерение артериального давления проводится неинвазивным методом каждые 3–5 минут или непрерывно инвазивно. Колебания АД могут указывать на гиповолемию (уменьшение объема циркулирующей крови при несахарном диабете или надпочечниковой недостаточности), катехоламиновый криз (при феохромоцитоме) или декомпенсацию сердечно-сосудистой системы.
• Пульсоксиметрия (SpO2): Непрерывное измерение сатурации кислорода в крови (насыщения гемоглобина кислородом) позволяет контролировать адекватность оксигенации. Пациенты с акромегалией, гипотиреозом или синдромом Кушинга, страдающие от синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), могут быть более склонны к десатурации.
• Капнография (EtCO2): Измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха позволяет контролировать адекватность вентиляции легких. Нарушения вентиляции могут быть связаны с увеличением языка и отеком дыхательных путей при акромегалии или гипотиреозе.
• Температура тела: Непрерывный мониторинг температуры тела предотвращает гипотермию (особенно опасную при гипотиреозе, так как замедляет метаболизм и пробуждение) или гипертермию (риск тиреотоксического или катехоламинового криза).

Расширенный мониторинг для эндокринных пациентов

Помимо стандартного набора, для пациентов с выраженными эндокринными нарушениями или при высокорисковых операциях требуется использование дополнительных, более точных методов интраоперационного мониторинга.

• Инвазивный мониторинг артериального давления (ИАД): Установка артериального катетера обеспечивает непрерывное и точное измерение артериального давления, что критически важно при быстро меняющейся гемодинамике (например, при феохромоцитоме, нестабильной гипертензии при синдроме Кушинга, или склонности к гипотензии при надпочечниковой недостаточности).
• Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД): Измерение центрального венозного давления через центральный венозный катетер позволяет оценить объем циркулирующей крови и функцию правого желудочка, что особенно важно при риске гиповолемии (несахарный диабет, феохромоцитома) или сердечной недостаточности (акромегалия, длительный гипертиреоз).
• Контроль уровня глюкозы крови: Для пациентов с сахарным диабетом или синдромом Кушинга необходим частый мониторинг гликемии (каждые 30–60 минут или чаще). Это позволяет своевременно корректировать дозы инсулина или инфузии глюкозы, поддерживая целевой диапазон 7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл) и предотвращая гипо- или гипергликемию.
• Контроль электролитного баланса: Регулярное измерение уровней натрия, калия, кальция, магния и фосфора в крови критически важно, особенно при патологиях надпочечников (дисбаланс натрия/калия), паращитовидных желез (кальций/фосфор) и несахарном диабете (натрий). Быстрая коррекция дизэлектролитемии предотвращает аритмии, неврологические нарушения и мышечную слабость.
• Мониторинг диуреза: Измерение почасового диуреза через мочевой катетер позволяет оценить функцию почек, адекватность инфузионной терапии и выявить признаки дегидратации или водной интоксикации, особенно у пациентов с несахарным диабетом или почечной недостаточностью.
• Нейромышечный мониторинг (НММ): Рекомендуется при использовании миорелаксантов, поскольку их действие может быть изменено при гипотиреозе (пролонгация) или гиперкальциемии (резистентность). НММ обеспечивает точное дозирование и своевременную оценку восстановления нейромышечной проводимости перед экстубацией (удалением интубационной трубки).
• Мониторинг глубины анестезии (например, BIS-мониторинг): Для некоторых пациентов с эндокринными нарушениями, особенно с угнетением центральной нервной системы (тяжелый гипотиреоз, электролитные нарушения), или, наоборот, повышенной возбудимостью, мониторинг глубины анестезии может помочь избежать недостаточной или избыточной анестезии.

Специфика мониторинга при различных эндокринных патологиях: таблица

В следующей таблице представлены специфические параметры мониторинга и их значимость для пациентов с различными эндокринными заболеваниями, подчеркивая индивидуальный подход к каждому клиническому случаю.

Целевые показатели и оперативная коррекция нарушений

В ходе интраоперационного мониторинга анестезиолог не только фиксирует показатели, но и активно управляет состоянием пациента, приводя параметры к целевым значениям. Отклонения от этих показателей требуют немедленного вмешательства.

• Гликемия: Целевой диапазон 7,8–10 ммоль/л. При гипергликемии вводится инсулин внутривенно. При гипогликемии — инфузия растворов глюкозы.
• Артериальное давление: Поддержание в пределах 20% от дооперационных значений. При гипотензии — инфузия жидкостей, вазопрессоры (препараты, сужающие сосуды). При гипертензии — вазодилататоры (препараты, расширяющие сосуды).
• Частота сердечных сокращений: Поддержание в пределах 60–100 ударов в минуту. При тахикардии — бета-блокаторы, при брадикардии — холиноблокаторы (например, атропин) или другие меры.
• Электролиты: Нормализация уровней калия (3,5–5,5 ммоль/л), натрия (135–145 ммоль/л), кальция (2,1–2,5 ммоль/л общего; 1,12–1,32 ммоль/л ионизированного). Коррекция проводится путем внутривенного введения соответствующих растворов (например, калия хлорид, натрия хлорид, глюконат кальция).
• Температура тела: Поддержание нормотермии (36,0–37,0 °C) с помощью систем активного согревания или охлаждения.

