Когда зондирование слезного канала не помогло: повторные процедуры и альтернативные методы лечения

Диагноз "непроходимость слёзно-носового канала" у ребёнка или взрослого вызывает беспокойство, и зондирование слёзно-носового канала (ЗСНК) часто становится первым шагом на пути к решению этой проблемы. Однако бывает, что после первой процедуры ЗСНК симптомы непроходимости сохраняются или возвращаются вновь. Это совершенно нормальное явление, не повод для паники, а лишь сигнал к тому, что необходимо рассмотреть дальнейшие варианты лечения. В такой ситуации важно понимать, что современная офтальмология предлагает целый спектр эффективных подходов для восстановления нормального оттока слезы, от повторного зондирования до более сложных хирургических методов.

Почему зондирование слёзно-носового канала может быть неэффективным

Неэффективность первичного зондирования слёзно-носового канала, или дакриоцистита новорождённых, может быть обусловлена различными факторами. Понимание этих причин помогает врачу выбрать наиболее подходящий дальнейший план лечения и объяснить пациенту или родителям ребёнка, почему понадобились дополнительные вмешательства. Основные причины неэффективности процедуры зондирования:

• Неполное или недостаточное раскрытие мембраны: Иногда, особенно при первом зондировании слёзно-носового канала, фиброзная мембрана, перекрывающая канал, может быть проколота не полностью или недостаточно широко, что приводит к её быстрому повторному слипанию.
• Анатомические особенности: У некоторых пациентов анатомия слёзно-носового канала может быть атипичной. Это могут быть слишком узкие участки, изгибы или дополнительные перегородки, которые затрудняют эффективное прохождение зонда или провоцируют повторное сужение после процедуры.
• Выраженный отёк и воспаление: Постоянное воспаление и отёк слизистой оболочки слёзно-носового канала могут привести к быстрому повторному зарастанию просвета даже после успешного зондирования. Это часто связано с хроническими инфекциями или аллергическими реакциями.
• Образование рубцовой ткани: После любого механического воздействия на ткани существует риск образования рубцов. В некоторых случаях, особенно при длительно существующей непроходимости или после травм, на месте зондирования может образоваться плотная рубцовая ткань, которая вновь блокирует отток слезы.
• Повторное инфицирование: Если после зондирования не соблюдаются рекомендации по гигиене и применению лекарственных средств, возможно повторное инфицирование слёзно-носового канала, что провоцирует воспаление и повторное сужение.

В каждом конкретном случае врач проводит тщательную диагностику, чтобы установить истинную причину стойкой непроходимости слёзно-носового канала и предложить оптимальное решение.

Повторное зондирование: показания, процесс и ожидаемые результаты

Если первичное зондирование слёзно-носового канала не принесло желаемого результата или симптомы непроходимости вернулись, повторная процедура является одним из первых и наиболее щадящих вариантов решения проблемы. Этот метод особенно часто используется у детей младшего возраста.

Когда рекомендуется повторное зондирование

Повторное зондирование слёзно-носового канала (ЗСНК) может быть рекомендовано в следующих случаях:

• Сохранение симптомов непроходимости (слезотечение, гнойные выделения) в течение нескольких недель после первой процедуры.
• Предположение, что первая процедура не была полностью успешной из-за технических сложностей или особенностей анатомии.
• Возраст ребёнка, когда ещё есть высокая вероятность успеха от ЗСНК (как правило, до 1 года, иногда до 1,5–2 лет, в зависимости от клинической картины).

Решение о повторном зондировании принимается врачом-офтальмологом после тщательного осмотра и оценки динамики состояния. Иногда повторное зондирование проводится с более толстым зондом или с использованием дополнительного промывания канала, чтобы повысить шансы на успех.

Процесс повторного зондирования слёзно-носового канала

Повторное ЗСНК проводится аналогично первичному зондированию:

1. Подготовка: Процедура проводится в условиях стерильности. У детей, как правило, под кратковременной общей анестезией для минимизации стресса и обеспечения полной неподвижности. У взрослых может быть использована местная анестезия.
2. Выполнение: Офтальмолог аккуратно вводит специальный зонд через слёзную точку в слёзно-носовой канал, продвигая его до места обструкции. Затем зонд осторожно проходит через преграду, расширяя канал. После этого канал промывается антисептическим раствором для проверки проходимости.
3. Длительность: Сама процедура занимает обычно 5–15 минут.

Ожидаемые результаты и потенциальные риски

Успех повторного ЗСНК несколько ниже, чем у первой процедуры, но всё ещё достаточно высок, особенно у маленьких детей.

• Положительные результаты: Восстановление нормального оттока слезы, исчезновение слезотечения и выделений.
• Риски: Как и при любой инвазивной процедуре, существуют риски, хотя они минимальны. К ним относятся небольшое кровотечение, временный отёк, крайне редко – повреждение стенки канала или образование рубцов. Врач обязательно обсудит все возможные риски с вами перед процедурой.

