Дисфункция мышц тазового дна как причина запора: что нужно знать

Дисфункция мышц тазового дна (ДМТД) — одна из частых, но не всегда очевидных причин хронического запора, при которой слабительные средства и диета могут оказаться неэффективными. Это состояние связано не с медленной работой кишечника, а с нарушением координации мышц, отвечающих за процесс опорожнения. Когда эта сложная система дает сбой, возникает так называемая обструктивная дефекация, или запор выходного отдела. Понимание механизма этой проблемы — первый шаг к ее успешному решению, которое чаще всего не требует хирургического вмешательства.

Как мышцы тазового дна влияют на опорожнение кишечника

Мышцы тазового дна представляют собой сложный мышечный комплекс, который, подобно гамаку, поддерживает органы малого таза: мочевой пузырь, матку (у женщин) и прямую кишку. Эти мышцы выполняют двойную функцию: они обеспечивают удержание кала и мочи, когда это необходимо, и скоординированно расслабляются, чтобы обеспечить беспрепятственное опорожнение. В процессе дефекации участвуют несколько ключевых мышц, включая лобково-прямокишечную мышцу (пуборектальную) и наружный анальный сфинктер.

В норме, когда человек тужится, давление в брюшной полости повышается, а мышцы тазового дна и анальный сфинктер синхронно расслабляются. Лобково-прямокишечная мышца, которая в состоянии покоя образует петлю вокруг прямой кишки и создает изгиб, выпрямляется. Это позволяет каловым массам свободно продвигаться к выходу. Весь этот процесс является сложным рефлексом, который у здорового человека происходит автоматически.

Что такое диссинергическая дефекация и анизм

Диссинергическая дефекация — это основной механизм, лежащий в основе запора при дисфункции тазовых мышц. Термин «диссинергия» означает нарушение координации. В данном случае это парадоксальное, то есть неправильное, сокращение мышц тазового дна и наружного анального сфинктера во время попытки опорожнить кишечник вместо их необходимого расслабления. Простыми словами, человек пытается опорожнить кишечник, а мышцы, которые должны «открыть выход», наоборот, сжимаются еще сильнее, создавая физическое препятствие.

Анизм является одной из форм диссинергической дефекации, при которой наблюдается спазм или неспособность к расслаблению именно анального сфинктера. В результате, даже при сильном натуживании, опорожнение становится затруднительным или невозможным, что приводит к хроническому запору и сопутствующим симптомам.

Основные симптомы дисфункции мышц тазового дна

Клиническая картина при ДМТД имеет свои характерные особенности, которые помогают отличить этот тип запора от других. Важно обратить внимание на следующие признаки:

• Длительное и чрезмерное натуживание во время дефекации (более четверти всех попыток).
• Ощущение неполного опорожнения кишечника, будто что-то осталось внутри.
• Чувство блокады или препятствия в аноректальной области.
• Необходимость оказывать ручное пособие для облегчения дефекации (например, надавливать на промежность или стенку влагалища).
• Редкий стул (менее трех раз в неделю), при этом позывы могут быть, но сам акт дефекации не удается.
• Твердый или комковатый стул (1-2 тип по Бристольской шкале).

Нередко к этим симптомам присоединяются и другие проявления дисфункции тазового дна, такие как боль в области таза, дискомфорт при половом акте, а также проблемы с мочеиспусканием (недержание, учащенные позывы).

Почему возникает дисфункция тазового дна: ключевые факторы риска

Дисфункция мышц тазового дна (ДМТД) редко возникает без причины. Обычно это результат длительного воздействия одного или нескольких факторов, которые нарушают нормальную работу мышечно-нервного аппарата. Вот основные из них:

Отличие запора при ДМТД от других видов запора

Очень важно различать запор, вызванный дисфункцией мышц тазового дна, и запор, связанный с замедленным транзитом (когда каловые массы медленно продвигаются по толстой кишке). Подходы к лечению этих состояний кардинально различаются. Неправильная тактика, например, агрессивное использование стимулирующих слабительных при ДМТД, может только усугубить проблему.

Как проходит диагностика проблемы

Для подтверждения диагноза дисфункции мышц тазового дна и исключения других причин запора используется комплексный подход. Диагностика начинается с детального опроса и осмотра у врача-колопроктолога.

Основные методы обследования включают:

• Пальцевое ректальное исследование: Врач оценивает тонус анального сфинктера и мышц тазового дна в покое и просит пациента потужиться, чтобы оценить их координацию. Уже на этом этапе можно заподозрить парадоксальное сокращение.
• Аноректальная манометрия: Это «золотой стандарт» диагностики. Специальный тонкий катетер с датчиками вводится в прямую кишку для измерения давления, создаваемого мышцами сфинктера и прямой кишки в покое и во время имитации дефекации. Метод позволяет объективно зафиксировать диссинергию.
• Тест с изгнанием баллона: В прямую кишку вводится небольшой баллон, наполненный водой. Пациента просят опорожнить его. Неспособность сделать это за определенное время указывает на нарушение эвакуаторной функции.
• Дефекография: Рентгенологическое или МРТ-исследование процесса дефекации. Позволяет визуализировать изменения в анатомии и движении органов малого таза во время опорожнения, выявить ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки) и другие аномалии.

Современные подходы к лечению дисфункции тазовых мышц

Основой лечения ДМТД являются немедикаментозные методы, направленные на восстановление правильной координации мышц. Главная цель — научить пациента сознательно расслаблять мышцы тазового дна во время дефекации.

БОС-терапия (терапия с биологической обратной связью): Это наиболее эффективный метод. С помощью специальных датчиков, которые вводятся в прямую кишку или наклеиваются на кожу, пациент видит на экране монитора активность своих мышц в реальном времени. Под руководством специалиста он выполняет упражнения, обучаясь правильному сокращению и, что самое важное, расслаблению мышц тазового дна. Курс БОС-терапии позволяет сформировать новый, правильный двигательный навык.

Специализированная лечебная физкультура (ЛФК): Физиотерапевт или специалист по ЛФК подбирает индивидуальный комплекс упражнений. Важно понимать, что это не просто известные упражнения Кегеля. При гипертонусе и диссинергии основной упор делается на упражнения для расслабления, растяжки и осознания мышц тазового дна.

Коррекция поведенческих привычек: Важную роль играет выработка правильных туалетных навыков. Рекомендуется посещать туалет в одно и то же время, не игнорировать позывы и использовать специальную подставку под ноги. Положение на корточках (с коленями выше бедер) физиологически более выгодно для опорожнения, так как оно помогает расслабить лобково-прямокишечную мышцу.

Медикаментозное лечение, такое как инъекции ботулинического токсина для расслабления спазмированных мышц, применяется редко и только в сложных случаях. Хирургическое лечение при диссинергической дефекации, как правило, не показано и может быть неэффективным.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Запор». Разработаны Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». — М., 2021.
2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 432 с.
3. Lacy B.E., Mearin F., Chang L., et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393-1407.e5. (Rome IV Criteria).
4. Rao S.S., Bharucha A.E., Chiarioni G., et al. Anorectal disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-1442.e4.
5. Wald A., Bharucha A.E., Cosman B.C., Whitehead W.E. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2014;109(8):1141-1157.
6. Emmanuel A.,cimentos P.Y., Wexner S.D., et al. The management of constipation: a consensus statement of the European Society of Neurogastroenterology and Motility (ESNM). Neurogastroenterol Motil. 2020;32(7):e13948.