Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва: показания и современные операции

Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва является одним из наиболее сложных и неоднозначных направлений в офтальмологии. Важно сразу понимать, что операция в большинстве случаев направлена не на восстановление уже утраченных нервных волокон и зрительных функций, а на устранение причины, вызвавшей их гибель, и на сохранение оставшегося зрения. Вмешательство может остановить прогрессирование заболевания, улучшить условия для функционирования сохранившихся аксонов и в некоторых случаях добиться частичного улучшения зрительных функций. Решение о необходимости операции принимается строго индивидуально после тщательной диагностики и оценки потенциальной пользы и рисков.

Когда операция при атрофии зрительного нерва может быть эффективна

Хирургическое вмешательство рассматривается как вариант лечения только тогда, когда атрофия зрительного нерва (АЗН) вызвана устранимой механической или сосудистой причиной. Основная задача хирурга — убрать фактор, который повреждает зрительный нерв. Если повреждающее воздействие прекращается, у оставшихся нервных волокон появляется шанс на выживание и частичное восстановление функции. Без устранения первопричины любые другие методы лечения будут малоэффективны.

Показания к операции обычно связаны со следующими состояниями:

• Сдавление (компрессия) зрительного нерва. Это наиболее частое показание. Сдавление может быть вызвано опухолями орбиты или головного мозга, гематомами после травм, аневризмами сосудов, отёком тканей при эндокринной офтальмопатии или воспалительных заболеваниях.
• Нарушение кровоснабжения. Операции могут быть направлены на улучшение притока крови к зрительному нерву (реваскуляризация), если атрофия вызвана спазмом или стенозом питающих его артерий.
• Повышенное внутричерепное или внутриглазное давление. При глаукоме, которая является одной из ведущих причин развития АЗН, хирургическое лечение направлено на снижение внутриглазного давления, что останавливает дальнейшее повреждение нерва. При застойном диске зрительного нерва из-за высокого внутричерепного давления могут выполняться нейрохирургические вмешательства.
• Рубцовые изменения после травм. Если зрительный нерв сдавлен рубцовой тканью в костном канале после черепно-мозговой травмы, может быть выполнена декомпрессионная операция.

Ключевым фактором для успеха является время. Чем раньше будет устранена причина, тем выше вероятность сохранить зрение. При длительном сдавлении или ишемии изменения в нервных волокнах становятся необратимыми.

Основные цели и задачи хирургического вмешательства

Перед тем как обсуждать конкретные виды операций, важно чётко определить, каких результатов можно ожидать. Цели хирургии при атрофии зрительного нерва всегда реалистичны и направлены на достижение максимально возможного результата в конкретной клинической ситуации. Не существует операции, которая бы «оживила» погибшие нервные клетки.

Основными задачами вмешательства являются:

1. Устранение компрессии. Снятие давления с нервного ствола является первоочередной задачей. Это позволяет восстановить нормальный аксональный транспорт и кровообращение в нерве, предотвращая дальнейшую гибель нейронов.
2. Улучшение кровообращения (реваскуляризация). Методики, направленные на усиление притока артериальной крови к структурам зрительного нерва. Это может помочь «разбудить» те нервные волокна, которые находятся в состоянии функционального покоя (парабиоза) из-за недостатка питания, но ещё не погибли окончательно.
3. Создание условий для нейропротекции. Снижая давление или улучшая кровоток, хирург создаёт благоприятную среду, в которой консервативная терапия (нейропротекторные препараты, витамины) будет работать более эффективно.
4. Стимуляция регенеративных процессов. Некоторые современные методики направлены на прямую стимуляцию оставшихся нервных волокон, чтобы активизировать их работу.

Таким образом, успех операции измеряется не столько возвращением стопроцентного зрения, сколько остановкой его падения, стабилизацией состояния и, в благоприятных случаях, некоторым улучшением полей зрения или его остроты.

Виды современных операций при атрофии зрительного нерва

Выбор конкретного метода хирургического лечения зависит от первопричины, вызвавшей атрофию зрительного нерва. Все операции можно условно разделить на несколько больших групп.