Оперативная коррекция нарушений и постоянный мониторинг позволяют предотвратить развитие острых эндокринных кризов и минимизировать риск периоперационных осложнений, обеспечивая безопасное и успешное завершение хирургического вмешательства.

Послеоперационное ведение: контроль и предупреждение осложнений у эндокринных пациентов

Послеоперационное ведение пациентов с эндокринными заболеваниями является критически важным этапом, который требует продолжения тщательного мониторинга, своевременной коррекции нарушений и профилактики возможных осложнений. Организм, ослабленный основным заболеванием и перенесший хирургический стресс и анестезию, особенно уязвим, что увеличивает риск развития эндокринных кризов и других неблагоприятных исходов. Целью данного этапа является обеспечение плавного и безопасного восстановления пациента, минимизация рисков и создание условий для скорейшего возвращения к обычной жизни.

Общие принципы послеоперационного контроля

В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивный мониторинг и поддерживать гомеостаз организма. Принципы послеоперационного контроля обеспечивают стабильность физиологических функций и своевременное выявление любых отклонений. Ключевые принципы включают:

• Непрерывный мониторинг жизненно важных функций: Контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации кислорода (SpO2), частоты дыхания, температуры тела. Это позволяет отслеживать динамику состояния пациента и оперативно реагировать на изменения.
• Поддержание стабильного объемного и электролитного баланса: Восполнение жидкостных потерь и коррекция электролитных нарушений (особенно уровня натрия, калия, кальция, магния) крайне важны, поскольку эндокринные заболевания часто сопровождаются дизэлектролитемией и нарушениями водного обмена.
• Эффективное обезболивание: Адекватное купирование болевого синдрома снижает стрессовую реакцию организма, улучшает дыхательную функцию и способствует ранней мобилизации.
• Профилактика инфекционных осложнений: У многих эндокринных пациентов (например, с сахарным диабетом или синдромом Кушинга) повышен риск инфекций, что требует строгого соблюдения асептики и антибиотикопрофилактики по показаниям.
• Ранняя мобилизация и восстановление питания: Поощрение раннего начала движений и перорального приема пищи способствует активации кишечника, снижению риска тромбоэмболических осложнений и более быстрому восстановлению.

Послеоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом (СД) после операции приоритетом остается строгий контроль гликемии, предотвращение гипогликемии и гипергликемии, а также специфических осложнений, связанных с основным заболеванием.

Контроль гликемии и инсулинотерапия

Поддержание целевых уровней глюкозы является основополагающим для успешного восстановления.

• Частый мониторинг глюкозы: В первые 24–48 часов после операции уровень глюкозы крови измеряется каждые 2–4 часа, а при нестабильных показателях — чаще.
• Внутривенное введение инсулина: Продолжается до тех пор, пока пациент не сможет полноценно питаться перорально и не будет достигнута стабильность гликемии. Используется короткодействующий инсулин со скоростью, титруемой по показателям глюкозы. Целевой диапазон гликемии в послеоперационном периоде обычно составляет 7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл).
• Переход на подкожный инсулин или пероральные препараты: Осуществляется постепенно, под контролем эндокринолога, с учетом дооперационной схемы терапии, восстановления аппетита и функции почек. При этом важно избежать «инсулинового провала» при переключении.

Профилактика специфических осложнений СД

Ряд осложнений СД могут усугубляться после операции.

• Инфекции: Усиленный контроль за состоянием операционной раны, своевременное выявление и лечение любых инфекционных очагов. Гипергликемия является фактором риска, поэтому ее контроль — лучший способ профилактики.
• Нарушение заживления ран: Адекватный контроль гликемии и полноценное питание способствуют оптимальному заживлению.
• Обострение сердечно-сосудистых и почечных патологий: Продолжается мониторинг сердечной функции и диуреза, коррекция артериального давления и профилактика дегидратации.
• Гастропарез: При диабетической гастропатии может быть замедлено восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, что требует осторожного начала перорального питания и использования прокинетиков.

Послеоперационное ведение при заболеваниях щитовидной железы

У пациентов с патологиями щитовидной железы основное внимание уделяется предотвращению и раннему выявлению тиреотоксического или микседематозного криза, а также поддержанию стабильной сердечно-сосудистой функции.

Гипертиреоз и тиреотоксический криз

Послеоперационное ведение после операции по поводу гипертиреоза или при наличии некомпенсированного гипертиреоза требует особой бдительности.

