Пектеноз как осложнение хронической анальной трещины: тактика лечения

Пектеноз как осложнение хронической анальной трещины представляет собой рубцовое уплотнение и сужение анального канала, которое значительно усугубляет течение основного заболевания. Это состояние возникает из-за длительного порочного круга «боль — спазм — нарушение кровообращения». Когда анальная трещина существует долго, постоянная боль вызывает рефлекторный спазм внутреннего сфинктера — мышцы, отвечающей за тонус анального канала. Этот спазм, в свою очередь, ухудшает приток крови к тканям, мешая заживлению трещины и способствуя замене эластичной мышечной ткани на жесткую, рубцовую. Тактика лечения в этом случае направлена не только на заживление самой трещины, но и на устранение этого органического, структурного препятствия.

Как хроническая анальная трещина приводит к развитию пектеноза

Механизм формирования пектеноза при хронической анальной трещине (ХАТ) — это классический пример порочного круга в медицине. Понимание этой последовательности событий помогает осознать, почему простого заживления трещины мазями часто бывает недостаточно. Каждый этап этого процесса усугубляет предыдущий, приводя к стойкому и болезненному состоянию.

Процесс развивается следующим образом:

• Первичная травма и боль. Все начинается с появления анальной трещины — небольшого разрыва слизистой оболочки. Каждый акт дефекации травмирует этот разрыв, вызывая острую боль.
• Рефлекторный спазм сфинктера. В ответ на боль внутренний анальный сфинктер, который является гладкой мышцей и не контролируется сознанием, рефлекторно сжимается. Это защитная реакция организма, направленная на ограничение подвижности болезненной зоны.
• Нарушение кровоснабжения (ишемия). Постоянно спазмированный сфинктер сдавливает мелкие кровеносные сосуды, которые питают ткани анального канала, включая саму трещину. Кровоснабжение этой области резко ухудшается.
• Переход в хроническую форму. Из-за недостатка кислорода и питательных веществ процесс заживления трещины останавливается. Ее края уплотняются, покрываются рубцовой тканью, и она переходит в хроническую стадию.
• Развитие фиброза (пектеноз). Длительная ишемия и хроническое воспаление запускают процесс фиброза — замещения нормальной эластичной подслизистой и мышечной ткани на грубую, нерастяжимую соединительную (рубцовую) ткань. Этот процесс и формирует плотное фиброзное кольцо, которое называется пектенозом.

Таким образом, пектеноз — это не просто длительный спазм, а уже необратимое структурное изменение тканей. Если спазм можно снять медикаментозно, то сформировавшееся рубцовое кольцо требует более серьезных подходов к лечению, так как оно физически сужает просвет анального канала.

Основные цели тактики лечения пектеноза на фоне ХАТ

Стратегия лечения при сочетании хронической анальной трещины и пектеноза является комплексной, поскольку необходимо одновременно решить несколько взаимосвязанных проблем. Успех терапии зависит от достижения всех поставленных целей, которые направлены на разрыв порочного круга и восстановление нормальной функции анального канала.

Ключевые цели лечения включают:

• Купирование болевого синдрома. Это первоочередная задача, так как именно боль поддерживает спазм сфинктера и страх пациента перед дефекацией, что только усугубляет проблему.
• Устранение спазма внутреннего анального сфинктера. Снижение тонуса мышцы необходимо для восстановления адекватного кровотока в области трещины, что является главным условием для ее заживления.
• Заживление хронической анальной трещины. Необходимо создать условия, при которых дефект слизистой оболочки сможет полностью эпителизироваться (зажить).
• Ликвидация пектеноза. Это ключевая цель при данном осложнении. Необходимо либо растянуть, либо хирургически рассечь ригидное рубцовое кольцо, чтобы восстановить эластичность и нормальный диаметр анального канала.
• Нормализация стула и профилактика рецидивов. Достижение регулярного, мягкого стула — обязательное условие для предотвращения повторной травматизации и рецидива заболевания в будущем.

Выбор конкретного метода лечения — консервативного или хирургического — зависит от степени выраженности пектеноза, длительности заболевания и эффективности предшествующей терапии.

Консервативная терапия: первый и обязательный этап

Консервативное лечение всегда является отправной точкой в борьбе с пектенозом на фоне хронической анальной трещины. Его главная задача — попытаться разорвать порочный круг «боль — спазм» без хирургического вмешательства и создать условия для заживления. Даже если в итоге потребуется операция, грамотно проведенная консервативная подготовка значительно улучшает ее результаты.

Основные направления консервативной тактики:

• Диетотерапия. Назначается диета с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, отруби) и обильным питьевым режимом (не менее 1,5–2 литров воды в день). Цель — добиться мягкой, объемной консистенции каловых масс, чтобы акт дефекации был нетравматичным.
• Медикаментозное расслабление сфинктера. Применяются местные средства (мази, кремы), содержащие препараты, которые снимают спазм внутреннего сфинктера. К ним относятся нитраты (например, нитроглицериновая мазь) и блокаторы кальциевых каналов (например, мази с нифедипином или дилтиаземом). Эти препараты улучшают кровоток в зоне трещины, способствуя заживлению.
• Противовоспалительная и заживляющая терапия. Используются свечи и мази, содержащие компоненты, которые снимают воспаление, отек и стимулируют регенерацию тканей.
• Теплые сидячие ванночки. Процедуры с теплой водой (38–40 °C) по 10–15 минут 2–3 раза в день, особенно после дефекации, помогают расслабить спазмированные мышцы, уменьшить боль и улучшить гигиену перианальной области.