Вот основные типы вмешательств, применяемых в современной практике:

• Декомпрессионные операции. Цель — освободить зрительный нерв от сдавления. Если причина в опухоли, нейрохирурги или офтальмоонкологи удаляют новообразование. При травматическом сдавлении в костном канале зрительного нерва выполняется его декомпрессия — удаление фрагментов кости, которые на него давят.
• Реваскуляризирующие операции. Эти вмешательства направлены на улучшение кровоснабжения. К ним относятся различные методики пересадки на область зрительного нерва хорошо кровоснабжаемых тканей, например, фрагментов мышц, жировой клетчатки или аллогенных материалов (например, Аллоплант). Такие операции создают условия для прорастания новых сосудов к зрительному нерву.
• Антиглаукомные операции. Если АЗН является следствием глаукомы, выполняются операции для снижения внутриглазного давления (например, трабекулэктомия, имплантация дренажных устройств). Нормализация давления останавливает дальнейшее разрушение нервных волокон.
• Электро- и магнитостимуляция. Это скорее вспомогательные хирургические методики. В ходе операции к зрительному нерву или в определённые зоны могут подводиться специальные электроды для последующей стимуляции. Считается, что это помогает активизировать «спящие» нейроны и улучшить проводимость по нервным путям. Эффективность этих методов всё ещё является предметом научных дискуссий, но в комплексной терапии они показывают определённые результаты.

Каждый из этих методов имеет строгие показания и противопоказания. Выбор тактики всегда является результатом совместной работы офтальмолога, нейрохирурга, невролога и других специалистов.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Как определяется необходимость операции: критерии отбора пациентов

Решение о хирургическом вмешательстве при атрофии зрительного нерва — одно из самых ответственных в офтальмологии. Оно основывается на комплексном обследовании, которое помогает не только подтвердить диагноз, но и оценить потенциал для восстановления. Врач должен взвесить ожидаемую пользу и возможные риски, связанные с самой операцией.

Процесс принятия решения включает:

• Оценку данных анамнеза: как давно и как быстро снижается зрение.
• Полное офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия (оценка полей зрения), офтальмоскопия (осмотр глазного дна), тонометрия.
• Электрофизиологические исследования (ЭФИ): регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) показывает, насколько хорошо зрительный нерв проводит сигнал от сетчатки к мозгу. Наличие даже небольшого ответа является благоприятным прогностическим признаком.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): позволяет оценить толщину слоя нервных волокон сетчатки и состояние диска зрительного нерва.
• Нейровизуализация: МРТ или КТ головного мозга и орбит для выявления опухолей, гематом, последствий травм и других структурных изменений, которые могут сдавливать нерв.

На основе этих данных определяются показания и противопоказания к операции. Для наглядности основные критерии представлены в таблице.

Что ожидать после операции: реабилитация и прогноз

Послеоперационный период и реабилитация играют не менее важную роль, чем само хирургическое вмешательство. Пациенту необходимо строго соблюдать все рекомендации врача, которые обычно включают приём противовоспалительных и нейропротекторных препаратов, ограничение физических нагрузок и регулярные контрольные осмотры.

Прогноз после операции при атрофии зрительного нерва всегда осторожный и зависит от множества факторов:

• Причина заболевания: при удалении доброкачественной опухоли прогноз лучше, чем после тяжёлой травмы.
• Степень атрофии до операции: чем больше нервных волокон было сохранено, тем выше шансы на функциональное улучшение.
• Возраст пациента: у молодых пациентов регенераторные возможности организма выше.
• Своевременность вмешательства: чем раньше была устранена причина, тем лучше результат.

Первые результаты можно оценивать не ранее чем через несколько недель или даже месяцев после операции. Процесс восстановления нервной ткани очень медленный. Главным критерием успеха считается стабилизация зрительных функций и прекращение их дальнейшего ухудшения. В некоторых случаях пациенты отмечают расширение полей зрения, улучшение цветовосприятия или незначительное повышение остроты зрения. Полное восстановление зрения до исходного уровня, к сожалению, при данном диагнозе практически невозможно.

Список литературы

1. Нестеров А. П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 360 с.
2. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Щуко А. Г. Национальное руководство по офтальмологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 896 с.
3. Касперски-Сепетыньска А., Милевски Ш., Малиновска Б. Оценка эффективности хирургического лечения травматической нейропатии зрительного нерва // Клиническая офтальмология. — 2006. — Т. 108, № 2. — С. 143–146.
4. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / пер. с англ. под ред. В. П. Еричева. — М.: Логосфера, 2006. — 744 с.
5. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th Edition. — Savona, Italy: PubliComm, 2020. — 195 p.