Хирургическое удаление глиобластомы: цели, методы и возможные риски

Диагноз «глиобластома головного мозга» (ГБ) всегда вызывает множество вопросов и тревог. В такой ситуации понимание каждого этапа лечения становится ключевым для принятия взвешенных решений. Одним из основных и часто первостепенных подходов в борьбе с этим агрессивным новообразованием является хирургическое удаление глиобластомы. Хотя операция не может полностью излечить заболевание, она играет критически важную роль в общем плане лечения, направленном на улучшение качества и продолжительности жизни. Важно понимать, какие цели преследует операция, какие современные методы используют нейрохирурги и с какими рисками она может быть связана.

Зачем нужна операция: основные цели хирургического вмешательства при глиобластоме

Хирургическое вмешательство при глиобластоме головного мозга преследует несколько ключевых задач, которые в совокупности значительно влияют на дальнейший прогноз и качество жизни пациента. Главная цель – максимально возможное удаление опухоли, при этом сохраняя важнейшие функции головного мозга. Перечень основных целей хирургического удаления глиобластомы:

• Максимальная резекция опухоли. Исследования показывают, что степень удаления глиобластомы является одним из важнейших прогностических факторов. Чем больший объем опухолевой ткани удалён, тем лучше могут быть результаты послеоперационного лечения и тем дольше продолжительность жизни. Цель состоит в удалении видимой части опухоли, не затрагивая функционально значимые зоны мозга.
• Уменьшение внутричерепного давления и облегчение симптомов. Растущая опухоль часто вызывает отек головного мозга и повышение внутричерепного давления, что проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения и сознания. Удаление части опухоли или установка шунта (в некоторых случаях) может значительно снизить давление и улучшить самочувствие пациента.
• Получение ткани для морфологического исследования. Для точной постановки диагноза «глиобластома» и определения молекулярно-генетических особенностей опухоли требуется биопсия – забор образца ткани. Во время операции хирург получает достаточно материала для гистологического и иммуногистохимического анализа, а также для определения мутаций, которые важны для выбора дальнейшей терапии.
• Улучшение чувствительности к последующему лечению. Удаление большей части опухоли позволяет сделать последующую лучевую и химиотерапию более эффективной, так как уменьшается объем патологической ткани, которую необходимо облучать или воздействовать препаратами.
• Подготовка к дальнейшим этапам лечения. Хирургия является первым шагом в комплексной терапии глиобластомы, после которой обычно следуют лучевая терапия и химиотерапия. Удаление опухоли создает условия для успешного проведения этих этапов.

Понимание этих целей помогает оценить значимость операции даже в тех случаях, когда полное излечение невозможно.

Кому показана операция по удалению глиобластомы и когда она невозможна

Решение о проведении хирургического вмешательства при глиобластоме принимается индивидуально для каждого пациента на основе тщательного анализа множества факторов. Показания к операции включают подтвержденную глиобластому, доступность опухоли для хирургического удаления без значительного риска повреждения критически важных структур мозга, а также достаточно хорошее общее состояние здоровья пациента, позволяющее перенести анестезию и саму процедуру. Факторы, определяющие возможность хирургического удаления глиобластомы: Важно понимать, что решение о хирургическом лечении всегда принимается мультидисциплинарной командой врачей – нейрохирургом, онкологом, лучевым терапевтом, анестезиологом – с учетом индивидуальных особенностей каждого случая.

Как проводится хирургическое удаление глиобластомы: современные методы и технологии

Современная нейрохирургия использует комплекс высокотехнологичных методов, чтобы максимально эффективно и безопасно удалить глиобластому. Цель состоит не только в резекции опухоли, но и в минимизации повреждения здоровых тканей мозга, особенно функционально значимых областей. Основные этапы и технологии при хирургическом удалении глиобластомы:

• Краниетомия (трепанация черепа). Это основной хирургический доступ к головному мозгу. Врач выполняет разрез кожи, временно удаляет часть кости черепа (костный лоскут), чтобы получить доступ к опухоли. После завершения операции костный лоскут возвращается на место и фиксируется.
• Интраоперационная нейронавигация. Эта технология аналогична GPS-системе для хирургов. На основе предоперационных МРТ- или КТ-снимков создается трехмерная модель мозга пациента, которая отображается на мониторе. Специальные датчики отслеживают положение хирургических инструментов в реальном времени, позволяя хирургу точно определить границы опухоли и избежать критически важных зон. Это значительно повышает точность и безопасность операции.
• Флуоресцентная визуализация (с использованием 5-аминолевулиновой кислоты, 5-АЛК). Пациенту перед операцией дают специальный препарат (5-АЛК), который избирательно накапливается в клетках глиобластомы. Во время операции под специальным синим светом опухолевые клетки начинают светиться красным, что позволяет хирургу более четко видеть границы новообразования и удалить максимум патологической ткани, которую не видно невооруженным глазом.
• Функциональное картирование (операция в сознании). Этот метод применяется, когда глиобластома расположена вблизи критически важных функциональных зон (например, отвечающих за речь или движение). Во время такой операции пациент находится в сознании на определенных этапах, чтобы нейрохирург мог тестировать функции мозга (например, просить пациента говорить, двигать конечностями) при стимуляции определенных участков. Это позволяет точно определить функционально значимые зоны и избежать их повреждения при удалении опухоли.
• Интраоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы позволяют хирургу получать обновленные изображения головного мозга прямо во время операции, оценивать степень резекции опухоли в реальном времени и при необходимости корректировать план действий. Интраоперационное МРТ особенно ценно для подтверждения максимального удаления опухоли еще до завершения операции.
• Микрохирургические техники. С использованием операционного микроскопа хирург работает с высокой точностью, разделяя опухолевую ткань от здоровой, коагулируя сосуды и минимизируя кровопотерю.

