Недержание кала после операции на геморрой, свищ или анальную трещину

Столкнуться с недержанием кала после операции на геморрой, свищ или анальную трещину — это серьёзное испытание, которое вызывает тревогу и значительно ухудшает качество жизни. Важно понимать, что недержание кала (НК) после таких хирургических вмешательств не является нормой, но, к сожалению, встречается. Тем не менее, это состояние поддаётся диагностике и, во многих случаях, эффективному лечению. Современная проктология предлагает целый арсенал методов, позволяющих вернуть контроль над функцией кишечника и восстановить утраченное качество жизни.

Причины развития недержания кала после проктологических операций

Возникновение недержания кала или неспособности удерживать газы после проктологических операций обусловлено рядом факторов, связанных с анатомическими и функциональными изменениями в области заднего прохода. Эти изменения могут затрагивать как непосредственно мышцы анального сфинктера, так и нервные структуры, регулирующие их работу, а также слизистую оболочку.

• Повреждение анального сфинктера: Основной причиной недержания кала (НК) является прямое или косвенное повреждение внутреннего или наружного анального сфинктера во время операции. Эти мышцы отвечают за герметичное замыкание заднего прохода.

  • При геморроидэктомии (операции по удалению геморроидальных узлов), особенно при обширных вмешательствах, возможно случайное повреждение мышечных волокон сфинктера или их рубцевание, что снижает их сократительную способность.

  • В ходе иссечения анального свища (фистулэктомии) хирург может быть вынужден пересечь часть сфинктерных мышц, чтобы полностью удалить свищевой ход. Это необходимо для предотвращения рецидивов, но может повлечь за собой ослабление замыкательной функции.

  • Операции по лечению анальной трещины, такие как боковая подкожная сфинктеротомия (частичное рассечение внутреннего сфинктера), направлены на снижение его спазма. Однако чрезмерное или неточное рассечение может привести к ослаблению сфинктера и развитию недержания.

• Неврологические нарушения: Чувствительность прямой кишки и анального канала, а также рефлекторная активность сфинктеров, регулируются нервными волокнами. Во время операции могут быть повреждены периферические нервы, иннервирующие анальный сфинктер и слизистую оболочку. Такое повреждение нарушает координацию между ощущением наполнения прямой кишки и способностью сфинктера к сокращению, что приводит к недержанию.

• Изменение анатомии анального канала: Рубцовые изменения после заживления ран могут деформировать анальный канал, нарушить его клапанный механизм и эластичность, что также способствует недержанию. Уменьшение объёма прямой кишки или изменение её чувствительности также могут влиять на способность удерживать стул.

• Воспалительные осложнения: Послеоперационные инфекции или длительное воспаление могут привести к образованию рубцов и деформации тканей, усугубляя проблему недержания кала.

Понимание этих причин критически важно для выбора наиболее эффективной тактики лечения и реабилитации.

Типы недержания кала и его проявления после хирургии

Недержание кала (НК) после проктологических операций может проявляться по-разному, в зависимости от степени повреждения сфинктерного аппарата и нервной регуляции. Важно различать эти проявления для точной диагностики и подбора адекватного лечения.

К основным видам и проявлениям недержания кала после хирургических вмешательств относятся:

• Недержание газов: Это наиболее лёгкая форма недержания, при которой человек теряет способность контролировать отхождение кишечных газов. Часто является первым признаком ослабления анального сфинктера и может предшествовать более серьёзным проявлениям недержания кала. Появляется чувство неполного контроля, иногда неспособность предотвратить выход газов даже при попытке их удержать.

• Недержание жидкого кала (подтекание): При этой форме наблюдается непроизвольное выделение небольших порций жидкого или полужидкого стула. Обычно это происходит при физической нагрузке, кашле, смехе или без видимой причины. Пациенты часто жалуются на постоянное загрязнение нижнего белья, необходимость использования прокладок и чувство дискомфорта. Подтекание жидкого кала значительно снижает качество жизни из-за гигиенических проблем и психологического напряжения.

• Недержание твёрдого кала: Это самая тяжёлая форма недержания кала, при которой человек полностью теряет способность удерживать сформированный стул. Такое состояние может быть полным, когда контроль отсутствует вовсе, или частичным, когда удерживать стул удаётся лишь кратковременно. Этот тип недержания кала наиболее травматичен для психики и требует немедленного комплексного лечения.