Баллонная дакриопластика: расширенное решение при неэффективности зондирования

Когда стандартное зондирование слёзно-носового канала (ЗСНК) оказалось неэффективным, но ещё рано говорить о серьёзных хирургических вмешательствах, одним из эффективных промежуточных методов может стать баллонная дакриопластика (БД). Эта процедура позволяет расширить слёзно-носовой канал более интенсивно и контролируемо.

Суть метода баллонной дакриопластики

Баллонная дакриопластика – это минимально инвазивная процедура, направленная на механическое расширение суженного или заблокированного слёзно-носового канала с помощью специального катетера с баллоном.

• Как это работает: Врач вводит тонкий катетер с маленьким баллоном на конце в слёзно-носовой канал через слёзную точку. Когда баллон достигает места сужения, его на короткое время надувают стерильной жидкостью под контролируемым давлением. Раздутый баллон мягко, но эффективно растягивает стенки слёзного канала, разрушая спайки и рубцовые ткани, которые блокировали отток слезы. После нескольких циклов надувания и сдувания баллон сдувается и катетер извлекается.

Преимущества и показания для баллонной дакриопластики

Баллонная дакриопластика имеет ряд преимуществ перед повторным традиционным зондированием в некоторых случаях:

• Более контролируемое расширение: Баллон обеспечивает равномерное и дозированное давление на стенки канала, что минимизирует риск травматизации и позволяет добиться более стабильного расширения.
• Высокая эффективность при рубцах: Метод особенно эффективен при наличии плотных рубцов или фиброзных перегородок, которые сложно преодолеть обычным зондом.
• Минимальная инвазивность: По сравнению с хирургическими операциями, баллонная дакриопластика является менее травматичной процедурой с более коротким периодом восстановления.

Показаниями для баллонной дакриопластики обычно являются:

• Стойкая непроходимость слёзно-носового канала после одного или двух безуспешных стандартных зондирований.
• Диагностированные анатомические сужения или рубцовые изменения в слёзно-носовом канале.
• Дакриоцистит новорождённых у детей старше 1 года, где вероятность успеха стандартного ЗСНК снижается.

Процедура обычно проводится под общей анестезией (особенно у детей) и занимает около 20–30 минут. После баллонной дакриопластики часто назначаются противовоспалительные и антибактериальные капли для профилактики инфекций и снижения отёка.

Дакриоцисториностомия: хирургический метод при стойкой непроходимости

Когда консервативные методы и менее инвазивные процедуры, такие как зондирование слёзно-носового канала (ЗСНК) или баллонная дакриопластика, не приносят стойкого результата, следующим шагом в лечении стойкой непроходимости слёзных путей может стать хирургическая операция – дакриоцисториностомия (ДЦР). Эта процедура является радикальным решением, направленным на создание нового пути для оттока слезы.

Что такое дакриоцисториностомия

Дакриоцисториностомия – это хирургическое вмешательство, цель которого – создание нового, постоянного сообщения между слёзным мешком и полостью носа. Это обходит заблокированный или суженный слёзно-носовой канал, позволяя слезе свободно стекать в нос. Процедура эффективно устраняет симптомы слезотечения и предотвращает рецидивы воспаления слёзного мешка (дакриоцистита).

Показания для проведения ДЦР

Дакриоцисториностомия рассматривается как метод лечения в случаях:

• Хроническая непроходимость слёзно-носового канала, не поддающаяся консервативному лечению и повторным зондированиям.
• Рецидивирующий или хронический дакриоцистит (воспаление слёзного мешка) с частыми обострениями, несмотря на проводимое лечение.
• Наличие анатомических аномалий или обширных рубцовых изменений в слёзно-носовом канале, которые невозможно устранить другими методами.
• Неэффективность баллонной дакриопластики.

Возраст пациента также играет роль. У детей ДЦР обычно рассматривается после 1–2 лет, если предыдущие методы оказались безуспешными.

Виды дакриоцисториностомии

Существует два основных подхода к выполнению дакриоцисториностомии:

1. Наружная дакриоцисториностомия:
   • Описание: Это традиционный метод, при котором хирург делает небольшой разрез на коже между внутренним углом глаза и спинкой носа. Через этот разрез открывается доступ к слёзному мешку и носовой кости. Часть кости удаляется, и создаётся отверстие для соединения слёзного мешка с полостью носа.
   • Преимущества: Высокая эффективность, хороший обзор операционного поля для хирурга.
   • Недостатки: Оставляет небольшой внешний рубец, возможен более длительный период восстановления по сравнению с эндоскопическим методом.
2. Эндоскопическая дакриоцисториностомия:
   • Описание: Эта современная методика выполняется без внешних разрезов. Хирург вводит тонкий эндоскоп (специальный инструмент с камерой и светом) через ноздрю. Через эндоскоп с помощью микрохирургических инструментов создаётся отверстие в кости и формируется сообщение между слёзным мешком и носовой полостью.
   • Преимущества: Отсутствие видимого внешнего рубца, менее травматична, более короткий период восстановления, возможность одновременного устранения проблем в полости носа (например, полипов).
   • Недостатки: Требует специального оборудования и высокой квалификации хирурга, в некоторых случаях может быть менее эффективна, чем наружный доступ.

