Стома при стриктуре прямой кишки: временная мера или постоянная необходимость

Формирование стомы при стриктуре прямой кишки — это серьезный шаг в лечении, который вызывает у пациентов множество вопросов и тревог. Важно понимать, что выведение кишечной стомы является не самостоятельным заболеванием, а хирургической мерой, направленной на решение конкретной проблемы — нарушения проходимости кишечника. В зависимости от причины сужения, его протяженности и общего состояния здоровья пациента, стома может быть как временным этапом на пути к выздоровлению, так и постоянным решением, обеспечивающим нормальное качество жизни. Это взвешенное клиническое решение, принимаемое для предотвращения тяжелых осложнений и восстановления функции пищеварительной системы.

Что такое стома и почему она необходима при сужении прямой кишки

Стома — это искусственно созданное хирургическим путем отверстие, которое соединяет просвет полого органа (в данном случае — кишки) с поверхностью кожи. При стриктуре прямой кишки, то есть при патологическом сужении ее просвета, нормальное прохождение каловых масс становится затруднительным или невозможным. Это приводит к хроническим запорам, болям, вздутию и, в конечном итоге, может вызвать острую кишечную непроходимость — состояние, угрожающее жизни.

Основная задача формирования стомы в такой ситуации — создать обходной путь для содержимого кишечника. Это позволяет решить сразу несколько критически важных задач:

• Устранение непроходимости. Кишечное содержимое выводится наружу через стому в специальный мешок (калоприемник), минуя суженный участок. Это немедленно улучшает самочувствие пациента и предотвращает жизнеугрожающие осложнения.
• Подготовка к операции. Если планируется хирургическое удаление стриктуры, предварительное наложение стомы позволяет очистить кишечник, снять воспаление и отек, что значительно улучшает условия для проведения основной операции и снижает риск послеоперационных осложнений.
• Защита анастомоза. После удаления суженного участка и сшивания концов кишки (наложения анастомоза) необходимо время для заживления швов. Временная стома отключает этот участок от пассажа каловых масс, создавая «режим покоя» и предотвращая несостоятельность швов.
• Снятие воспаления. При воспалительных заболеваниях кишечника (например, болезни Крона), которые часто являются причиной стриктур, временное отведение кала помогает уменьшить воспалительный процесс в пораженном сегменте.

Таким образом, стома — это не признак проигрыша в борьбе с болезнью, а мощный инструмент в руках хирурга, который позволяет стабилизировать состояние пациента и создать оптимальные условия для дальнейшего лечения.

Временная стома: когда и для чего формируется

Временная, или превентивная (защитная), стома — это мера, которая планируется на определенный срок. Ее главная цель — обеспечить безопасное заживление тканей после операции или подготовить кишечник к предстоящему вмешательству. После того как основная задача выполнена и функция прямой кишки восстановлена, проводится реконструктивная операция по закрытию стомы и восстановлению естественного хода кишечника.

Основные показания к формированию временной стомы при стриктуре прямой кишки:

• Защита низкого анастомоза. После удаления стриктуры в нижних отделах прямой кишки создается соединение (анастомоз) в зоне с высоким риском осложнений. Временное выключение этого участка из пищеварения на несколько месяцев — золотой стандарт, позволяющий швам надежно зажить.
• Многоэтапное лечение. При сложных, протяженных стриктурах или тяжелом воспалительном процессе лечение может быть разделено на несколько этапов. Первым этапом формируют стому для снятия острой симптоматики, а вторым — проводят основную операцию по устранению сужения.
• Декомпрессия кишки. При явлениях частичной кишечной непроходимости стома позволяет разгрузить кишечник, снять отек и воспаление, что делает последующую операцию более безопасной.

Срок функционирования временной стомы обычно составляет от 3 до 12 месяцев. Решение о ее закрытии принимается после тщательного обследования, подтверждающего полное заживление анастомоза и хорошую проходимость нижележащих отделов кишечника.

