Экзофтальм: причины, проявления, современная диагностика и методы лечения

Экзофтальм — это патологическое смещение глазного яблока вперёд, в результате которого оно выстоит из глазницы (орбиты) больше, чем в норме. В быту это состояние часто называют «пучеглазием». Важно понимать, что выпячивание глазного яблока не является самостоятельным заболеванием, а служит важным симптомом, указывающим на наличие других, порой серьёзных, патологических процессов в организме. Своевременное обращение к врачу и точная диагностика причин, вызвавших данное состояние, являются ключом к успешному лечению и сохранению зрения. Этот материал поможет разобраться в причинах, симптомах и современных подходах к диагностике и терапии этого состояния.

Что такое экзофтальм и почему он возникает

Выстояние глазного яблока происходит из-за увеличения объёма тканей внутри орбиты — костного вместилища, где расположен глаз. Орбита имеет замкнутое пространство, поэтому любое увеличение её содержимого, будь то жировая клетчатка, мышцы или новообразования, неизбежно «выталкивает» глазное яблоко наружу. Этот процесс может развиваться как стремительно, в течение нескольких дней, так и постепенно, на протяжении месяцев или даже лет. Выраженность выпячивания глазного яблока может быть различной, от едва заметной до значительной, что влияет не только на внешний вид, но и на зрительные функции.

Природа этого явления разнообразна. Чаще всего в основе лежит либо воспалительный процесс, либо отёк, либо рост объёмного образования. Организм реагирует на патологический процесс увеличением объёма мягких тканей, что и приводит к смещению глаза. Понимание механизма развития экзофтальма критически важно для выбора правильной тактики лечения, которая должна быть направлена не на сам симптом, а на устранение его первопричины.

Основные причины выпячивания глазного яблока

Причины, приводящие к выстоянию глазного яблока, можно разделить на несколько больших групп. Точное определение этиологии является главной задачей диагностического поиска, так как от этого напрямую зависит выбор лечебной стратегии. Ниже представлены наиболее распространённые факторы, провоцирующие развитие этого состояния.

• Эндокринные заболевания. Наиболее частая причина (около 80% случаев) — эндокринная офтальмопатия, также известная как офтальмопатия Грейвса. Это аутоиммунное заболевание, связанное с нарушением функции щитовидной железы (чаще всего с диффузным токсическим зобом). Иммунная система атакует ткани орбиты, вызывая их отёк и воспаление.
• Воспалительные процессы. Воспаление тканей глазницы (орбитальный целлюлит), пазух носа (синуситы), а также системные воспалительные заболевания, такие как гранулематоз с полиангиитом или саркоидоз, могут приводить к отёку и увеличению объёма ретробульбарной клетчатки.
• Новообразования. Как доброкачественные (гемангиомы, менингиомы), так и злокачественные (лимфомы, рабдомиосаркомы, метастазы из других органов) опухоли, растущие внутри или позади глазницы, механически смещают глазное яблоко.
• Травмы. Ушибы и переломы стенок орбиты могут вызвать кровоизлияние (ретробульбарную гематому) или посттравматический отёк, которые увеличивают давление внутри глазницы и ведут к выпячиванию глазного яблока.
• Сосудистые аномалии. Артериовенозные мальформации и каротидно-кавернозные соустья (патологическое сообщение между сонной артерией и пещеристым синусом) приводят к застою крови в венах орбиты, что вызывает их расширение и, как следствие, экзофтальм.

Симптомы и признаки, на которые необходимо обратить внимание

Выстояние глазного яблока — это самый очевидный, но не единственный симптом. Часто ему сопутствует целый комплекс проявлений, которые могут указывать на причину и степень тяжести состояния. Важно обращать внимание на любые изменения, связанные с глазами и зрением. В таблице ниже систематизированы основные симптомы.

Классификация экзофтальма: как специалисты определяют его тип и степень

Для точной оценки состояния и выбора тактики лечения врачи используют классификацию, которая учитывает различные характеристики выпячивания глазного яблока. Это помогает объективизировать картину заболевания и отслеживать динамику в процессе терапии. Экзофтальм классифицируют по нескольким ключевым параметрам.

• По стороне поражения: односторонний (поражён один глаз) и двусторонний (поражены оба глаза). Двусторонний процесс чаще всего указывает на системное заболевание, например, на эндокринную офтальмопатию.
• По направлению смещения: осевой (глаз смещается строго вперёд) и неосевой (смещение вперёд и в сторону — вверх, вниз, к носу или виску). Неосевое смещение часто говорит о наличии объёмного образования, которое давит на глаз сбоку.
• По степени выраженности: степень выстояния измеряется в миллиметрах с помощью специального прибора — экзофтальмометра. Нормальные значения составляют от 12 до 20 мм. Превышение этих показателей говорит о наличии патологии.
• По характеру течения: острый, подострый и хронический. Быстрое развитие симптоматики требует немедленного вмешательства.
• По возможности вправления: пульсирующий (синхронен с пульсом, характерен для сосудистых аномалий) и непостоянный (появляется при напряжении или наклоне головы).

К какому врачу обращаться и как проходит диагностика

При появлении признаков выпячивания глазного яблока первым шагом должен быть визит к врачу-офтальмологу. Однако, поскольку причины экзофтальма могут быть разнообразны, часто требуется мультидисциплинарный подход с привлечением других специалистов: эндокринолога, невролога, онколога, челюстно-лицевого хирурга. Диагностический процесс направлен на определение причины, оценку степени тяжести и выявление сопутствующих осложнений.

