Закрытие обширных ран с помощью расщепленного кожного лоскута

Когда организм сталкивается с обширными повреждениями кожи, такими как глубокие ожоги, сложные травмы или обширные дефекты после удаления опухолей, естественные механизмы заживления могут быть недостаточны для полноценного восстановления кожного покрова. В таких ситуациях на помощь приходит современная пластическая хирургия, предлагая эффективное решение – закрытие обширных ран с помощью расщепленного кожного лоскута. Этот метод трансплантации кожи, известный также как пересадка расщепленного кожного трансплантата (РКЛ), является одним из наиболее часто применяемых и позволяет восстановить защитный барьер кожи, предотвратить инфекции, сократить потери жидкости и значительно улучшить функциональные и эстетические результаты. Понимание этой процедуры поможет вам почувствовать себя увереннее на пути к исцелению.

Что такое расщепленный кожный лоскут и когда он необходим

Расщепленный кожный лоскут представляет собой тонкий слой кожи, который включает эпидермис (самый верхний слой) и часть дермы (средний слой кожи). Его особенность заключается в том, что он берется с "донорского" участка тела и пересаживается на "реципиентный" участок — область раны или дефекта. Толщина такого лоскута варьируется в зависимости от цели и места взятия, но всегда меньше толщины полнослойной кожи. Пересадка расщепленного кожного трансплантата показана в тех случаях, когда рана слишком велика, чтобы ее можно было закрыть путем сближения краев (первичное натяжение), или когда такое сближение привело бы к чрезмерному натяжению кожи и образованию грубого рубца. Основные показания к применению расщепленного кожного лоскута включают:

• Обширные ожоги: Это одно из ключевых показаний, особенно при глубоких ожогах II и III степени, когда собственная способность кожи к регенерации нарушена.
• Большие посттравматические дефекты: Раны после серьезных аварий, огнестрельных или рваных повреждений, где утрачен значительный объем кожи.
• Дефекты после удаления новообразований: После хирургического иссечения крупных опухолей кожи или мягких тканей, когда первичная пластика невозможна.
• Длительно незаживающие трофические язвы: Например, при сахарном диабете, венозной недостаточности или пролежнях, когда консервативное лечение не дает результата.
• Обширные послеинфекционные дефекты: Раны, образовавшиеся после некротических процессов, вызванных инфекциями.

При этих состояниях расщепленный кожный лоскут становится жизненно важным инструментом для восстановления целостности кожного покрова, защиты подлежащих тканей и предотвращения серьезных осложнений, таких как инфекция или массивное обезвоживание.

Преимущества и особенности применения расщепленного кожного лоскута

Применение расщепленного кожного лоскута (РКЛ) для закрытия обширных ран обладает рядом значимых преимуществ, которые делают его предпочтительным выбором во многих клинических ситуациях. Однако существуют и особенности, которые важно учитывать при выборе этой методики. Ниже представлены ключевые преимущества и особенности применения расщепленного кожного лоскута: Выбор между расщепленным и другими типами кожных лоскутов всегда определяется индивидуально, с учетом размера и глубины раны, ее локализации, состояния донорских зон пациента и ожидаемых функциональных и эстетических результатов.

Как происходит процедура взятия расщепленного кожного трансплантата

Процесс взятия расщепленного кожного трансплантата – это один из ключевых этапов операции, который требует точности и аккуратности. Цель состоит в получении лоскута необходимой толщины и площади при минимальном травмировании донорской зоны. Выбор донорской зоны является очень важным аспектом. Для взятия расщепленного кожного лоскута обычно выбираются участки тела с относительно большой и плоской поверхностью, где кожа наименее видна и хорошо скрывается одеждой, а также где она достаточно эластична. К таким областям относятся:

• Наружная поверхность бедра: Одна из наиболее частых донорских зон из-за большой площади.
• Ягодичные области: Также хорошо подходят для взятия лоскутов значительного размера.
• Плечо и предплечье: Могут использоваться для лоскутов меньшего размера, если другие зоны недоступны.
• Передняя брюшная стенка и спина: Используются при необходимости взятия очень больших лоскутов.