• Мониторинг симптомов криза: Внимательное наблюдение за появлением гипертермии, тахикардии, аритмий, артериальной лабильности и изменений сознания.
• Продолжение терапии: При необходимости продолжается введение антитиреоидных препаратов и бета-адреноблокаторов, особенно если эутиреоз не был полностью достигнут до операции.
• Поддержание нормотермии: Избегание перегрева пациента, использование прохладных инфузионных растворов при необходимости.
• Поддержка надпочечников: При подозрении на тиреотоксический криз может быть показано введение глюкокортикоидов (например, гидрокортизона внутривенно) для подавления конверсии Т4 в Т3 и поддержки функции надпочечников.

Гипотиреоз и микседематозная кома

Пациенты с гипотиреозом в послеоперационном периоде имеют свои риски.

• Мониторинг температуры: Активное согревание пациента для предотвращения или купирования гипотермии.
• Контроль дыхания: Внимательное наблюдение за адекватностью вентиляции, так как гипотиреоз увеличивает риск гиповентиляции и замедленного пробуждения.
• Поддержание гемодинамики: Контроль артериального давления и ЧСС, своевременная коррекция гипотензии.
• Продолжение заместительной терапии: Регулярный прием левотироксина продолжается; при невозможности перорального приема может потребоваться внутривенное введение.

Послеоперационное ведение при патологиях надпочечников

Ведение пациентов после операций на надпочечниках, или с хроническими нарушениями их функции, требует тщательной гормональной поддержки и контроля гемодинамики.

Феохромоцитома: пострезекционная гипотензия и гипогликемия

После удаления феохромоцитомы наблюдается внезапное прекращение избыточного поступления катехоламинов.

• Мониторинг АД: Инвазивный мониторинг артериального давления в отделении интенсивной терапии. Выраженная гипотензия после удаления опухоли является частым явлением из-за внезапного расширения сосудов и предшествующей гиповолемии.
• Массивная инфузионная терапия: Продолжается агрессивное внутривенное введение жидкостей для восполнения объема циркулирующей крови.
• Применение вазопрессоров: При резистентной гипотензии могут потребоваться прямые вазопрессоры (например, норадреналин).
• Контроль гликемии: В первые часы после операции существует риск гипогликемии из-за внезапной активации высвобождения инсулина. Требуется частый контроль уровня глюкозы и, при необходимости, инфузия растворов глюкозы.

Синдром Кушинга: риск надпочечниковой недостаточности

После удаления опухоли, вызывающей синдром Кушинга, противоположный надпочечник и ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники находятся в состоянии подавления.

• Заместительная терапия глюкокортикоидами: Обязательно продолжается введение гидрокортизона в "стрессовых" дозах, которые затем постепенно снижаются под контролем эндокринолога до поддерживающих доз. Резкая отмена или недостаточная доза может привести к надпочечниковому кризу.
• Мониторинг электролитов и гликемии: Контроль уровня калия (риск гипокалиемии) и глюкозы (риск сахарного диабета).
• Контроль АД: Мониторинг артериального давления, поскольку гипертензия может сохраняться.
• Оценка заживления ран: Учитывая замедленное заживление ран и повышенный риск инфекций, требуется тщательный уход за операционной раной.

Болезнь Аддисона (Надпочечниковая недостаточность): продолжение поддержки

Пациенты с хронической надпочечниковой недостаточностью (болезнь Аддисона) требуют постоянной гормональной поддержки.

• Продолжение "стрессовых" доз гидрокортизона: Введение гидрокортизона продолжается в течение нескольких дней после операции, с постепенным снижением дозы по мере восстановления пациента и уменьшения стресса.
• Мониторинг АД, электролитов и гликемии: Особое внимание уделяется предотвращению гипотензии, гипонатриемии, гиперкалиемии и гипогликемии, которые являются признаками надпочечникового криза.

Послеоперационное ведение при нарушениях функции гипофиза

Осложнения после операций на гипофизе, такие как акромегалия и несахарный диабет, требуют специфического послеоперационного ведения.

Акромегалия: контроль дыхательных путей и сердечной функции

После операции по поводу акромегалии, особенно при наличии предшествующего увеличения языка и отека мягких тканей глотки, сохраняется риск обструкции дыхательных путей.

• Оценка дыхательных путей: Экстубация трахеи должна проводиться только при полном восстановлении защитных рефлексов и адекватном дыхании, после оценки отсутствия значительного отека гортани (например, тестом на утечку воздуха).
• Мониторинг сердечно-сосудистой системы: Продолжается контроль артериального давления, ЧСС и ЭКГ для раннего выявления аритмий или признаков сердечной недостаточности, вызванных акромегалической кардиомиопатией.
• Контроль гликемии: Если пациент имел сахарный диабет, продолжается его адекватный контроль.