Сочетание этих методов позволяет достичь наилучших результатов в удалении глиобластомы при максимально возможной безопасности для пациента.

Подготовка к операции: что нужно знать пациенту перед хирургией глиобластомы

Подготовка к хирургическому удалению глиобластомы – это комплексный процесс, который начинается задолго до самой операции и направлен на минимизацию рисков и оптимизацию результатов. Он включает в себя тщательную диагностику, консультации с различными специалистами и медикаментозную подготовку. Основные этапы подготовки к хирургическому вмешательству:

• Диагностическое обследование. Перед операцией обязательно проводится полное обследование, которое может включать:
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастным усилением для точного определения размера, локализации и распространения глиобластомы.
  • Компьютерную томографию (КТ) головного мозга для оценки костных структур черепа и исключения кровоизлияний.
  • Ангиографию (МР-ангиографию, КТ-ангиографию) для оценки кровоснабжения опухоли и прилегающих сосудов.
  • Неврологическое обследование для оценки функций мозга и выявления возможных дефицитов.
  • Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма (анализ на свертываемость крови).
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) и рентген грудной клетки для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Консультации специалистов.
  • Нейрохирург подробно объяснит особенности операции, потенциальные риски и ожидаемые результаты.
  • Анестезиолог оценит общее состояние здоровья, выявит возможные риски, связанные с наркозом, и выберет оптимальный метод анестезии.
  • Терапевт, кардиолог, эндокринолог (при необходимости) проведут дополнительные обследования и коррекцию сопутствующих заболеваний.
• Медикаментозная подготовка.
  • Пациенту могут быть назначены глюкокортикостероиды (например, дексаметазон) для уменьшения отека головного мозга, который часто сопутствует глиобластоме и усиливается после операции.
  • Могут быть назначены противосудорожные препараты для предотвращения эпилептических приступов, которые могут быть вызваны опухолью или хирургическим вмешательством.
  • При необходимости проводится коррекция артериального давления, уровня сахара в крови и других показателей.
• Психологическая подготовка. Понимание предстоящей операции, откровенный разговор с врачами о всех опасениях и поддержка близких играют важную роль в психологической подготовке пациента.

Тщательная и всесторонняя подготовка значительно повышает безопасность и эффективность хирургического лечения глиобластомы.

Возможные риски и осложнения после удаления глиобластомы

Любое хирургическое вмешательство на головном мозге, включая удаление глиобластомы, сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Несмотря на все достижения современной медицины и высокую квалификацию нейрохирургов, невозможно полностью исключить их вероятность. Основные риски и осложнения, связанные с хирургией глиобластомы:

• Общехирургические и анестезиологические риски.
  • Реакция на анестезию: аллергические реакции, проблемы с дыханием, нарушения сердечного ритма.
  • Кровотечение: может возникнуть во время или после операции. В некоторых случаях может потребоваться повторное вмешательство для остановки кровотечения.
  • Инфекция: несмотря на строжайшее соблюдение стерильности, существует риск развития инфекции в области операционной раны, кости черепа (остеомиелит) или оболочек мозга (менингит).
  • Тромбоэмболические осложнения: образование сгустков крови в венах ног, которые могут мигрировать в легкие (тромбоэмболия легочной артерии).
• Неврологические осложнения.
  • Нарастание неврологического дефицита: может проявиться в виде слабости в конечностях, нарушения речи (афазия), зрения (зрительные расстройства), координации движений, чувствительности. Эти осложнения могут быть временными или, в редких случаях, постоянными, в зависимости от локализации глиобластомы и объема резекции.
  • Отек головного мозга: после операции отек тканей мозга является нормальной реакцией, но чрезмерный отек может вызвать повышение внутричерепного давления и усугубить неврологические симптомы.
  • Судороги (эпилептические припадки): могут возникнуть как реакция на само хирургическое вмешательство или из-за раздражения мозговых тканей. Для их предотвращения часто назначают противосудорожные препараты.
  • Нарушения когнитивных функций: проблемы с памятью, вниманием, концентрацией, изменения в поведении и настроении.
  • Ликворея: истечение спинномозговой жидкости через рану или носовые ходы, что требует дополнительного лечения.
• Рецидив глиобластомы. Важно помнить, что даже при максимально возможном удалении глиобластомы она склонна к рецидивам из-за инфильтративного роста в окружающие здоровые ткани. Операция является лишь одним из этапов комплексного лечения, направленного на контроль над заболеванием.

