Восстановление функции кисти и пальцев после ожогов методами хирургии

Восстановление функции кисти и пальцев после ожогов методами хирургии — это одно из самых сложных и ответственных направлений в реконструктивной медицине. Ожог кисти — это не просто косметический дефект. Из-за уникального анатомического строения, где кожа, сухожилия, нервы и суставы расположены очень близко друг к другу, даже неглубокое повреждение может привести к тяжелым функциональным нарушениям. Рубцевание стягивает кожу, ограничивает подвижность суставов и в итоге может лишить человека способности выполнять простейшие бытовые действия и профессиональные обязанности. Основная цель хирургического лечения — не столько улучшение внешнего вида, сколько возвращение руке способности двигаться, сгибать и разгибать пальцы, удерживать предметы и выполнять тонкие координированные движения.

Почему ожоги кисти требуют особого хирургического подхода

Кисть человека — это сложнейший инструмент, и ее нормальная работа зависит от слаженного взаимодействия множества структур. Кожа на тыльной поверхности кисти очень тонкая и эластичная, что обеспечивает полный объем движений в суставах пальцев. На ладонной поверхности кожа, наоборот, плотная и прочно связана с подлежащими тканями для обеспечения надежного хвата. Послеожоговые рубцы нарушают эти фундаментальные свойства. Они неэластичны и имеют тенденцию к сокращению, что приводит к формированию рубцовых контрактур — состояний, при которых кожа и подлежащие ткани стягиваются, ограничивая или полностью блокируя движения в суставах. Без своевременного и грамотного хирургического вмешательства такие контрактуры прогрессируют, вызывая необратимые изменения в суставах и сухожилиях.

Основные цели хирургического лечения последствий ожогов кисти

Перед пластическим хирургом стоит комплексная задача, направленная на максимальное восстановление утраченных возможностей руки. Каждая операция планируется индивидуально, исходя из глубины и площади поражения, а также степени функциональных нарушений. Важно понимать, что часто для достижения наилучшего результата требуется несколько этапов хирургического лечения.

Вот ключевые цели, которые преследует хирургическое вмешательство:

• Устранение контрактур. Это первоочередная задача, направленная на освобождение суставов и возвращение полного или близкого к полному объема движений.
• Восстановление кожного покрова. Замещение рубцовой ткани здоровой, эластичной кожей необходимо для предотвращения повторного рубцевания и обеспечения свободы движений.
• Реконструкция глубоких структур. При глубоких ожогах могут повреждаться сухожилия, нервы и даже кости. В таких случаях требуются сложные микрохирургические операции по их восстановлению.
• Разделение сросшихся пальцев (устранение синдактилии). После глубоких ожогов пальцы могут срастаться между собой рубцовой тканью, что полностью нарушает функцию кисти.
• Улучшение эстетического вида. Хотя функция всегда в приоритете, современная хирургия стремится также к достижению наилучшего косметического результата, что важно для психологического комфорта пациента.

Когда показана операция: оптимальные сроки для вмешательства

Вопрос о времени проведения операции решается индивидуально для каждого пациента. Хирургическое лечение последствий ожогов кисти можно разделить на два больших этапа: раннее и отсроченное. Каждый из них имеет свои показания и цели.

Разберем основные подходы к определению сроков оперативного вмешательства:

Спешка с реконструктивной операцией до созревания рубцов может привести к неудовлетворительным результатам, так как незрелая рубцовая ткань склонна к повторному активному росту. Поэтому чаще всего основные реконструктивные операции планируются в отсроченном порядке.

Ключевые хирургические методики восстановления кисти

В арсенале пластических хирургов существует множество методов, позволяющих эффективно бороться с последствиями ожогов. Выбор конкретной методики зависит от характера деформации, площади рубцового поражения и состояния окружающих тканей.