• Императивные позывы: Несмотря на то, что это не является прямым недержанием, императивные (неотложные) позывы к дефекации, которые невозможно подавить, часто сопровождают недержание кала. Они могут возникать внезапно, оставляя мало времени для достижения туалета и часто приводя к непроизвольной дефекации.

• Скрытое недержание: Иногда недержание кала проявляется не прямым выделением, а ощущением постоянной влажности в аноректальной области, зудом или дерматитом, вызванными просачиванием малых количеств кишечного содержимого. Эта форма может быть трудно диагностируемой, так как пациент не всегда связывает симптомы с ослаблением функции сфинктера.

Все эти проявления недержания кала, независимо от их тяжести, значительно влияют на социальную активность, профессиональную деятельность и психологическое благополучие человека. Важно не стесняться этой проблемы и своевременно обратиться за помощью.

Диагностика недержания кала после проктологических операций

Для определения причин и степени недержания кала (НК) после проктологических вмешательств необходима комплексная диагностика. Она позволяет точно оценить состояние анального сфинктера, нервной регуляции и анатомических особенностей тазового дна, что является ключом к выбору наиболее эффективного плана лечения.

Диагностический процесс включает несколько этапов:

1. Сбор анамнеза и физический осмотр:

   • Врач подробно расспрашивает о характере недержания кала (частота, объём, консистенция стула, недержание газов), времени его возникновения, перенесённых операциях и сопутствующих заболеваниях.

   • Проводится тщательный осмотр перианальной области, пальцевое ректальное исследование для оценки тонуса и симметричности анального сфинктера, выявления рубцовых изменений и исключения других патологий.

2. Специализированные функциональные исследования:

   • Анальная манометрия: Измерение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении. Этот метод позволяет оценить силу и выносливость внутреннего и наружного анального сфинктера, а также их реакцию на различные стимулы. Исследование помогает выявить слабость или повреждение сфинктерного аппарата.

   • Ультразвуковое исследование анального сфинктера (Эндоректальное УЗИ, ЭРУЗИ): Позволяет визуализировать структуру внутреннего и наружного анального сфинктера, выявить их дефекты, рубцовые изменения или атрофию. ЭРУЗИ является высокоинформативным методом для точной локализации повреждений.

   • Электромиография (ЭМГ) мышц тазового дна: Оценивает электрическую активность мышц анального сфинктера и тазового дна, а также их нервную иннервацию. ЭМГ помогает выявить нейропатию (повреждение нервов), которая может быть причиной недержания кала.

   • Исследование времени латентности пудендального нерва (TLPN): Оценивает скорость проведения нервного импульса по пудендальному нерву, который иннервирует мышцы тазового дна. Замедление проведения может указывать на неврологическое повреждение.

   • Дефекография или проктография: Рентгенологическое исследование акта дефекации с использованием контрастного вещества. Позволяет оценить анатомию прямой кишки, функцию тазового дна и выявить возможные нарушения, такие как пролапс или ректоцеле, которые могут сопутствовать недержанию кала.

3. Ведение дневника дефекаций: Пациенту рекомендуется в течение нескольких дней фиксировать частоту стула, его консистенцию, эпизоды недержания кала, использование прокладок. Этот дневник помогает объективизировать симптомы и оценить влияние лечения.

На основании результатов этих исследований врач-проктолог сможет составить индивидуальный план лечения.

Консервативные методы лечения недержания кала после проктологических вмешательств

Консервативные методы лечения являются первой линией терапии при недержании кала (НК) после проктологических операций. Они направлены на укрепление мышц тазового дна, улучшение консистенции стула, нормализацию функции кишечника и повышение чувствительности анального канала. Эти методы безопасны, малоинвазивны и часто приносят значительное облегчение.

Рассмотрим основные консервативные подходы:

Изменение образа жизни и питания

Коррекция диеты и жизненных привычек играет фундаментальную роль в управлении недержанием кала. Правильное питание способствует формированию адекватной консистенции стула, что облегчает его удержание и эвакуацию.

• Регуляция стула: Важно добиться регулярного, сформированного стула. Избегайте продуктов, вызывающих диарею (острая пища, чрезмерное количество кофеина, некоторые молочные продукты) или запоры (недостаток клетчатки и жидкости).

• Пищевые волокна: Включение в рацион достаточного количества растворимых и нерастворимых пищевых волокон (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, отруби) помогает нормализовать объём и консистенцию стула.

• Питьевой режим: Адекватное потребление жидкости (чистая вода) предотвращает обезвоживание и способствует мягкому стулу.