Важно понимать, что при выраженном пектенозе, когда уже сформировалось плотное рубцовое кольцо, консервативная терапия может принести лишь временное облегчение, но не устранит саму причину механического сужения. Эффективность этих мер оценивается в течение 3–4 недель. Если стойкого улучшения не наступает, рассматривается вопрос о хирургическом лечении.

Когда консервативное лечение неэффективно: показания к хирургическому вмешательству

Переход к хирургическому лечению является логичным шагом, когда консервативные методы исчерпали себя и не привели к желаемому результату. Решение об операции принимается на основании объективных данных и отсутствия положительной динамики, а не является экстренной мерой. Важно, чтобы пациент понимал, что операция в данном случае — это не признак неудачи, а самый эффективный способ радикально решить проблему.

Основные показания к хирургическому лечению пектеноза и хронической анальной трещины:

• Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 4–6 недель.
• Сохранение или усиление болевого синдрома несмотря на проводимое лечение.
• Формирование выраженного рубцового сужения (стеноза) анального канала, которое физически затрудняет опорожнение кишечника.
• Наличие «сторожевого бугорка» у наружного края трещины и/или гипертрофированного анального сосочка у внутреннего края — признаков длительно существующего рубцового процесса.
• Частые рецидивы заболевания после курсов консервативного лечения.

Для лучшего понимания разницы подходов ниже представлена сравнительная таблица консервативной и хирургической тактик.

Выбор в пользу операции всегда обсуждается с пациентом с подробным разъяснением ее сути, ожидаемых результатов и возможных рисков.

Виды хирургического лечения пектеноза и анальной трещины

Хирургическое вмешательство при сочетании ХАТ и пектеноза является «золотым стандартом» и преследует две главные цели: иссечение рубцовых тканей самой трещины и устранение патологического спазма сфинктера вместе с рубцовым сужением. Как правило, эти манипуляции выполняются в ходе одной операции.

Современная проктология предлагает несколько методик, которые часто комбинируются:

1. Иссечение хронической анальной трещины. Это обязательный компонент операции. Хирург удаляет рубцово-измененные края и дно трещины в пределах здоровых тканей. Вместе с трещиной иссекаются «сторожевой бугорок» и гипертрофированный анальный сосочек, если они есть. Это создает свежую раневую поверхность, которая способна к нормальному заживлению.
2. Боковая подкожная сфинктеротомия. Это ключевой этап, направленный на устранение спазма. Через небольшой разрез сбоку от ануса хирург частично рассекает волокна внутреннего анального сфинктера. Важно подчеркнуть, что рассекается лишь небольшая порция мышцы, что позволяет снять избыточный тонус, но полностью сохранить функцию держания. Эта процедура нормализует кровоток и создает идеальные условия для заживления раны после иссечения трещины. Многие опасения пациентов связаны с риском недержания, однако при правильном выполнении этой дозированной процедуры такой риск минимален.
3. Пектенотомия. Эта манипуляция направлена непосредственно на устранение пектеноза. Она заключается в рассечении рубцового кольца. Часто эффект пектенотомии достигается уже во время проведения сфинктеротомии и иссечения трещины. В некоторых случаях, при очень плотном и выраженном кольце, может потребоваться его дополнительное дозированное рассечение или растяжение (дивульсия).

Комбинация этих методик позволяет одновременно устранить и саму трещину, и спазм, и рубцовое сужение, что обеспечивает высокий процент излечения и низкую вероятность возвращения проблемы в будущем. Операция обычно проводится под спинальной или внутривенной анестезией и требует короткого пребывания в стационаре.

Восстановление после операции и профилактика рецидивов

Послеоперационный период и дальнейшая профилактика играют не менее важную роль, чем сама операция. От того, насколько тщательно пациент будет соблюдать рекомендации, зависит скорость заживления и минимизация риска рецидива. Процесс восстановления направлен на обеспечение комфортного заживления раны и формирование правильных привычек для здоровья кишечника.

Основные рекомендации в послеоперационном периоде:

• Обезболивание. В первые дни после операции может ощущаться умеренная боль, которая хорошо купируется назначенными анальгетиками.
• Гигиена. Тщательная гигиена перианальной области после каждого акта дефекации является обязательной. Рекомендуются подмывания прохладной водой, использование сидячих ванночек с отварами трав (ромашка, календула) или слабым раствором антисептика.
• Диета и регуляция стула. С первого дня после операции необходимо строго соблюдать диету, направленную на достижение мягкого, регулярного стула. В рацион включается большое количество клетчатки, кисломолочных продуктов, назначается обильное питье. При необходимости используются мягкие слабительные средства, чтобы избежать натуживания.
• Перевязки. На рану в анальном канале могут накладываться повязки с заживляющими мазями. Частота перевязок определяется лечащим врачом.
• Ограничение физической нагрузки. В течение 3–4 недель после операции следует избегать подъема тяжестей, интенсивных занятий спортом и длительного сидения.

Полное заживление раны обычно происходит в течение 4–6 недель. Главной мерой профилактики рецидива как анальной трещины, так и связанных с ней осложнений, является пожизненное поддержание нормальной работы кишечника и предотвращение запоров. Правильное питание, достаточная физическая активность и своевременное обращение к врачу при появлении любых тревожных симптомов — залог долгосрочного здоровья.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Анальная трещина». Разработаны Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». — Москва, 2021.
2. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии: Учебник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 432 с.
3. Шелыгин Ю. А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — 608 с.
4. Stewart D. B. Sr., Gaertner W., Glasgow S. et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures // Diseases of the Colon & Rectum. — 2017. — Vol. 60 (1). — P. 7–14.
5. Corman M. L. Corman's Colon and Rectal Surgery. — 6th ed. — Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.