Обе процедуры часто включают временное введение силиконовых трубок (стентирование), которые оставляют в новом канале на несколько недель или месяцев для поддержания его проходимости в период заживления. Выбор метода ДЦР зависит от клинической ситуации, анатомических особенностей пациента и опыта хирурга.

Временное шунтирование слёзных путей с помощью силиконовых трубок

После некоторых процедур, таких как баллонная дакриопластика или дакриоцисториностомия (ДЦР), а иногда и после повторного зондирования слёзно-носового канала, может быть рекомендовано временное шунтирование слёзных путей. Этот метод предполагает установку тонких силиконовых трубок для поддержания проходимости вновь созданного или расширенного канала.

Цель установки силиконовых трубок

Основная задача установки силиконовых трубок (стентирования) – предотвратить повторное сужение или зарастание слёзно-носового канала в период заживления тканей.

• Механическая поддержка: Трубки служат каркасом, который поддерживает открытым просвет канала, не давая стенкам слипнуться или образовать рубцовые спайки.
• Дренирование: Они также обеспечивают отток слезы, пока канал полностью не сформируется и не заживёт.

Как происходит установка и ношение трубок

Установка силиконовых трубок обычно происходит во время основной процедуры (например, ДЦР) или сразу после неё.

1. Установка: Тонкие, гибкие силиконовые трубки, часто соединённые между собой, вводятся через слёзные точки, проходят через слёзные канальцы, слёзный мешок и новый или расширенный слёзно-носовой канал, а затем выводятся в полость носа. Их концы обычно фиксируются внутри носа.
2. Период ношения: Трубки обычно остаются на месте от нескольких недель до нескольких месяцев (чаще от 3 до 6 месяцев), в зависимости от возраста пациента, причины непроходимости и индивидуальных особенностей заживления. Этот период необходим для полноценного формирования и эпителизации нового или расширенного пути.
3. Удаление: Удаление трубок – это быстрая и относительно безболезненная процедура, которая может быть выполнена в амбулаторных условиях.

Особенности ухода и возможные осложнения

Пока силиконовые трубки находятся в слёзных путях, важно соблюдать рекомендации врача по уходу:

• Гигиена: Регулярное закапывание антибактериальных и противовоспалительных капель для предотвращения инфекций.
• Бережное отношение: Избегать трения глаз, не тянуть трубки.
• Наблюдение: Регулярные осмотры у офтальмолога для контроля положения трубок и состояния слёзных путей.

При ношении трубок могут возникнуть следующие временные осложнения:

• Небольшой дискомфорт или ощущение инородного тела.
• Слезотечение или лёгкие выделения из глаза.
• Миграция трубок (их смещение).
• Очень редко – воспаление или инфекция.

Силиконовые трубки значительно повышают шансы на долгосрочный успех лечения, особенно при сложных и рецидивирующих случаях непроходимости слёзных путей.

Послеоперационный уход и реабилитация: залог успешного выздоровления

Успех лечения непроходимости слёзно-носового канала не заканчивается с завершением процедуры зондирования, баллонной дакриопластики или дакриоцисториностомии (ДЦР). Послеоперационный уход и реабилитация играют решающую роль в предотвращении рецидивов и обеспечении долгосрочной проходимости слёзных путей. Важно строго следовать всем рекомендациям врача.

Основные аспекты послеоперационного ухода

1. Медикаментозная терапия:
   • Антибактериальные капли: Назначаются для профилактики инфекций. Их следует закапывать строго по схеме, указанной врачом, обычно в течение 7–14 дней.
   • Противовоспалительные капли: Применяются для уменьшения отёка и воспаления в области операции, что способствует лучшему заживлению и снижает риск рубцевания.
   • Системные антибиотики: В некоторых случаях, особенно после ДЦР, могут быть назначены пероральные антибиотики на короткий курс.
2. Массаж слёзного мешка (по показаниям):
   • Применяется чаще после зондирования слёзно-носового канала у детей, если сохраняется остаточное слезотечение или есть риск повторного сужения. Врач обязательно покажет правильную технику выполнения массажа.
   • Цель: усилить дренирование слёзного мешка и предотвратить застой слезы.
3. Гигиена глаз:
   • Регулярное очищение век и уголков глаз стерильными салфетками, смоченными кипячёной водой или специальным раствором, для удаления выделений и корочек.
   • Избегайте использования ватных дисков или тампонов, которые могут оставлять волокна.
4. Ограничения:
   • В течение нескольких дней или недель после процедуры следует избегать сильных физических нагрузок, наклонов, посещения бани, сауны, плавания в бассейнах и открытых водоёмах.
   • Защита глаз от пыли, ветра и яркого солнца (ношение солнцезащитных очков).
   • При чихании и кашле стараться держать рот открытым, чтобы снизить давление в носовых пазухах.
5. Регулярные контрольные осмотры:
   • Крайне важно посещать офтальмолога в назначенные сроки для оценки процесса заживления, контроля проходимости слёзных путей и своевременного выявления возможных осложнений.
   • При появлении любых тревожных симптомов (усиление боли, покраснения, отёка, обильных выделений, повышения температуры) немедленно обратитесь к врачу.