• Ведение пищевого дневника: Помогает выявить продукты, которые усугубляют симптомы недержания кала, и исключить их из рациона.

• Регулярные упражнения: Умеренная физическая активность улучшает моторику кишечника и общее самочувствие.

Медикаментозная терапия

Использование лекарственных препаратов направлено на контроль консистенции стула и уменьшение частоты дефекаций.

• Противодиарейные средства: Такие препараты, как лоперамид, замедляют перистальтику кишечника, увеличивая время прохождения пищи и способствуя формированию более плотного стула. Применяются под контролем врача.

• Средства, увеличивающие объём стула: Препараты на основе растительных волокон (псиллиум) могут быть рекомендованы для придания стулу более объёмной и мягкой консистенции, что облегчает его удержание.

• Вяжущие средства: В некоторых случаях могут быть назначены препараты с вяжущим действием для уменьшения секреции слизи и воспаления.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна (УМТД) и биофидбэк-терапия

Эти методы направлены на целенаправленное укрепление анального сфинктера и других мышц тазового дна, а также на улучшение нервно-мышечной координации.

• Упражнения Кегеля: Комплекс упражнений для осознанного сокращения и расслабления мышц тазового дна, включая наружный анальный сфинктер. Регулярное выполнение УМТД улучшает тонус и силу этих мышц, повышая способность удерживать кал и газы. Важно выполнять упражнения правильно, чему может научить физиотерапевт или специалист по реабилитации.

• Биофидбэк-терапия (БФТ): Это высокоэффективный метод, при котором пациент учится контролировать физиологические процессы, обычно не поддающиеся сознательному управлению. С помощью специальных датчиков (ректальных зондов) и компьютерной программы, пациент видит на экране монитора, как работают его мышцы тазового дна при сокращении и расслаблении. Это позволяет точно идентифицировать и тренировать нужные мышцы, улучшая их силу, координацию и чувствительность прямой кишки. Биофидбэк-терапия особенно полезна для пациентов, которым трудно самостоятельно освоить упражнения для укрепления мышц тазового дна.

Электрическая стимуляция

Метод основан на применении низкочастотных электрических импульсов для стимуляции мышц анального сфинктера и тазового дна, а также афферентных нервных волокон.

• Поверхностная или интраанальная стимуляция: Электрические импульсы способствуют сокращению мышц, улучшая их тонус и силу. Это может быть особенно полезно при слабости сфинктера, вызванной частичным повреждением нервов или мышц. Процедура проводится под контролем специалиста.

Выбор конкретных консервативных методов и их комбинации зависит от индивидуальных особенностей пациента, степени недержания кала и данных диагностических исследований.

Хирургические методы коррекции недержания кала после операций

Когда консервативное лечение не приносит достаточного эффекта, или если повреждения анального сфинктера значительны, рассматриваются хирургические методы коррекции недержания кала (НК). Цель этих операций — восстановить целостность сфинктерного аппарата или компенсировать его недостаточность.

К основным хирургическим подходам относятся:

• Сфинктеропластика: Это операция по непосредственному восстановлению целостности анального сфинктера. Она показана при выявлении дефекта или разрыва мышц внутреннего или наружного сфинктера, часто после родовых травм или предыдущих операций. Во время сфинктеропластики хирург сшивает повреждённые концы мышц, восстанавливая анатомическую и функциональную непрерывность. В зависимости от характера повреждения, может быть выполнена передняя или задняя сфинктеропластика.

• Имплантация искусственного анального сфинктера: Этот метод применяется при тяжёлых формах недержания кала, когда собственные мышцы сфинктера значительно повреждены или их функция не подлежит восстановлению. Искусственный анальный сфинктер представляет собой надувную манжету, которая устанавливается вокруг анального канала и соединяется с помпой, имплантированной в мошонку у мужчин или в большие половые губы у женщин, а также с резервуаром с жидкостью, который располагается в брюшной полости. Пациент может самостоятельно регулировать давление в манжете, открывая её для дефекации и закрывая в остальное время.

• Сакральная нейромодуляция (СНМ): Этот метод заключается в имплантации тонкого электрода вблизи крестцовых нервов, которые регулируют функцию кишечника и анального сфинктера. Электрод подключается к небольшому генератору импульсов, имплантируемому под кожу в ягодичной области. Генератор посылает слабые электрические импульсы, которые модулируют нервные сигналы, улучшая координацию мышц тазового дна и чувствительность прямой кишки. Сакральная нейромодуляция является обратимой процедурой и часто проходит тестовый период, чтобы оценить её эффективность перед окончательной имплантацией.