Стандартный план обследования обычно включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза и офтальмологический осмотр. Врач уточняет жалобы, время их появления, наличие хронических заболеваний. Проводится проверка остроты зрения, полей зрения, цветовосприятия, оценка подвижности глаз, измерение внутриглазного давления.
2. Экзофтальмометрия. Инструментальное измерение степени выстояния глазного яблока для объективной оценки и последующего контроля динамики.
3. Визуализирующие исследования. Ключевой этап диагностики. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит и головного мозга позволяют детально изучить состояние мягких тканей, мышц, зрительного нерва и костных структур, а также выявить новообразования или признаки воспаления.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит. Безопасный и информативный метод для оценки состояния глазодвигательных мышц и ретробульбарной клетчатки.
5. Лабораторные анализы. В первую очередь, анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, св. Т3, св. Т4) и антитела (к рецептору ТТГ) для подтверждения или исключения эндокринной природы экзофтальма.
6. Консультации смежных специалистов. По результатам обследования может потребоваться консультация эндокринолога, нейрохирурга или онколога для выработки совместной тактики лечения.

Современные подходы к лечению выстояния глазного яблока

Лечение экзофтальма всегда направлено на устранение его первопричины. Не существует универсального метода, подходящего для всех случаев; терапия подбирается строго индивидуально на основе диагноза, степени тяжести и активности патологического процесса. Подходы можно разделить на консервативные и хирургические.

Консервативное и медикаментозное лечение

Этот вид терапии является основным при эндокринной офтальмопатии и воспалительных процессах. Его главная цель — снять воспаление, отёк и подавить аутоиммунную агрессию.

• Глюкокортикостероиды. Являются «золотым стандартом» в лечении активной фазы эндокринной офтальмопатии. Назначаются в виде системной пульс-терапии (внутривенное введение высоких доз) для быстрого подавления воспаления.
• Симптоматическая терапия. Применяются увлажняющие капли и гели («искусственная слеза») для защиты роговицы от пересыхания при неполном смыкании век.
• Лучевая терапия. В некоторых случаях для подавления воспалительной активности в тканях орбиты используется дистанционная лучевая терапия в низких дозах.
• Иммуносупрессивная терапия. При тяжёлом течении могут назначаться препараты, подавляющие активность иммунной системы.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство требуется в тех случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, имеется сдавление зрительного нерва с угрозой потери зрения или когда необходимо устранить косметический дефект после стихания активной фазы заболевания.

• Декомпрессия орбиты. Основной вид хирургического лечения. Цель операции — увеличить объём костной глазницы путём удаления одной или нескольких её стенок. Это позволяет тканям орбиты сместиться в образовавшееся пространство, а глазному яблоку — вернуться в нормальное положение.
• Операции на веках. Проводятся для коррекции ретракции (избыточного подъёма) век и устранения лагофтальма (неполного смыкания).
• Операции на глазодвигательных мышцах. Необходимы для устранения двоения (диплопии), которое часто сохраняется даже после успешной декомпрессии.
• Удаление новообразований. Если причиной выпячивания глазного яблока является опухоль, проводится операция по её удалению.

Возможные осложнения и почему нельзя откладывать визит к врачу

Игнорирование такого симптома, как выстояние глазного яблока, может привести к развитию серьёзных и порой необратимых осложнений. Проблема заключается не только в косметическом дефекте и психологическом дискомфорте. Отсутствие своевременного лечения чревато последствиями для здоровья глаз.

Одним из самых частых осложнений является кератопатия — поражение роговицы из-за её постоянного пересыхания при неполном смыкании век. Это может привести к изъязвлению роговицы, инфицированию и значительному снижению зрения. Самое грозное осложнение экзофтальма — это оптическая нейропатия, возникающая из-за сдавления зрительного нерва отёчными тканями в вершине орбиты. Без экстренного лечения это состояние ведёт к прогрессирующей и необратимой потере зрения. Именно поэтому при появлении первых признаков выпячивания глаза, особенно в сочетании со снижением зрения или двоением, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Прогноз и профилактика: что можно сделать для здоровья глаз

Прогноз при экзофтальме напрямую зависит от его причины, своевременности диагностики и начала лечения. В большинстве случаев, особенно при эндокринной офтальмопатии, при адекватной терапии удаётся стабилизировать процесс, сохранить зрение и добиться хорошего функционального и косметического результата. Однако лечение может быть длительным и потребовать терпения как от пациента, так и от врача.

Специфической профилактики самого выпячивания глазного яблока не существует, так как это симптом других заболеваний. Однако можно снизить риски, придерживаясь общих рекомендаций:

• Контроль за состоянием щитовидной железы. Регулярные осмотры у эндокринолога и контроль уровня гормонов, особенно при наличии предрасположенности к заболеваниям щитовидной железы.
• Отказ от курения. Доказано, что курение является одним из главных факторов риска развития и более тяжёлого течения эндокринной офтальмопатии.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний. Лечение синуситов и других инфекций ЛОР-органов помогает предотвратить их распространение на ткани глазницы.
• Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога. Позволяют выявить проблему на ранней стадии.

Помните, что ваше здоровье — в ваших руках, и внимательное отношение к любым изменениям в самочувствии является залогом долгой и полноценной жизни.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1112 с.
3. Бровкина, А. Ф. Болезни орбиты. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 256 с.
4. Kanski, J. J., Bowling, B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. — 8th ed. — Elsevier, 2016. — 928 p.
5. Douglas, R. S., Gupta, S. Thyroid eye disease: a comprehensive review // Current Opinion in Ophthalmology. — 2011. — Т. 22, № 5. — С. 385–390.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии / Российская ассоциация эндокринологов. — М., 2014.