После выбора донорской зоны её тщательно подготавливают: дезинфицируют и, при необходимости, обрабатывают вазелиновым маслом или другим смазывающим веществом для облегчения скольжения инструмента. Взятие лоскута осуществляется с помощью специального инструмента – дерматома. Существуют различные виды дерматомов: ножевые (например, дерматом Блэра-Брауна), электрические или пневматические (например, дерматом Паджетта, Ризера). Современные электрические дерматомы позволяют взять лоскут равномерной толщины, что важно для хорошей приживаемости. Хирург устанавливает необходимую толщину лоскута, затем инструмент аккуратно срезает тонкий слой кожи. После взятия расщепленного кожного трансплантата он может быть использован в различных формах. Если рана небольшая или эстетически важная, лоскут может быть использован целиком – это называется "сплошной" или "неперфорированный" лоскут. Однако для закрытия очень обширных ран или ран с неровным ложем, лоскут часто перфорируют с помощью специального аппарата, создавая сетчатую структуру. Такой перфорированный лоскут называют "сетчатым лоскутом". Перфорация позволяет значительно растянуть лоскут, увеличивая его площадь в 1,5-6 раз, и способствует оттоку раневого отделяемого через отверстия, что снижает риск образования гематом под лоскутом и улучшает его приживление. Многие пациенты задаются вопросом о дискомфорте в донорской зоне. Важно понимать, что после взятия лоскута донорская зона представляет собой поверхностную рану, напоминающую ссадину или сильный солнечный ожог. Её закрывают специальными атравматичными повязками, которые обеспечивают влажную среду для заживления. В первые дни может ощущаться жжение или боль, но эти ощущения эффективно купируются обезболивающими препаратами. Полное заживление донорской зоны происходит обычно в течение двух недель.

Этапы пересадки и фиксации расщепленного кожного лоскута на ране

После того как расщепленный кожный лоскут (РКЛ) успешно получен, наступает этап его пересадки и надежной фиксации на реципиентной раневой поверхности. Этот процесс также требует высокой точности, чтобы обеспечить максимальную приживаемость и минимизировать риск осложнений. Первым шагом является тщательная подготовка реципиентной зоны – собственно раны. Хирург очищает рану от некротических тканей, сгустков крови и любых загрязнений, которые могут помешать приживлению лоскута. Раневое ложе должно быть хорошо васкуляризировано, то есть иметь достаточное кровоснабжение, чтобы обеспечить питание пересаженного кожного трансплантата. При необходимости проводится остановка кровотечения. Затем подготовленный расщепленный кожный лоскут аккуратно укладывается на очищенную раневую поверхность. Если использовался перфорированный сетчатый лоскут, он осторожно растягивается до необходимого размера, чтобы максимально покрыть дефект. Важно обеспечить равномерное распределение лоскута без складок и воздушных карманов под ним, которые могут нарушить контакт с раневым ложем и ухудшить приживление. Фиксация расщепленного кожного лоскута к краям раны и, при необходимости, к её центру, является крайне важным этапом. Существует несколько методов фиксации:

• Швы: Чаще всего используются тонкие рассасывающиеся нити для пришивания краев лоскута к здоровой коже по периметру раны. Могут также накладываться отдельные швы через тело лоскута для дополнительной фиксации.
• Скобы: Специальные хирургические скобы могут быть использованы для быстрой и надежной фиксации лоскута, особенно на больших поверхностях.
• Вакуумная повязка (VAC-терапия): В некоторых случаях, особенно при больших и неровных ранах, может быть применена вакуумная повязка, которая создает отрицательное давление над лоскутом, обеспечивая плотный контакт с раневым ложем и активно отводя раневое отделяемое. Это значительно улучшает условия для приживления.
• Компрессионные повязки: После фиксации лоскута накладывается давящая повязка, которая обеспечивает равномерное давление на расщепленный кожный трансплантат, предотвращает образование гематом и сером (скоплений крови или жидкости) под ним, и поддерживает его неподвижность.

Многих пациентов беспокоит возможная боль или дискомфорт после операции. В первые дни после пересадки расщепленного кожного лоскута могут наблюдаться умеренные болевые ощущения как в реципиентной, так и в донорской зонах. Эти ощущения эффективно купируются стандартными обезболивающими препаратами, назначаемыми врачом. По мере заживления боль постепенно стихает. Главное – соблюдать все рекомендации медицинского персонала по уходу за повязками и обеспечить покой для оперированной области.