• Инъекции объёмообразующих препаратов (Bulking agents): Введение специальных гелей или паст в подслизистый слой анального канала. Эти вещества увеличивают объём тканей, тем самым сужая просвет анального канала и улучшая его замыкательную функцию. Метод менее инвазивный по сравнению с другими хирургическими вмешательствами и может быть рекомендован при лёгких и умеренных формах недержания кала, вызванных незначительной слабостью сфинктера или изменениями чувствительности.

• Формирование колостомы: В крайне редких и тяжёлых случаях, когда все другие методы лечения неэффективны, и недержание кала полностью нарушает качество жизни, может быть рассмотрен вопрос о формировании колостомы (выведении участка толстой кишки на переднюю брюшную стенку). Это позволяет собирать кал в специальный мешок, полностью исключая неконтролируемое выделение через естественное отверстие. Однако это крайняя мера, применяемая только при абсолютных показаниях.

Выбор хирургического метода зависит от множества факторов, включая причину и степень недержания кала, результаты диагностических исследований, общее состояние здоровья пациента и его индивидуальные предпочтения. Важно обсудить все возможные варианты с лечащим врачом.

Восстановление и реабилитация после лечения недержания кала

Процесс восстановления после лечения недержания кала (НК) является не менее важным, чем сама терапия. Он требует терпения, последовательности и комплексного подхода. Цель реабилитации — не только физическое восстановление, но и психологическая адаптация, а также возвращение к полноценной социальной жизни.

Ключевые аспекты восстановления и реабилитации включают:

1. Послеоперационный период (после хирургических вмешательств):

   • Соблюдение рекомендаций врача: Точное выполнение всех указаний по уходу за раной, приёму медикаментов (обезболивающие, антибиотики, слабительные для мягкого стула), ограничению физической активности.

   • Контроль боли и отёка: Эффективное управление болевым синдромом позволяет быстрее активизироваться и начать реабилитационные мероприятия.

   • Ранняя активизация: Постепенное увеличение двигательной активности способствует нормализации работы кишечника и предотвращает осложнения.

2. Физическая реабилитация:

   • Продолжение упражнений для мышц тазового дна (УМТД): Даже после успешного хирургического лечения важно продолжать укреплять мышцы тазового дна (МТД) с помощью упражнений Кегеля. Регулярные занятия помогают поддерживать достигнутый результат и улучшают выносливость сфинктерного аппарата.

   • Повторные курсы биофидбэк-терапии (БФТ): Если БФТ применялась до операции или была рекомендована как часть консервативного лечения, её курсы могут быть повторены для дальнейшего улучшения координации и силы мышц.

   • Лечебная физкультура (ЛФК): Общие упражнения ЛФК для укрепления мышц брюшного пресса и спины, которые косвенно влияют на функцию тазового дна.

3. Питание и режим дефекации:

   • Индивидуальная диета: Продолжение соблюдения диеты с высоким содержанием пищевых волокон и достаточным питьевым режимом для поддержания оптимальной консистенции стула.

   • Регулярный стул: Формирование привычки к дефекации в одно и то же время, использование методов контроля стула (например, опорожнение после завтрака).

4. Психологическая поддержка:

   • Преодоление стигмы и тревоги: Многие пациенты испытывают чувство стыда, тревоги и депрессии из-за недержания кала. Психологическая помощь, консультации психолога или участие в группах поддержки помогают справиться с этими эмоциями и улучшить качество жизни.

   • Образование: Понимание своего состояния, методов лечения и реабилитации снижает уровень тревоги и повышает мотивацию к соблюдению рекомендаций.

5. Мониторинг и контроль:

   • Регулярные визиты к проктологу: Необходимы для оценки динамики состояния, коррекции плана лечения и реабилитации, а также своевременного выявления возможных осложнений или рецидивов.

   • Ведение дневника дефекаций: Продолжение ведения дневника помогает объективно оценивать эффективность лечения и изменения в симптомах недержания кала.

Комплексный подход к реабилитации позволяет достичь наилучших и долгосрочных результатов в лечении недержания кала после проктологических операций.

Профилактика недержания кала после проктологических операций

Полностью исключить риск развития недержания кала (НК) после проктологических операций невозможно, особенно при сложных случаях и обширных вмешательствах. Однако существуют меры, которые помогают минимизировать этот риск и способствуют более благоприятному исходу.