Соблюдение этих рекомендаций поможет обеспечить максимально благоприятный исход и минимизировать риск рецидивов после лечения непроходимости слёзных путей.

Прогноз и долгосрочные перспективы при лечении дакриоцистита

Завершение курса лечения непроходимости слёзно-носового канала, будь то зондирование, баллонная дакриопластика или дакриоцисториностомия (ДЦР), естественным образом вызывает вопросы о долгосрочном прогнозе. Большинство пациентов достигают полного выздоровления, но понимание возможных исходов и необходимости дальнейшего наблюдения помогает обеспечить спокойствие и уверенность.

Общий прогноз после лечения

• После зондирования слёзно-носового канала (ЗСНК): У детей с дакриоциститом новорождённых, особенно проведённое в возрасте до 1 года, эффективность зондирования составляет более 90–95%. Даже после повторного зондирования процент успеха остаётся высоким. При успешном прохождении процедуры и отсутствии рецидивов в течение нескольких месяцев, прогноз обычно благоприятный.
• После баллонной дакриопластики: Эта процедура показывает хорошую эффективность, особенно у детей, где стандартное зондирование оказалось безуспешным. Успех составляет около 80–90%.
• После дакриоцисториностомии (ДЦР): Хирургические методы, такие как наружная или эндоскопическая дакриоцисториностомия, являются наиболее эффективными при стойкой непроходимости, особенно у взрослых и в сложных случаях. Успех ДЦР достигает 90–95%, особенно если в ходе операции использовались силиконовые трубки для поддержания проходимости на период заживления.

Факторы, влияющие на долгосрочный успех

Несколько факторов могут влиять на долгосрочный прогноз:

• Причина непроходимости: Врождённые аномалии без выраженных рубцов обычно имеют лучший прогноз, чем приобретённые обструкции, вызванные травмами, опухолями или хроническими воспалениями.
• Возраст пациента: У детей до года эффективность зондирования выше, чем у детей старшего возраста.
• Наличие сопутствующих заболеваний: Хронические заболевания носа и пазух, аллергические риниты могут влиять на риск рецидива после ДЦР.
• Соблюдение рекомендаций: Строгое следование послеоперационным рекомендациям по уходу и приёму медикаментов существенно улучшает прогноз.

Что делать, если симптомы возвращаются

В редких случаях, даже после успешного лечения, может произойти рецидив непроходимости слёзно-носового канала. Важно знать, что это не приговор, а повод для повторного обращения к офтальмологу.

1. Повторная диагностика: Врач проведёт повторное обследование для определения причины рецидива. Это может включать зондирование и промывание, а также инструментальные методы.
2. Коррекция тактики лечения: В зависимости от выявленной причины, может быть предложено повторное проведение той же или другой процедуры. Например, после неэффективности повторного зондирования может быть рекомендована баллонная дакриопластика или ДЦР.
3. Дальнейшее наблюдение: Даже после полного выздоровления, регулярные профилактические осмотры у офтальмолога могут быть рекомендованы, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Современные методы диагностики и лечения позволяют в подавляющем большинстве случаев добиться полного устранения проблемы непроходимости слёзно-носового канала и восстановить комфорт жизни без постоянного слезотечения и воспалений.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 944 с.
2. Федеральные клинические рекомендации "Дакриоцистит новорождённых". Разработаны Общероссийской общественной организацией "Ассоциация врачей-офтальмологов". 2019. (Доступно на сайте Минздрава РФ или профильных медицинских порталах).
3. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Морозов В. И., Федоров А. А. Офтальмология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 944 с.
4. Кански Дж. Дж., Боулинг Б. Клиническая офтальмология: Системный подход. 8-е изд. — Elsevier, 2016. — 936 с.
5. Педиатрическая офтальмология и страбизм / Под ред. С. Л. Райта, Д. П. Тейлора, А. Р. О'Коннора. 5-е изд. — Saunders, 2017. — 960 с.