Восстановление после пластики расщепленным кожным лоскутом: уход и сроки

Восстановление после пластики расщепленным кожным лоскутом (РКЛ) является многоэтапным процессом, который требует терпения и строгого соблюдения медицинских рекомендаций. От правильного ухода в послеоперационном периоде напрямую зависит успех приживления лоскута и минимизация осложнений. Сразу после операции на пересаженный расщепленный кожный трансплантат накладывается специальная повязка, которая обеспечивает компрессию и защиту. Крайне важно, чтобы эта повязка оставалась сухой и чистой. Обычно первая смена повязки происходит через несколько дней (от 3 до 7), и её выполняет медицинский персонал. В этот период оценивается состояние лоскута и степень его приживления. Вам могут дать четкие инструкции, как ухаживать за повязками в дальнейшем, или вы будете посещать клинику для регулярных перевязок. Уход за реципиентной зоной (областью пересадки) включает в себя:

• Обеспечение покоя: Необходимо максимально ограничить движения в оперированной области, чтобы избежать смещения или травматизации лоскута.
• Регулярная смена повязок: Повязки меняются строго по графику, с использованием антисептических растворов, рекомендованных врачом.
• Наблюдение за признаками инфекции: Любые покраснения, отеки, гнойные выделения или усиление боли должны быть немедленно сообщены врачу.
• Защита от внешних воздействий: Избегайте прямого солнечного света, механического давления и трения.

Донорская зона, откуда был взят расщепленный кожный лоскут, также требует ухода. Она обычно заживает самостоятельно в течение 10-14 дней, поскольку эпителизация происходит из оставшихся волосяных фолликулов и потовых желез. Её покрывают специальными атравматичными повязками, которые способствуют влажному заживлению. По мере заживления могут применяться увлажняющие кремы и средства для уменьшения зуда. Сроки полного восстановления варьируются:

• Приживление лоскута: Первичное приживление расщепленного кожного лоскута происходит в течение первых 3-7 дней. Полная васкуляризация (прорастание сосудов) занимает около 2-3 недель.
• Заживление донорской зоны: Как правило, от 10 дней до 2 недель.
• Функциональное восстановление: Возвращение к обычной активности зависит от размера и локализации лоскута, а также от основной причины его пересадки. Это может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.
• Формирование рубца: Окончательное созревание рубцов в области пересадки расщепленного кожного лоскута занимает до 1-2 лет.

Часто возникает вопрос: когда можно мочить область пересадки расщепленного кожного лоскута? Как правило, принимать душ разрешается после того, как врач подтвердит полное приживление лоскута и заживление донорской зоны, обычно через 2-3 недели после операции. Первое время следует избегать горячих ванн, саун и длительного пребывания в воде. Физическую активность и занятия спортом можно возобновлять постепенно, по согласованию с лечащим врачом. Ранняя нагрузка может привести к травматизации или смещению лоскута.

Возможные осложнения и как их предотвратить при закрытии ран расщепленным кожным лоскутом

Несмотря на высокую эффективность, закрытие ран с помощью расщепленного кожного лоскута (РКЛ), как и любая хирургическая процедура, сопряжено с определенными рисками и возможными осложнениями. Понимание этих рисков помогает пациентам быть более бдительными и своевременно обращаться за медицинской помощью. К основным возможным осложнениям относятся:

• Неполное или полное отторжение лоскута: Это самое серьезное осложнение, которое означает, что расщепленный кожный трансплантат не прижился. Причины могут быть разными: недостаточное кровоснабжение раневого ложа, скопление крови (гематома) или жидкости (серома) под лоскутом, инфекция, смещение лоскута или неправильный послеоперационный уход.
• Инфицирование раны: Любая рана, особенно обширная, подвержена риску инфицирования. Признаки включают покраснение, отек, боль, повышение температуры, гнойные выделения.
• Гематома или серома: Скопление крови или тканевой жидкости под лоскутом. Это создает барьер между лоскутом и раневым ложем, препятствуя приживлению.
• Некроз краев лоскута: Частичное отмирание краев расщепленного кожного лоскута, чаще всего из-за недостаточного кровоснабжения или чрезмерного натяжения.
• Гипертрофические или келоидные рубцы: В области пересадки расщепленного кожного трансплантата, а также в донорской зоне, возможно образование избыточных рубцов, которые выступают над поверхностью кожи и могут быть зудящими или болезненными.
• Контрактура: Сокращение лоскута или окружающей кожи, особенно если пересадка расщепленного кожного лоскута проводилась в области суставов. Это может привести к ограничению движений.
• Изменение пигментации: Цвет пересаженного лоскута может отличаться от окружающей кожи, быть более светлым или темным.