Основные аспекты профилактики включают:

• Тщательный выбор хирурга: Обращение к опытному хирургу-проктологу, специализирующемуся на данных видах операций. Высокий профессионализм и аккуратность во время вмешательства значительно снижают риск повреждения анального сфинктера и окружающих нервных структур.

• Предварительная оценка функции сфинктера: До операции, особенно при наличии факторов риска (например, предшествующие роды, другие проктологические операции, неврологические заболевания), может быть проведена анальная манометрия или УЗИ анального сфинктера. Это позволяет выявить исходную слабость сфинктера и учесть её при планировании операции, выбрав наименее травматичный метод.

• Выбор оптимальной методики операции: В некоторых случаях существуют различные подходы к лечению одного и того же заболевания (например, разные виды геморроидэктомии или методы лечения анальной трещины). Обсуждение с врачом преимуществ и рисков каждого метода, включая потенциальное влияние на функцию сфинктера, поможет выбрать наиболее подходящий вариант.

• Соблюдение послеоперационных рекомендаций: Строгое выполнение всех предписаний врача в раннем послеоперационном периоде критически важно. Это включает:

  • Диета: Поддержание мягкого, сформированного стула для минимизации травматизации оперированной области. Исключение продуктов, вызывающих запоры или диарею.

  • Гигиена: Тщательный уход за перианальной областью для предотвращения инфекций и воспалений, которые могут способствовать рубцеванию.

  • Ограничение физической нагрузки: Избегание поднятия тяжестей и других действий, повышающих внутрибрюшное давление, что может негативно сказаться на заживлении.

• Ранняя реабилитация: При наличии даже незначительных признаков недержания газов или подтекания в раннем послеоперационном периоде, необходимо незамедлительно начать реабилитационные мероприятия, такие как упражнения для мышц тазового дна (УМТД) и биофидбэк-терапия (БФТ). Раннее начало лечения значительно повышает шансы на полное восстановление.

Активное участие пациента в процессе подготовки к операции и послеоперационного восстановления, а также открытый диалог с лечащим врачом, являются залогом успешной профилактики и минимизации рисков недержания кала.

Когда необходимо обратиться к врачу-проктологу

Недержание кала (НК) после проктологических операций — это состояние, которое требует профессионального медицинского вмешательства. Очень важно не затягивать с обращением к врачу-проктологу, так как ранняя диагностика и своевременно начатое лечение значительно повышают шансы на полное восстановление контроля над функцией кишечника.

Обратиться к специалисту необходимо в следующих случаях:

• Появление любых признаков недержания кала: Если после операции на геморрой, свищ или анальную трещину вы заметили непроизвольное отхождение газов, подтекание жидкого или сформированного стула, даже если это происходит редко или в небольших объёмах.

• Ухудшение качества жизни: Если недержание кала мешает вам вести привычный образ жизни, вызывает социальное отчуждение, страх или дискомфорт, приводит к необходимости постоянно носить прокладки или менять бельё.

• Появление кожных проблем: Постоянное раздражение, зуд, дерматит или язвы в перианальной области, вызванные контактом кожи с кишечным содержимым.

• Отсутствие эффекта от самостоятельных мер: Если вы пытались самостоятельно корректировать диету, выполнять упражнения для мышц тазового дна (УМТД), но симптомы недержания кала не уменьшились или ухудшились.

• Психологический дискомфорт: Чувство стыда, тревоги, депрессии, связанное с проблемой недержания кала, является достаточным основанием для обращения за помощью.

Помните, что проктолог — это специалист, который ежедневно сталкивается с подобными проблемами и способен оказать квалифицированную помощь. Не стесняйтесь обсуждать эту деликатную тему. Чем раньше будет начато лечение, тем выше вероятность успешного и полного восстановления.

Список литературы

1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 192 с.

2. Клинические рекомендации "Недержание кала" (утверждены Минздравом России). Разработчик: Ассоциация колопроктологов России, 2021.

3. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2018. — 608 с.

4. Wald A., Bharucha A.E., Cosman B.C., Whitehead W.E. ACG clinical guideline: Management of benign anorectal disorders // American Journal of Gastroenterology. 2014. Vol. 109, No. 8. P. 1141–1157.

5. Rao S.S. Current insights on the etiology and pathophysiology of fecal incontinence // Gastroenterology. 2004. Vol. 126, No. 1, Suppl. 1. P. S14-S22.