Вот наиболее распространенные виды операций:

• Иссечение рубцов и кожная пластика (аутодермопластика). Это основа реконструкции. Хирург полностью иссекает (удаляет) рубцовую ткань до здоровых слоев. Образовавшийся дефект закрывается лоскутом собственной кожи пациента (аутотрансплантатом), взятым с другого участка тела (например, бедра или живота). Для кисти предпочтительнее использовать полнослойные кожные лоскуты, так как они дают меньшую усадку и лучший функциональный и эстетический результат.
• Методы местной пластики (Z-пластика, W-пластика). Эти методики применяются для устранения линейных рубцовых тяжей, которые ограничивают движение. Суть метода заключается в выкраивании на коже специальных встречных треугольных лоскутов и их перемещении. Это позволяет изменить направление рубца и удлинить его, тем самым устраняя натяжение и увеличивая объем движений.
• Экспандерная дермотензия. Это двухэтапный метод, который позволяет получить избыток здоровой кожи рядом с областью рубца. Под здоровую кожу вшивается специальный силиконовый баллон (экспандер), который постепенно, в течение нескольких недель, наполняется жидкостью и растягивает кожу. На втором этапе экспандер удаляется, а полученным избытком растянутой кожи закрывается дефект после иссечения рубца. Этот метод дает наилучшие результаты по цвету и текстуре кожи.
• Устранение послеожоговой синдактилии. Для разделения сросшихся пальцев хирург выполняет разрезы по Z-образной линии и использует местную пластику для формирования межпальцевого промежутка. Часто для закрытия боковых поверхностей пальцев требуется дополнительная кожная пластика.
• Тенолиз и артролиз. Если рубцовый процесс затронул глубокие структуры, одной лишь кожной пластики недостаточно. Тенолиз — это операция по освобождению сухожилий из рубцовых спаек. Артролиз — мобилизация сустава путем рассечения рубцов, сковывающих его капсулу. Эти вмешательства часто проводятся одновременно с иссечением кожных рубцов.

Реабилитация — залог успешного результата

Важнейшим этапом, определяющим итоговый успех лечения, является послеоперационная реабилитация. Даже блестяще выполненная операция не принесет желаемого результата без активного участия пациента и грамотной восстановительной программы. Реабилитация начинается уже в первые дни после вмешательства и может продолжаться много месяцев.

Она включает в себя несколько ключевых компонентов:

• Шинирование. Сразу после операции кисть фиксируется в функционально выгодном положении с помощью специальных шин или ортезов. Это необходимо для предотвращения сокращения пересаженного кожного лоскута и повторного образования контрактуры. Режим ношения шины (постоянный или только на ночь) определяется врачом.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Как только врач разрешает, начинаются специальные упражнения для разработки суставов. Цель лечебной физкультуры — постепенно и аккуратно растягивать оперированные ткани, восстанавливать объем движений и укреплять мышцы кисти. Регулярность и правильность выполнения упражнений имеют решающее значение.
• Физиотерапия. Такие методы, как ультразвук, электрофорез с лекарственными препаратами, магнитотерапия, помогают уменьшить отек, улучшить кровообращение в тканях, сделать послеоперационные рубцы более мягкими и эластичными.
• Массаж и мазевые аппликации. Специальный массаж помогает размягчить рубцовую ткань и предотвратить ее сращение с подлежащими структурами. Применение силиконовых гелей и пластин также способствует формированию более качественного рубца.

Возможные риски и как их минимизировать

Как и любое хирургическое вмешательство, операции на кисти после ожогов сопряжены с определенными рисками. Однако при тщательном планировании, соблюдении всех технологий и активном сотрудничестве пациента с врачом их можно свести к минимуму. К основным возможным осложнениям относятся частичная или полная гибель пересаженного кожного лоскута, инфекционные осложнения, формирование грубых послеоперационных рубцов и рецидив (повторное образование) контрактуры. Минимизация рисков достигается за счет точной предоперационной диагностики, выбора оптимальной хирургической тактики, строгого соблюдения асептики и антисептики, а также неукоснительного выполнения всех рекомендаций в послеоперационном и реабилитационном периодах.

Список литературы

1. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Местное консервативное и хирургическое лечение ожогов // Ожоги: руководство для врачей. — М.: СпецЛит, 2019. — С. 112–145.
2. Национальные клинические рекомендации. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей / Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». — М., 2021.
3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.
4. Grabb and Smith's Plastic Surgery / ed. by C.H. Thorne. — 8th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020. — 1040 p.
5. Plastic Surgery: Volume 1: Principles / P.C. Neligan, G.C. Gurtner. — 4th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 912 p.
6. Reconstructive Surgery of the Burned Hand and Upper Extremity / ed. by D.H. Lee, S.S. Desai. — Cham: Springer, 2017. — 313 p.