Депривационная амблиопия: причины возникновения и методы устранения

Депривационная амблиопия (или амблиопия вследствие обскурации) — это одна из самых серьезных форм «ленивого глаза», которая развивается из-за наличия физического препятствия на пути световых лучей к сетчатке. В отличие от других видов амблиопии, здесь проблема не в разной силе глаз или их косоглазии, а в том, что один глаз (реже оба) буквально не получает достаточной зрительной информации. Мозг, лишенный четкого изображения от такого глаза, начинает его игнорировать, что приводит к необратимому снижению зрения, если вовремя не устранить причину и не начать лечение. Своевременная диагностика и правильная тактика являются ключевыми факторами для сохранения зрения у ребенка.

Что такое депривационная амблиопия и почему она возникает

В основе депривационной амблиопии лежит механизм зрительной депривации, то есть «лишения» глаза стимула. Представьте, что на объектив фотокамеры надели полупрозрачную крышку. Камера будет работать, но снимки получатся размытыми и нечеткими. Примерно то же самое происходит с глазом ребенка: из-за преграды на сетчатку попадает искаженное, некачественное изображение. Зрительная система ребенка находится в стадии активного формирования, особенно в первые годы жизни. Для ее правильного развития мозг должен получать два одинаково четких сигнала от обоих глаз, чтобы научиться их совмещать в единый объемный образ. Если один сигнал постоянно «плохой», мозг постепенно «выключает» этот глаз из процесса зрения, чтобы избежать путаницы. В результате зрительные нейронные пути, идущие от этого глаза к мозгу, не развиваются. Это и есть депривационная амблиопия. Важно понимать, что даже если позже устранить физическую преграду, зрение само по себе не восстановится, так как мозг уже «разучился» видеть этим глазом.

Основные причины, ведущие к зрительной депривации

Причиной развития этого состояния всегда является патология, которая физически мешает свету достичь сетчатки. Степень снижения зрения напрямую зависит от плотности этого препятствия и возраста, в котором оно появилось. Чем младше ребенок и чем серьезнее преграда, тем быстрее и глубже развивается амблиопия.

Вот перечень наиболее частых причин, вызывающих зрительную депривацию:

• Врожденная катаракта. Это помутнение хрусталика, природной линзы глаза. Является самой распространенной причиной тяжелой депривационной амблиопии у младенцев. Хрусталик становится непрозрачным, как матовое стекло, и блокирует свет.
• Птоз. Так называют опущение верхнего века. Если веко прикрывает зрачок, оно действует как шторка, механически преграждая путь свету.
• Помутнение роговицы. Рубцы или врожденные помутнения на роговице (внешней прозрачной оболочке глаза) также искажают или блокируют изображение.
• Гемофтальм. Это кровоизлияние в стекловидное тело — гелеобразное вещество, заполняющее глазное яблоко. Кровь делает его непрозрачным.
• Длительное закрытие глаза повязкой. Иногда после травмы или операции на глаз накладывают повязку. Если она остается на глазу здорового ребенка на недели, это может искусственно создать условия для депривации и привести к развитию амблиопии.

Ключевой принцип лечения: двухэтапный подход

Устранение депривационной амблиопии — это всегда комплексный и поэтапный процесс. Нельзя просто вылечить «ленивый глаз», не убрав его первопричину. Поэтому стратегия лечения строится на двух обязательных и последовательных этапах. Первый — это устранение физической преграды для зрения, чаще всего хирургическим путем. Второй — это плеоптическое лечение, направленное на «переобучение» мозга, чтобы он заново научился использовать ранее бездействовавший глаз. Пропуск любого из этих этапов делает лечение неэффективным. Успех напрямую зависит от того, насколько рано была устранена причина и начата зрительная реабилитация.

Первый этап: устранение физического препятствия для зрения

Это неотложная задача, особенно если речь идет о младенцах. Чем дольше существует преграда, тем глубже становится амблиопия и тем сложнее ее будет вылечить. Решение о методе и сроках вмешательства принимает офтальмохирург на основании полного обследования ребенка. Цель этого этапа — как можно скорее обеспечить доступ света к сетчатке и создать условия для формирования четкого изображения.

В таблице ниже представлены основные причины депривации и соответствующие им методы устранения.

Второй этап: восстановление зрительных функций (плеоптика)

После того как хирург успешно устранил преграду, глаз физически становится способен видеть. Однако мозг по-прежнему игнорирует его. Начинается самый длительный и требующий от родителей терпения этап — плеоптическое лечение. Его цель — заставить мозг активно работать с амблиопичным глазом.

Основные методы плеоптики при депривационной амблиопии:

• Оптическая коррекция. Сразу после операции ребенку подбирают средства коррекции для обеспечения максимальной четкости изображения на сетчатке. У младенцев это чаще всего специальные контактные линзы, у детей постарше — очки. Без четкой картинки мозг не сможет научиться видеть.
• Окклюзия (заклейка). Это «золотой стандарт» лечения амблиопии. Здоровый, лучше видящий глаз закрывают специальной наклейкой (окклюдером) на несколько часов в день. Это не дает мозгу возможности использовать привычный путь и вынуждает его работать с более слабым глазом. Режим ношения окклюдера определяет врач индивидуально.
• Аппаратные методики. В качестве дополнительной стимуляции могут использоваться различные компьютерные программы и приборы, которые с помощью световых и цветовых стимулов, узоров и движущихся объектов тренируют амблиопичный глаз.
• Пенализация. В некоторых случаях вместо заклейки используют специальные капли (например, атропин), которые временно ухудшают зрение здорового глаза, также стимулируя работу слабого.

Прогноз и важность своевременного обращения к врачу

Прогноз при депривационной амблиопии напрямую зависит от трех факторов: причины, возраста начала лечения и строгости соблюдения врачебных рекомендаций. Если врожденная катаракта была прооперирована в первые 2–3 месяца жизни, а затем незамедлительно началась активная плеоптика, шансы на развитие высокого зрения очень хорошие. Если же лечение начато поздно, после 6–7 лет, зрительная система уже в значительной степени сформирована, и добиться значительного улучшения остроты зрения становится крайне сложно, а порой и невозможно. Депривационная амблиопия считается неотложным состоянием в детской офтальмологии. Любая задержка в устранении ее причины снижает шансы ребенка на полноценное зрение в будущем. Поэтому при малейших подозрениях (помутнение зрачка, опущение века, отсутствие реакции ребенка на предметы с одной стороны) необходимо немедленно обратиться к детскому офтальмологу.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 752 с.
2. Амблиопия и косоглазие. Клинические рекомендации РФ (Россия). Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2020.
3. Катаргина Л.А., Михайлова Н.Н. Особенности клиники, диагностики и лечения депривационной амблиопии у детей с врожденными катарактами // Российская детская офтальмология. — 2016. — № 1. — С. 5–11.
4. Taylor D., Hoyt C.S. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. — 5th ed. — Elsevier, 2017. — 1064 p.
5. American Academy of Ophthalmology, Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Amblyopia. — San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2017.
6. Kanski J.J., Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. — 8th ed. — Elsevier Saunders, 2016. — 960 p.