Несахарный диабет: тотальный контроль водно-электролитного баланса

Пациенты с несахарным диабетом требуют максимально точного управления жидкостью и электролитами.

• Частый мониторинг диуреза: Почасовой диурез строго контролируется через мочевой катетер.
• Контроль натрия и осмоляльности плазмы: Уровень натрия в крови измеряется каждые 2–4 часа, чтобы предотвратить гипернатриемию или быструю коррекцию, которая может вызвать неврологические осложнения.
• Титрование десмопрессина: Доза десмопрессина (синтетического аналога антидиуретического гормона) титруется для поддержания диуреза в пределах 100–200 мл/час и нормонатриемии.
• Коррекция жидкости: Количество потерянной мочи замещается соответствующими гипотоническими растворами (например, 0,45% раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы).

Послеоперационное ведение при заболеваниях паращитовидных желез

Особое внимание уделяется метаболизму кальция, особенно после удаления паращитовидных желез.

Гипопаратиреоз: риск тетании

Если гипопаратиреоз развивается как осложнение операции, требуется немедленная коррекция.

• Мониторинг ионизированного кальция: Уровень ионизированного кальция в крови контролируется каждые 4–6 часов.
• Введение препаратов кальция: При снижении уровня кальция или появлении симптомов гипокальциемии (парестезии, судороги, ларингоспазм) немедленно вводится глюконат кальция внутривенно.
• Витамин D и магний: Назначаются активные метаболиты витамина D (кальцитриол) и, при необходимости, препараты магния.
• Мониторинг ЭКГ: Контроль интервала QT для выявления риска аритмий.

Гиперпаратиреоз: "синдром голодных костей"

После удаления гиперактивных паращитовидных желез возможно развитие "синдрома голодных костей".

• Интенсивный мониторинг кальция, фосфора, магния: В первые 24–72 часа после паратиреоидэктомии эти показатели контролируются каждые 6 часов или чаще.
• Активная заместительная терапия кальцием: При резком падении уровня кальция, которое может быть очень выраженным, требуется массивная внутривенная инфузия глюконата кальция и назначение активных метаболитов витамина D.
• Контроль симптомов: Внимательное наблюдение за появлением симптомов гипокальциемии, таких как парестезии, мышечные спазмы, тетания.

Таблица: Специфические послеоперационные риски и меры контроля для эндокринных пациентов

Ниже представлена сводная таблица, обобщающая ключевые послеоперационные риски и соответствующие меры контроля для пациентов с различными эндокринными патологиями.

Важность междисциплинарного подхода в послеоперационном периоде

Успех послеоперационного ведения эндокринных пациентов во многом зависит от тесного взаимодействия между различными специалистами. Анестезиолог, хирург, эндокринолог, а при необходимости кардиолог, нефролог и врачи интенсивной терапии формируют единую команду. Регулярные консультации и совместное обсуждение плана ведения пациента позволяют своевременно выявлять и корректировать возникающие проблемы, обеспечивая наилучшие условия для восстановления. Передача пациента из операционной в отделение реанимации и затем в профильное отделение должна сопровождаться полной информацией о его состоянии, проведенной анестезии, интраоперационных событиях и плане дальнейшей терапии. Это критически важно для обеспечения преемственности лечения и предотвращения "потерянных" данных.

Прогноз и реабилитация

Послеоперационный период также включает планирование дальнейшей реабилитации. Прогноз для пациентов с эндокринными патологиями после операции значительно улучшается при условии адекватной предоперационной подготовки, безопасного анестезиологического пособия и тщательного послеоперационного ведения. Восстановление может занять от нескольких дней до нескольких месяцев, в зависимости от сложности операции, общего состояния пациента и специфики эндокринного заболевания. Пациенты с хроническими эндокринными нарушениями часто нуждаются в пожизненной заместительной гормональной терапии и регулярном наблюдении у эндокринолога. Объяснение пациенту необходимости дальнейшего контроля и соблюдения рекомендаций является неотъемлемой частью послеоперационного процесса, помогая ему активно участвовать в собственном выздоровлении и улучшении качества жизни.

Список литературы

1. Miller's Anesthesia. 9th ed. / Edited by M.A. Gropper. Philadelphia: Elsevier, 2020.
2. Clinical Anesthesia. 8th ed. / P.G. Barash, B.F. Cullen, R.K. Stoelting [et al.]. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017.
3. Анестезиология и реаниматология: Национальное руководство / Под ред. А.А. Бунятяна, В.А. Рябова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023 // Diabetes Care. — 2023. — Vol. 46, Suppl. 1. — P. S1–S291.
5. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.М. Смирновой. — 11-й вып. — М., 2023.
6. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. / Edited by J. Jameson, A.S. Fauci, D.L. Kasper [et al.]. New York: McGraw Hill, 2022.