Виды корпэктомии: отличия операций на шейном, грудном и поясничном отделах

Корпэктомия — это серьезное нейрохирургическое вмешательство, суть которого заключается в удалении тела позвонка и прилегающих к нему межпозвонковых дисков для устранения сдавления спинного мозга или нервных корешков. Хотя цель операции едина — декомпрессия нервных структур, тактика ее проведения, хирургический доступ и связанные с этим риски кардинально отличаются в зависимости от того, в каком отделе позвоночника она выполняется. Понимание этих отличий помогает пациенту и его близким подготовиться к лечению и осознать сложность предстоящей процедуры на шейном, грудном или поясничном уровне.

Что такое корпэктомия и в каких случаях она необходима

Корпэктомия представляет собой одну из самых сложных операций в спинальной хирургии. Название происходит от латинских слов «corpus» (тело) и греческого «ektome» (удаление). Во время вмешательства хирург удаляет центральную часть позвонка — его тело, которое является основной опорой позвоночного столба. Такая радикальная мера необходима, когда именно тело позвонка является источником компрессии (сдавления) спинного мозга или отходящих от него нервов.

Основная причина, по которой проводится эта операция, — неэффективность или невозможность применения других, менее инвазивных методов лечения. Показаниями к проведению корпэктомии обычно служат следующие состояния:

• Тяжелые травмы позвоночника. Оскольчатые переломы тела позвонка, при которых костные фрагменты смещаются в позвоночный канал и сдавливают спинной мозг.
• Опухоли. Первичные или метастатические новообразования, разрушающие тело позвонка и прорастающие в позвоночный канал.
• Инфекционные процессы. Тяжелые формы остеомиелита или спондилодисцита, которые приводят к разрушению костной ткани и формированию абсцессов, сдавливающих нервные структуры.
• Выраженные дегенеративные изменения. Массивные остеофиты (костные разрастания) или грыжи диска, которые распространяются за тело позвонка и вызывают критическое сужение позвоночного канала.

После удаления тела позвонка возникает дефект, который нарушает стабильность всего позвоночника. Поэтому корпэктомия всегда является первым этапом комплексной операции. Вторым, не менее важным этапом, является реконструкция — замещение удаленного участка специальным имплантом (кейдж, сетчатый имплант или костный трансплантат) и последующая стабилизация этого сегмента с помощью металлических пластин, винтов и стержней. Эта процедура называется спондилодез, и ее цель — создать прочный, неподвижный костный блок на месте удаленного позвонка.

Корпэктомия шейного отдела позвоночника: ключевые особенности

Операция на шейном отделе требует ювелирной точности из-за малых размеров позвонков и близкого расположения жизненно важных структур. Этот отдел позвоночника наиболее подвижен, а спинной мозг здесь имеет максимальный диаметр, что делает его особенно уязвимым к любому сдавлению.

Хирургический доступ. В подавляющем большинстве случаев для корпэктомии на шейном уровне используется передний доступ. Хирург делает разрез на передней поверхности шеи, сбоку от средней линии. Этот путь позволяет подойти к позвоночнику, аккуратно раздвинув мышцы, трахею, пищевод и крупные сосуды (сонную артерию и яремную вену). Такой подход является наименее травматичным для спинного мозга, так как позволяет удалить компримирующий агент, не затрагивая сам спинной мозг.

Технические сложности и риски. Основная сложность заключается в работе в очень ограниченном пространстве. Нейрохирург должен действовать с предельной осторожностью, чтобы не повредить:

• возвратный гортанный нерв, отвечающий за голосовые связки (его повреждение может привести к охриплости голоса);
• пищевод и трахею, расположенные непосредственно перед позвоночником;
• крупные кровеносные сосуды шеи;
• спинной мозг и его оболочки.

Особенности реконструкции. После удаления тела позвонка на его место устанавливается имплант, чаще всего титановый раздвижной кейдж или фрагмент собственной кости пациента. Для обеспечения надежной фиксации спереди на соседние позвонки устанавливается специальная титановая пластина, которая крепится винтами.

Особенности корпэктомии в грудном отделе

Грудной отдел позвоночника анатомически является самым сложным для хирургического доступа. Он защищен грудной клеткой, а внутри находятся легкие, сердце и крупные магистральные сосуды, такие как аорта. Поэтому корпэктомия в этой области — одна из самых технически сложных и травматичных операций.