Все эти риски обсуждаются с пациентом до операции. Команда врачей принимает все возможные меры для их минимизации, а при возникновении осложнений оказывает немедленную и квалифицированную помощь.

Восстановление после хирургического удаления глиобластомы: на что обратить внимание

Период восстановления после хирургического удаления глиобластомы – это важный и индивидуальный процесс, требующий внимательного медицинского наблюдения и поддержки. Длительность и особенности реабилитации зависят от объема операции, локализации глиобластомы, общего состояния пациента и наличия послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде, сразу после операции, пациент обычно находится в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. В этот период контролируются жизненно важные функции, проводится обезболивание, профилактика инфекционных осложнений и отека мозга. По мере стабилизации состояния пациент переводится в обычное нейрохирургическое или онкологическое отделение. Ключевые аспекты восстановления:

• Медикаментозная терапия. Продолжается прием препаратов, направленных на уменьшение отека мозга (кортикостероиды), предотвращение судорог (противосудорожные препараты), а также обезболивающие средства.
• Мониторинг неврологического статуса. Регулярная оценка неврологических функций позволяет своевременно выявить любые изменения и принять меры.
• Реабилитация. Если после операции наблюдается неврологический дефицит (например, слабость в конечностях, нарушение речи), как можно раньше начинается реабилитация. В нее могут входить:
  • Лечебная физкультура (ЛФК) для восстановления двигательной активности.
  • Занятия с логопедом для коррекции нарушений речи.
  • Работа с нейропсихологом для улучшения когнитивных функций, таких как память, внимание, мышление.
  • Эрготерапия для адаптации к повседневной жизни и восстановления навыков самообслуживания.
• Психологическая поддержка. Диагноз и сложная операция могут стать причиной значительного эмоционального стресса. Поддержка психолога или психотерапевта, а также участие близких играют неоценимую роль в процессе восстановления.
• Планирование дальнейшего лечения. После восстановления от операции и на основе результатов гистологического исследования опухоли, мультидисциплинарная команда врачей разрабатывает план дальнейшего лечения, который чаще всего включает лучевую терапию и химиотерапию.

Важно тесно сотрудничать с медицинской командой, следовать всем рекомендациям и не стесняться задавать вопросы о своем состоянии и дальнейших шагах.

Почему важен мультидисциплинарный подход в лечении глиобластомы

Лечение глиобластомы головного мозга – это сложная и многогранная задача, которая требует участия целого ряда специалистов. Именно поэтому мультидисциплинарный подход, когда команда врачей из разных областей совместно планирует и реализует стратегию лечения, является золотым стандартом в современной нейроонкологии. Преимущества мультидисциплинарного подхода:

• Комплексная оценка состояния. Каждый специалист привносит свой уникальный взгляд на ситуацию. Нейрохирург оценивает операбельность глиобластомы, онколог – эффективность системной терапии, лучевой терапевт – возможности облучения, анестезиолог – риски наркоза, реабилитолог – потенциал восстановления функций. Совместное обсуждение позволяет получить наиболее полную картину состояния пациента.
• Индивидуальный план лечения. На основе всесторонней оценки разрабатывается персонализированный план лечения, который учитывает тип глиобластомы, ее локализацию, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания и его личные предпочтения. Это позволяет выбрать оптимальную последовательность и комбинацию методов: хирургия, лучевая терапия, химиотерапия.
• Снижение рисков и осложнений. Совместное планирование позволяет заранее предвидеть и минимизировать потенциальные риски и осложнения на каждом этапе лечения, будь то операция или последующая терапия.
• Повышение эффективности лечения. Согласованные действия специалистов обеспечивают преемственность в лечении и позволяют максимально эффективно использовать каждый метод, что в конечном итоге может улучшить прогноз и качество жизни пациента.
• Поддержка пациента и его семьи. Врачебная команда не только занимается лечением, но и предоставляет информацию, отвечает на вопросы, оказывает психологическую поддержку, помогая пациенту и его близким справиться с эмоциональными и физическими трудностями.

В состав мультидисциплинарной команды по лечению глиобластомы обычно входят:

• Нейрохирург
• Нейроонколог
• Радиолог (специалист по лучевой терапии)
• Невролог
• Патоморфолог (специалист по изучению тканей)
• Медицинский физик
• Анестезиолог-реаниматолог
• Реабилитолог (физиотерапевт, эрготерапевт, логопед)
• Психолог/психотерапевт

Такой подход гарантирует, что каждый аспект заболевания рассматривается профессионалами, что приводит к наиболее эффективным и безопасным решениям на всех этапах борьбы с глиобластомой.

Список литературы

1. Louis D.N., Perry A., Wesseling P. и др. Классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2021 года: резюме // Neuro-Oncology. — Т. 23, № 8. — С. 1231-1251.
2. Клинические рекомендации "Злокачественные новообразования головного мозга" // Министерство здравоохранения Российской Федерации, Ассоциация онкологов России. — 2021.
3. Нейроонкология: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Потапова, Л.П. Личиницера. — М.: Практическая медицина, 2020.