Ротация опиоидов: почему и когда врач меняет обезболивающий препарат

Ротация опиоидов (РО) — это стандартная и управляемая медицинская практика, заключающаяся в плановой замене одного сильного обезболивающего препарата (опиоидного анальгетика) на другой. Основная цель этой процедуры — достижение лучшего контроля над хронической болью при одновременном снижении или устранении нежелательных побочных эффектов. Важно понимать, что смена препарата не является признаком ухудшения состояния, а представляет собой эффективный инструмент в арсенале врача для повышения качества жизни пациента, страдающего от хронического болевого синдрома на фоне онкологического заболевания.

Что такое ротация опиоидных анальгетиков простыми словами

Ротация опиоидных анальгетиков — это продуманный переход с одного сильнодействующего обезболивающего на другое, подобранное индивидуально. Представьте, что для борьбы с болью используется определенный «ключ» (препарат), который подходит к «замкам» в нервной системе (опиоидным рецепторам). Со временем организм может привыкнуть к этому «ключу», и он перестает работать так же эффективно, или его использование вызывает неприятные последствия. Врач подбирает новый «ключ», который будет воздействовать на те же «замки», но немного иначе, что позволяет восстановить обезболивающий эффект и улучшить самочувствие.

Научная основа этого метода заключается в явлении неполной перекрестной толерантности. Это означает, что если у пациента развилась устойчивость к одному опиоиду, она не будет в полной мере распространяться на другой препарат из той же группы. Это позволяет новому лекарству работать эффективно даже в тех случаях, когда предыдущее перестало помогать в прежней дозе.

Основные причины для смены опиоидного препарата

Решение о проведении ротации опиоидов врач принимает на основании комплексной оценки состояния пациента. Это всегда взвешенный и обоснованный шаг, направленный на улучшение терапии. Ниже перечислены ключевые ситуации, которые служат показанием к смене анальгетика.

• Снижение эффективности обезболивания. Со временем организм может адаптироваться к действию препарата, и для достижения прежнего эффекта требуются все более высокие дозы. Это явление называется развитием толерантности. Если дальнейшее повышение дозы нецелесообразно или опасно, ротация опиоидных анальгетиков становится оптимальным решением.
• Тяжелые или непереносимые побочные эффекты. Опиоидные анальгетики могут вызывать ряд нежелательных реакций, таких как сильная тошнота, рвота, запоры, чрезмерная сонливость, спутанность сознания или кожный зуд. Если эти эффекты значительно снижают качество жизни и не поддаются коррекции, смена препарата на другой, с иным профилем переносимости, может решить проблему.
• Изменение состояния здоровья пациента. Нарушение функции почек или печени может привести к накоплению в организме активных продуктов распада (метаболитов) некоторых опиоидов, что усиливает их токсическое действие. В таких случаях врач подбирает препарат, который метаболизируется более безопасным для пациента путем.
• Поиск оптимального баланса «эффективность/переносимость». Иногда первоначально назначенный препарат обеспечивает адекватное обезболивание, но ценой выраженных побочных эффектов. Ротация опиоидов (РО) позволяет найти лекарство, которое будет так же хорошо снимать боль, но при этом лучше переноситься пациентом.

Как происходит процесс ротации опиоидов

Смена одного сильнодействующего анальгетика на другой — это тщательно контролируемый медицинский процесс, который проходит в несколько этапов под строгим наблюдением лечащего врача. Самостоятельное изменение схемы лечения недопустимо и опасно. Процедура включает в себя следующие шаги.

1. Оценка текущей ситуации. Врач детально анализирует интенсивность боли, ее характер, эффективность текущей дозы препарата, а также наличие и степень выраженности побочных эффектов.
2. Выбор нового препарата. На основе клинической картины, сопутствующих заболеваний (особенно состояния почек и печени) и доступных лекарственных форм (таблетки, пластыри, растворы для инъекций) подбирается новый опиоидный анальгетик.
3. Расчет эквианальгетической дозы. Это ключевой и самый ответственный этап. Врач использует специальные таблицы и формулы, чтобы рассчитать дозу нового препарата, которая будет примерно равна по обезболивающему действию текущей дозе старого. Это позволяет избежать как усиления боли из-за недостаточной дозировки, так и передозировки.
4. Процесс перехода. Переход может осуществляться по-разному. Иногда дозу старого препарата постепенно снижают, одновременно вводя и постепенно увеличивая дозу нового. В других случаях старый препарат отменяют и сразу начинают прием нового в рассчитанной, часто немного сниженной, стартовой дозе. Схему перехода определяет только врач.
5. Тщательное наблюдение и коррекция дозы. В первые дни после смены препарата пациент находится под пристальным наблюдением. Врач регулярно оценивает уровень боли и переносимость нового лекарства, при необходимости корректируя (титруя) дозу до достижения оптимального эффекта.

Таблица эквианальгетических доз: ориентир для врача

Для расчета дозировок специалисты используют таблицы эквианальгетических (равных по силе обезболивания) доз. Важно понимать, что приведенные данные являются усредненными и служат лишь отправной точкой для расчетов врача. Индивидуальная реакция пациента может отличаться, поэтому все расчеты и коррекция дозы проводятся исключительно специалистом.

Расчет дозы трансдермальных систем, таких как фентаниловый пластырь, сложен и зависит от суточной дозы предыдущего опиоида. Эту информацию нельзя использовать для самолечения.

Что важно знать пациенту и его близким во время смены препарата

Период ротации опиоидов может вызывать тревогу, однако правильный настрой и тесное взаимодействие с врачом помогают пройти его максимально гладко. Вот несколько ключевых моментов, на которые стоит обратить внимание.

• Доверяйте врачу. Ротация опиоидных анальгетиков — это рутинная практика, а не экстренная мера. Это продуманный шаг для улучшения вашего самочувствия, а не свидетельство того, что «больше ничего не помогает».
• Ведите дневник боли. Фиксируйте уровень боли по 10-балльной шкале, время приема препаратов и любые побочные эффекты. Эта информация бесценна для врача при подборе правильной дозы нового лекарства.
• Строго соблюдайте назначения. Никогда не меняйте дозировку или время приема препарата самостоятельно. Точно следуйте всем инструкциям лечащего врача.
• Сообщайте обо всех изменениях. Немедленно информируйте врача о любом усилении боли, появлении новых или усугублении старых побочных эффектов (например, усиление сонливости, тошноты, появление галлюцинаций).
• Обеспечьте поддержку. Роль близких в этот период особенно важна. Они могут помочь следить за приемом лекарств, вести дневник и своевременно сообщать врачу об изменениях в состоянии пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Разработчики: Ассоциация специалистов по паллиативной и хосписной помощи, Ассоциация онкологов России. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Новиков Г. А., Чиссов В. И. Паллиативная помощь онкологическим больным: учебно-методическое пособие. — М.: МОНИКИ, 2006. — 186 с.
3. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. — Geneva: World Health Organization, 2018.
4. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р., Петрова В. В. Принципы применения анальгетиков для лечения хронической боли: клинические рекомендации. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2011. — 52 с.
5. Cherny N., Ripamonti C., Pereira J. et al. Strategies to manage the adverse effects of oral opioids in cancer patients: a systematic review // Journal of Clinical Oncology. — 2001. — Vol. 19 (9). — P. 2542–2554.