Хирургический доступ. Прямой передний доступ, как на шее, здесь невозможен из-за органов грудной клетки. Поэтому хирурги используют более сложные, обходные пути. Чаще всего применяется боковой или переднебоковой доступ через торакотомию — разрез по межреберному промежутку. Для этого приходится частично убирать ребро, а легкое на стороне операции временно «выключать» из дыхания с помощью специальной интубационной трубки. В некоторых случаях, особенно при травмах, может применяться задний доступ, но он требует большей манипуляции со спинным мозгом.

Технические сложности и риски. Операция сопряжена с рисками, характерными для торакальной (грудной) хирургии. Необходимо аккуратно работать вблизи аорты, полой вены, легких и плевры (оболочки легких). Риск кровопотери здесь выше, чем при операциях на других отделах. Также существует вероятность развития послеоперационных легочных осложнений, например пневмонии.

Особенности реконструкции. Из-за высоких нагрузок и меньшей стабильности грудного отдела реконструкция здесь требует более массивных и прочных конструкций. Обычно используются сетчатые титановые импланты большого диаметра, заполненные костной крошкой. Часто такая передняя реконструкция дополняется задней фиксацией — установкой системы из винтов и стержней для создания жесткого каркаса вокруг оперированного сегмента.

Специфика корпэктомии поясничного отдела

Поясничный отдел позвоночника несет на себе основную массу тела, поэтому его позвонки самые крупные и мощные. Операции здесь связаны с необходимостью обеспечить очень прочную и надежную стабилизацию, способную выдерживать огромные механические нагрузки.

Хирургический доступ. Выбор доступа в поясничном отделе зависит от уровня поражения и конкретной клинической ситуации. Возможны несколько вариантов:

• Передний забрюшинный доступ: разрез делается на боковой стенке живота, хирург подходит к позвоночнику, отодвигая органы брюшной полости, заключенные в брюшинный мешок. Этот доступ позволяет хорошо визуализировать передние отделы позвоночника, но требует участия сосудистого хирурга из-за близости аорты и нижней полой вены.
• Боковой доступ (XLIF/DLIF): малоинвазивный вариант, при котором доступ осуществляется через небольшой разрез на боку, через толщу поясничной мышцы.
• Задний доступ: классический доступ, который используется при травмах или когда необходимо выполнить декомпрессию и фиксацию сзади.

Технические сложности и риски. Главная опасность при передних доступах — повреждение крупных сосудов (аорты и нижней полой вены), которые лежат прямо на телах поясничных позвонков. Также существует риск повреждения нервов поясничного сплетения, проходящих через боковую мышцу, и органов брюшной полости. При заднем доступе основные риски связаны с манипуляциями на нервных корешках конского хвоста.

Особенности реконструкции. Для замещения тел массивных поясничных позвонков требуются самые крупные и прочные импланты. Учитывая высочайшие нагрузки, почти всегда используется комбинированная фиксация «360 градусов»: спереди устанавливается имплант, а сзади — мощная система транспедикулярной фиксации (винты, проведенные через ножки позвонков, и соединяющие их стержни).

Сравнительная таблица видов корпэктомии по отделам позвоночника

Для наглядного обобщения ключевых различий между операциями на разных уровнях позвоночника можно воспользоваться следующей таблицей.

Общие принципы реабилитации и восстановления

Независимо от отдела, в котором проводилась корпэктомия, послеоперационный период направлен на достижение двух главных целей: создание условий для формирования надежного костного блока (спондилодеза) и безопасное возвращение пациента к повседневной активности. Хотя сроки и особенности реабилитации индивидуальны, общие принципы остаются схожими.

Пациенту потребуется носить специальный корсет или шейный воротник в течение нескольких месяцев, чтобы ограничить движения в оперированном сегменте и защитить установленную конструкцию. Программа восстановления включает в себя постепенное расширение двигательного режима под контролем реабилитолога и выполнение упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета. Полное сращение костей занимает от 6 до 12 месяцев, и в течение этого времени необходимо строго соблюдать рекомендации лечащего врача, чтобы избежать осложнений и достичь наилучшего результата лечения.

Список литературы

1. Нейрохирургия: учебник / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 840 с.
2. Дулаев А. К., Орловский Е. А., Куклин Д. В., Мануковский В. А. Хирургия позвоночника. Руководство для врачей. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018. — 512 с.
3. Проценко А. И., Баиндурашвили А. Г. Хирургия позвоночника. Полное руководство в 3 томах. Том 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 760 с.
4. Herkowitz H. N., Garfin S. R., Eismont F. J., Bell G. R., Balderston R. A. Rothman-Simeone and Herkowitz's The Spine. 7th Edition. — Elsevier, 2017. — 2240 p.
5. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. Утверждены Минздравом РФ, 2021 г.