Показания к зондированию слезных путей: когда процедура действительно необходима

Когда у ребенка постоянно слезятся глаза или из них появляются выделения, это вызывает серьезную тревогу у родителей. В большинстве случаев причиной таких симптомов является непроходимость слезно-носового канала, и иногда для восстановления нормального оттока слезы требуется проведение зондирования слезных путей (ЗСП). Эта процедура, также известная как бужирование или промывание слезно-носового канала, является важным этапом в лечении дакриоцистита новорожденных и других состояний, связанных с нарушением проходимости слезных путей. Важно понимать, что зондирование слезных путей – это целенаправленное вмешательство, которое применяется только при наличии строгих показаний, когда другие методы лечения оказались неэффективными или исчерпали свои возможности. Цель процедуры — механическое устранение препятствия, мешающего нормальному функционированию слезной системы.

Основная причина для проведения зондирования слезных путей у детей

Наиболее частым показанием к зондированию слезных путей у детей является врожденная непроходимость слезно-носового канала, известная как врожденный дакриоцистит. Это состояние возникает, когда мембрана, которая закрывает нижнюю часть слезно-носового протока во внутриутробном периоде (мембрана Гаснера), не рассасывается полностью к моменту рождения или в первые недели жизни. В результате слезная жидкость не может свободно оттекать в носовую полость, скапливается в слезном мешке, что создает благоприятные условия для размножения бактерий и развития воспаления.

В первые месяцы жизни при врожденном дакриоцистите обычно сначала применяется консервативное лечение, включающее специальный массаж области слезного мешка и применение антисептических или антибактериальных капель. Цель консервативной терапии — способствовать самостоятельному прорыву или рассасыванию мембраны. Однако, если после нескольких недель или месяцев регулярного и правильного выполнения консервативных методов улучшения не наступает и симптомы стойко сохраняются, офтальмолог может принять решение о необходимости проведения зондирования слезных путей. Отсутствие эффекта от массажа и появление частых обострений дакриоцистита становятся прямым показанием к процедуре ЗСП.

Симптомы, указывающие на необходимость консультации для зондирования слезных путей

Определенные симптомы у ребенка могут свидетельствовать о наличии непроходимости слезных путей и требовать незамедлительной консультации у детского офтальмолога для оценки показаний к зондированию слезно-носового канала. Эти признаки часто носят постоянный или рецидивирующий характер, значительно ухудшая качество жизни ребенка и вызывая беспокойство у родителей. Раннее выявление и правильная интерпретация этих симптомов помогают своевременно начать лечение и избежать возможных осложнений.

Ключевые симптомы, которые могут указывать на необходимость проведения ЗСП:

• Слезотечение (эпифора): Постоянное или периодическое выделение слез из глаза, которое не связано с плачем или эмоциональным состоянием ребенка. Глаз кажется "влажным" даже в спокойном состоянии, слезы могут стекать по щеке.
• Слизисто-гнойные выделения: Появление из глаза слизистых или гнойных выделений, особенно после сна. Эти выделения могут быть от беловатого до желтовато-зеленого цвета, иногда склеивают ресницы.
• Покраснение и отек внутреннего угла глаза: Область проекции слезного мешка (во внутреннем углу глаза, у переносицы) может быть покрасневшей, отечной и болезненной при прикосновении. Это указывает на воспаление слезного мешка (дакриоцистит).
• Рецидивирующие конъюнктивиты: Частые воспаления конъюнктивы, которые плохо поддаются стандартному лечению или постоянно возвращаются после временного улучшения. Это происходит из-за застоя слезы, которая служит отличной средой для размножения бактерий.

Таблица: Симптомы, требующие внимания и консультации офтальмолога

Возрастные рамки и сроки проведения зондирования слезных путей

Время проведения зондирования слезных путей является одним из ключевых факторов, влияющих на успешность процедуры и минимизацию рисков. Офтальмологи придерживаются определенных возрастных рекомендаций, основанных на эффективности консервативного лечения в раннем возрасте и возрастающей сложности процедуры по мере взросления ребенка.