Предотвращение осложнений начинается еще до операции с тщательной оценки состояния пациента и подготовки раневого ложа. В послеоперационном периоде ключевую роль играет строгое соблюдение рекомендаций врача:

• Адекватный уход за раной: Регулярная смена стерильных повязок, использование антисептиков по назначению.
• Покой и иммобилизация: Ограничение движений в оперированной области для предотвращения смещения расщепленного кожного лоскута.
• Профилактика инфекций: Применение антибиотиков по показаниям врача.
• Контроль за состоянием: Внимательное наблюдение за цветом, температурой лоскута, отсутствием припухлости. Любые отклонения должны быть немедленно сообщены медицинскому персоналу.
• Ранняя реабилитация: При необходимости, под контролем специалиста, чтобы предотвратить контрактуры.

При появлении признаков осложнений, таких как усиление боли, покраснение, отек, выделения из-под повязки или изменение цвета лоскута, необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременное выявление и лечение осложнений значительно улучшают прогноз и позволяют избежать более серьезных последствий.

Долгосрочные результаты и особенности жизни с расщепленным кожным трансплантатом

После успешной пересадки расщепленного кожного лоскута (РКЛ) и завершения первичного периода заживления, важно понимать, какие долгосрочные результаты можно ожидать и какие особенности могут быть в дальнейшей жизни с новым кожным покровом. Результаты будут зависеть от множества факторов, включая исходный размер и глубину раны, расположение пересадки, индивидуальные особенности заживления пациента и качество послеоперационного ухода. Внешний вид области, куда был пересажен расщепленный кожный трансплантат, может отличаться от здоровой окружающей кожи. Как правило, он будет иметь несколько иной цвет, который может варьироваться от бледного до красновато-коричневого, а также отличаться по текстуре – часто лоскут выглядит более гладким и блестящим или, наоборот, неровным. Эластичность также будет ниже по сравнению со здоровой кожей, что особенно заметно, если лоскут был взят очень тонким. Если использовался перфорированный сетчатый лоскут, на его поверхности могут быть видны мелкие "сетчатые" рубчики. Рост волос в области пересадки может отсутствовать или быть значительно снижен, так как в расщепленный кожный лоскут попадают лишь поверхностные части волосяных фолликулов. Ключевые аспекты долгосрочной жизни с расщепленным кожным трансплантатом:

• Защита от солнца: Пересаженная кожа более чувствительна к ультрафиолетовому излучению. Очень важно тщательно защищать эту область от солнца, используя одежду и солнцезащитные кремы с высоким SPF, чтобы предотвратить ожоги и нежелательную пигментацию.
• Чувствительность: Восстановление чувствительности в области пересадки расщепленного кожного лоскута происходит постепенно и может быть неполным. Пациенты могут ощущать снижение болевой, тактильной или температурной чувствительности.
• Уход за кожей: Пересаженная кожа склонна к сухости. Регулярное увлажнение специальными кремами поможет поддерживать её эластичность и предотвратить трещины. Избегайте агрессивных моющих средств.
• Рубцевание и контрактуры: Хотя первичный уход направлен на предотвращение, со временем могут развиться гипертрофические рубцы или контрактуры, особенно если лоскут находится в области суставов. В таких случаях может потребоваться физиотерапия, массаж, ношение компрессионного белья или, в некоторых случаях, повторные операции для коррекции.
• Психологическая адаптация: Принятие нового внешнего вида кожи может занять время. Психологическая поддержка и общение с врачом помогут справиться с возможными переживаниями.

Физическая активность и реабилитация играют важную роль. По мере заживления врач или реабилитолог разработают индивидуальный план упражнений для восстановления подвижности и силы, особенно если лоскут затрагивает суставы. Постепенное возвращение к обычной активности способствует лучшей адаптации и функциональным результатам. Несмотря на перечисленные особенности, закрытие обширных ран с помощью расщепленного кожного лоскута является высокоэффективной процедурой, которая позволяет пациентам вернуться к полноценной жизни, обеспечивая важнейшую защиту и функциональность кожного покрова.

Список литературы

1. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. — Ярославль: Рыбинский Дом печати, 2010. — 720 с.
2. Савельев В.С., Кириенко А.И., Кошкин В.М. Хирургические болезни: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 608 с.
3. Клинические рекомендации "Лечение термических и химических ожогов". Российская Федерация. Москва, 2021. — Доступно на сайте Министерства здравоохранения РФ.
4. Grabb and Smith's Plastic Surgery. 7th ed. Edited by Kevin C. Chung et al. — Wolters Kluwer, 2014. — 1568 p.
5. Neligan P.C. Plastic Surgery. 4th ed. — Elsevier, 2017. — Vol. 1. Principles. — 600 p.