Противопоказания к реваскуляризации: кому операция может навредить

Решение о проведении реваскуляризации — операции по восстановлению кровотока в жизненно важных артериях сердца или головного мозга — всегда принимается после тщательной оценки всех рисков и потенциальной пользы. Существуют определенные противопоказания к реваскуляризации, когда вмешательство может принести больше вреда, чем пользы, или его выполнение технически невозможно. Понимание этих ограничений помогает пациенту и врачу принять взвешенное и безопасное решение. Основная цель выявления противопоказаний — защитить пациента от неоправданного риска и тяжелых осложнений.

Что такое реваскуляризация и почему она не всегда возможна

Реваскуляризация — это общее название для группы хирургических вмешательств, направленных на восстановление нормального кровоснабжения органов, страдающих от ишемии (недостатка кислорода). Чаще всего речь идет о реваскуляризации миокарда (сердечной мышцы) при ишемической болезни сердца или о реваскуляризации головного мозга при сужении (стенозе) сонных или внутричерепных артерий. Основные методы — это стентирование (расширение сосуда изнутри с помощью специального каркаса) и шунтирование (создание обходного пути для крови). Однако, несмотря на высокую эффективность, эти операции являются серьезным стрессом для организма. Вмешательство не проводится, если ожидаемый риск осложнений или смертельного исхода превышает потенциальную пользу от восстановления кровотока.

Абсолютные противопоказания: когда операция категорически запрещена

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых проведение операции сопряжено с крайне высоким, неприемлемым риском для жизни пациента. В таких ситуациях от вмешательства отказываются в пользу консервативной медикаментозной терапии. Важно понимать, что это не приговор, а взвешенное решение, направленное на сохранение жизни.

К таким ситуациям относятся:

• Терминальная стадия сопутствующих заболеваний. Если у пациента имеется онкологическое заболевание с метастазами, тяжелая печеночная или почечная недостаточность в последней стадии, декомпенсированная сердечная недостаточность, операция не продлит жизнь, но значительно ухудшит ее качество из-за осложнений.
• Обширный завершенный инфаркт или инсульт. Когда значительная часть сердечной мышцы или мозга уже погибла (сформировался некроз), восстановление кровотока в пораженном сосуде не вернет утраченные функции, но несет высокие риски (например, геморрагической трансформации при инсульте).
• Тяжелая деменция или другие выраженные когнитивные нарушения. Если пациент не способен к самообслуживанию и не осознает происходящее, сложная операция не улучшит качество его жизни, а послеоперационный период будет крайне тяжелым.
• Острые инфекционные заболевания или сепсис. Проведение плановой операции на фоне активного системного воспаления может привести к инфицированию имплантов (стентов, шунтов) и развитию жизнеугрожающих осложнений.
• Категорический отказ пациента. Информированный и осознанный отказ пациента от хирургического вмешательства является абсолютным противопоказанием.

Относительные противопоказания: когда риски требуют взвешенного решения

Относительные противопоказания — это факторы, которые значительно повышают риск операции, но не делают ее абсолютно невозможной. В каждом таком случае решение принимается индивидуально, командой специалистов, после сопоставления всех "за" и "против". Часто требуется дополнительная подготовка, чтобы минимизировать риски.

Ниже представлена таблица с основными относительными противопоказаниями к реваскуляризации и объяснением связанных с ними рисков.

Технические и анатомические ограничения для реваскуляризации

Иногда операция невозможна не из-за состояния пациента, а из-за особенностей строения его сосудов. Даже при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, хирург может столкнуться с ситуацией, когда выполнить вмешательство технически нереально или бессмысленно. Проведение реваскуляризации в таких условиях не принесет пользы.

К таким ограничениям относятся:

• Диффузное поражение артерий. Когда сосуд поражен атеросклерозом на всем своем протяжении, а не в одном конкретном месте, невозможно найти здоровый участок для подшивания шунта или установки стента.
• Малый диаметр целевого сосуда. Артерии диаметром менее 1.5 мм очень сложно стентировать или шунтировать, высок риск их быстрого повторного сужения или тромбоза.
• Выраженный кальциноз стенки артерии. "Окаменевшие" отложения кальция не позволяют провести и адекватно раскрыть баллон и стент, а также наложить анастомоз (соединение) при шунтировании.
• Хроническая окклюзия (полная закупорка) сосуда с развитыми коллатералями. Если сосуд давно и полностью закрыт, а организм уже построил обходные пути кровоснабжения (коллатерали), реваскуляризация основного ствола может не дать дополнительного притока крови и сопряжена с риском повреждения этих самых коллатералей.

Роль общего состояния пациента в принятии решения

Даже при отсутствии явных противопоказаний, итоговое решение во многом зависит от комплексной оценки общего состояния пациента. Врачи обращают внимание на так называемый синдром "хрупкости" — снижение физиологических резервов организма, которое делает его уязвимым к любым стрессам, включая операцию. Оценивается нутритивный статус (достаточность питания), уровень физической активности, мышечная сила. Истощенный, ослабленный пациент имеет гораздо более высокие риски послеоперационных осложнений, таких как пневмония, инфекции и долгое заживление ран. Поэтому перед плановой операцией по реваскуляризации может потребоваться период подготовки, включающий лечебное питание и дозированные физические нагрузки, чтобы укрепить организм.

Как оцениваются риски перед операцией

Определение наличия противопоказаний — это не решение одного врача, а результат работы целой мультидисциплинарной команды, в которую обычно входят кардиолог или невролог, сердечно-сосудистый или нейрохирург, анестезиолог и другие специалисты. Для объективизации рисков используются специальные шкалы и калькуляторы (например, EuroSCORE II, STS Score для кардиохирургии, шкала SYNTAX для оценки сложности поражения коронарных артерий). Эти инструменты помогают на основе множества параметров (возраст, пол, сопутствующие заболевания, функция почек, состояние сердца) рассчитать предполагаемый процент риска осложнений. Однако эти цифры — лишь ориентир. Финальное решение всегда индивидуально и учитывает не только формальные показатели, но и анатомию поражения, мотивацию пациента и возможности конкретной клиники. Обсуждение всех рисков и ожидаемой пользы с пациентом и его семьей является ключевым этапом в принятии окончательного решения о проведении или отказе от реваскуляризации.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2020.
2. Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2021.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3 т. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2017.
4. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 40(2): 87-165.
5. Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P., Tomaselli G.F. (ред.). Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12-е издание. – Philadelphia: Elsevier, 2022.
6. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Российский согласительный документ. – М., 2013.