Как правило, консервативное лечение врожденного дакриоцистита, включающее массаж слезного мешка и применение назначенных капель, продолжается до достижения ребенком возраста 3–4 месяцев. Если к этому возрасту стойкое слезотечение и выделения сохраняются, несмотря на все усилия, это становится серьезным показанием к рассмотрению зондирования слезных путей. Оптимальным окном для проведения ЗСП считается возраст от 3 до 6–9 месяцев. В этот период ткани ребенка еще достаточно мягкие и податливые, что значительно облегчает процедуру и повышает ее эффективность, а также позволяет избежать чрезмерного травмирования.

Проведение зондирования слезно-носового канала в более позднем возрасте, после 12 месяцев, может быть менее эффективным. С возрастом мембрана Гаснера становится более плотной, и ткани слезно-носового канала утолщаются, что усложняет механическое устранение препятствия. В таких случаях может потребоваться повторное зондирование или, при отсутствии эффекта, более сложные хирургические вмешательства, такие как дакриоцисториностомия (формирование нового пути оттока слезы), что значительно травматичнее и требует более длительного восстановления. Именно поэтому важно не откладывать визит к офтальмологу и своевременно принимать решение о необходимости зондирования слезных путей, если консервативное лечение не дало результатов.

Дифференциальная диагностика и подтверждение показаний к ЗСП

Прежде чем принять решение о проведении зондирования слезных путей, офтальмолог проводит тщательную диагностику, чтобы точно установить причину слезотечения и подтвердить непроходимость слезно-носового канала. Важно исключить другие возможные причины симптомов, которые могут имитировать дакриоцистит, но требуют совершенно иного подхода к лечению. Такой подход обеспечивает точность показаний к зондированию слезно-носового канала и его целесообразность.

Основные методы, используемые для подтверждения показаний к ЗСП:

• Осмотр офтальмолога: Врач оценивает характер слезотечения, наличие выделений, состояние конъюнктивы и кожи вокруг глаз, осматривает область слезного мешка на предмет отека и покраснения. Он также может надавить на область слезного мешка, чтобы проверить, выделяется ли из слезных точек слизь или гной.
• Проба Веста (цветная носовая проба): В конъюнктивальный мешок закапывается раствор флуоресцеина (специального красителя). В норме краситель должен появиться в носовой полости через 5–10 минут. Если краситель не появляется или задерживается значительно дольше, это указывает на частичную или полную непроходимость слезных путей.
• Промывание слезных путей: Эта процедура, часто проводимая непосредственно перед зондированием, заключается во введении физиологического раствора через слезные точки. Если жидкость не проходит в носовую полость или проходит с трудом, это подтверждает наличие препятствия. Промывание также помогает очистить слезные пути от слизи и гноя, что является частью подготовки к зондированию слезных путей.

На основании данных этих обследований врач делает вывод о наличии стойкой непроходимости слезных путей и целесообразности проведения зондирования.

Когда зондирование слезно-носового канала не требуется или откладывается

Понимание того, когда зондирование слезных путей не является необходимым или может быть отложено, не менее важно, чем знание показаний. Это помогает избежать ненужных процедур и снизить тревожность родителей. Отсутствие прямого показания к зондированию слезно-носового канала или наличие противопоказаний являются ключевыми факторами для отказа от процедуры или ее отсрочки.

Случаи, когда ЗСП не требуется или откладывается:

• Самопроизвольное разрешение: У значительной части новорожденных непроходимость слезных путей разрешается самостоятельно в первые месяцы жизни без какого-либо медицинского вмешательства. В этом случае слезотечение прекращается, и выделения исчезают по мере созревания слезной системы.
• Успешное консервативное лечение: Если регулярный массаж слезного мешка и назначенное медикаментозное лечение привели к полному исчезновению симптомов дакриоцистита, зондирование слезных путей не требуется.
• Другие причины слезотечения: Симптомы, схожие с дакриоциститом, могут быть вызваны другими состояниями, такими как аллергический конъюнктивит, попадание инородного тела, аномалии ресниц или роговицы, а также некоторые виды глаукомы. В этих случаях ЗСП не показано, и лечение направлено на основное заболевание.
• Острые воспалительные процессы: При наличии острого инфекционного процесса в области глаза (например, выраженный острый конъюнктивит, гнойное воспаление слезного мешка с флегмоной) или других острых заболеваний в организме ребенка (ОРВИ, грипп, детские инфекции) процедура зондирования слезно-носового канала откладывается до полного выздоровления, чтобы избежать распространения инфекции и возможных осложнений.
• Низкий вес при рождении или недоношенность: В некоторых случаях у недоношенных детей или детей с очень низким весом ЗСП может быть отложено из-за общего ослабленного состояния организма.

Окончательное решение о целесообразности и сроках проведения зондирования слезных путей всегда принимает детский офтальмолог, основываясь на полной клинической картине, возрасте ребенка и реакции на предшествующее лечение.

Риски при отсрочке или отказе от зондирования слезных путей по показаниям

Если у ребенка есть четкие показания к зондированию слезных путей, но процедура откладывается на неопределенный срок или от нее вовсе отказываются, это может привести к ряду серьезных и неприятных последствий. Целью зондирования слезно-носового канала является не только устранение текущих симптомов, но и предотвращение долгосрочных осложнений.

Возможные риски и осложнения при отсрочке или отказе от ЗСП:

• Хроническое воспаление слезного мешка: Длительный застой слезы и постоянное присутствие инфекции приводят к хронизации воспалительного процесса (хронический дакриоцистит). Это может вызывать постоянный дискомфорт, частые обострения и ухудшение общего состояния.
• Развитие абсцесса или флегмоны слезного мешка: В особо тяжелых случаях хронический дакриоцистит может осложниться образованием гнойного абсцесса или флегмоны (разлитого гнойного воспаления) слезного мешка, что представляет угрозу для зрения и общего здоровья ребенка, требуя срочного хирургического вмешательства и антибиотикотерапии.
• Повреждение тканей: Постоянное воспаление и инфекция могут привести к рубцовым изменениям слизистой оболочки слезных путей. Эти рубцы делают естественное восстановление проходимости практически невозможным и значительно усложняют последующие попытки зондирования слезных путей, делая их менее эффективными.
• Увеличение сложности лечения: Чем старше становится ребенок, тем сложнее становится ЗСП. В более старшем возрасте (после года) вероятность успешного зондирования снижается, и часто приходится прибегать к более инвазивным и травматичным хирургическим операциям, таким как дакриоцисториностомия, которые требуют общей анестезии и более длительного восстановительного периода.
• Нарушение развития зрения: Хотя прямого влияния на остроту зрения непроходимость слезных путей не оказывает, хроническое воспаление, постоянные выделения и дискомфорт могут отвлекать ребенка, влиять на его внимание и, в редких случаях при очень тяжелых и длительных инфекциях, могут приводить к развитию других глазных заболеваний.

Поэтому, если офтальмолог подтверждает показания к зондированию слезных путей, важно обсудить с ним все риски и преимущества и принять своевременное решение о проведении процедуры для обеспечения здоровья и комфорта ребенка.

Список литературы

1. Офтальмология: национальное руководство / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, С.А. Ермакова, В.В. Нероева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Детская офтальмология / Под ред. Э.С. Аветисова. — М.: Медицина, 2011. — 528 с.
3. Клинические рекомендации "Дакриоцистит новорожденных", утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.
4. Vaughan & Asbury's General Ophthalmology, 19th Edition / P. Riordan-Eva, E.T. Cunningham, Jr. — McGraw-Hill Education, 2018. (Глава, посвященная заболеваниям слезных путей у детей).
5. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st Edition / Под ред. R.M. Kliegman, J.W. St. Geme, N.J. Blum, S.S. Shah, R.C. Tasker, K.M. Wilson. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. (Раздел по педиатрической офтальмологии, посвященный дакриоциститу).