Постоянная стома: показания к пожизненному выведению

Постоянная, или пожизненная, стома формируется в тех случаях, когда восстановление непрерывности кишечника невозможно или сопряжено с неприемлемо высокими рисками для здоровья и жизни пациента. Хотя эта перспектива может пугать, важно понимать, что в таких ситуациях стома является единственным способом сохранить жизнь и обеспечить ее приемлемое качество, избавив человека от боли, непроходимости и постоянной угрозы осложнений.

Ключевые причины формирования постоянной стомы:

• Невозможность реконструкции. Если стриктура вызвана обширным рубцовым процессом, лучевым поражением или онкологическим заболеванием с вовлечением сфинктерного аппарата и его полное удаление не позволяет сохранить функцию удержания, формирование постоянной стомы является единственным выходом.
• Тяжелое поражение замыкательного аппарата. Если мышцы, отвечающие за удержание кала, необратимо повреждены болезнью или предыдущими операциями, восстановление непрерывности кишки приведет к постоянному недержанию. В этом случае жизнь с контролируемой стомой гораздо комфортнее.
• Высокий операционный риск. У пожилых пациентов или людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сердечной, легочной недостаточностью) повторная, реконструктивная операция по закрытию стомы может быть слишком рискованной.

Современные системы ухода за стомой позволяют вести полноценную, активную жизнь: работать, путешествовать, заниматься спортом. Формирование постоянной стомы — это не конец, а начало нового этапа жизни, свободного от симптомов, которые вызывала стриктура прямой кишки.

Виды стом, применяемых при стриктурах прямой кишки

Выбор типа стомы зависит от клинической ситуации, цели ее формирования и отдела кишечника, который выводится на переднюю брюшную стенку. Ниже представлена таблица с основными видами стом.

Также стомы различаются по строению. Одноствольная (концевая) стома имеет один выход и обычно является постоянной. Двуствольная (петлевая) стома имеет два отверстия (одно для кала, другое для слизи) и чаще всего является временной, так как ее технически проще закрыть.

Жизнь со стомой: адаптация и реабилитация

Период адаптации к жизни со стомой — это сложный процесс, затрагивающий как физические, так и психологические аспекты. Однако при правильной поддержке и обучении большинство пациентов успешно его проходят. Ключевые моменты реабилитации включают:

• Уход за стомой. Пациента и его близких обучают правилам ухода еще в больнице. Современные калоприемники (одно- и двухкомпонентные системы) надежны, герметичны, не пропускают запах и незаметны под одеждой. Регулярная смена и правильная гигиена кожи вокруг стомы предотвращают раздражение.
• Питание. В первые месяцы рекомендуется щадящая диета. В дальнейшем большинство пациентов возвращаются к обычному рациону. Важно тщательно пережевывать пищу, пить достаточно жидкости и наблюдать за реакцией организма на разные продукты, чтобы избегать избыточного газообразования или диареи.
• Физическая активность. После полного заживления можно и нужно возвращаться к активной жизни. Ограничения касаются только поднятия тяжестей и видов спорта, связанных с риском травмы живота. Рекомендуется ношение специального поддерживающего бандажа.
• Психологическая поддержка. Принятие изменений в собственном теле требует времени. Не стесняйтесь обращаться за помощью к психологу, группам поддержки или общаться с другими стомированными пациентами. Это помогает понять, что вы не одиноки, и получить ценные практические советы.

Закрытие временной стомы: как и когда происходит возврат к норме

Реконструктивно-восстановительная операция по закрытию стомы — долгожданный этап для пациентов с временной стомой. Решение о ее проведении принимается врачом после комплексного обследования. Оно включает в себя рентгенологические или эндоскопические исследования, которые подтверждают полную герметичность и хорошую проходимость анастомоза и нижележащих отделов кишечника.

Сама операция технически проще, чем формирование стомы. Хирург иссекает края стомы, сшивает стенки кишки и погружает ее обратно в брюшную полость. После этого восстанавливается целостность брюшной стенки. Восстановительный период обычно короче, чем после первой операции. Важно быть готовым к тому, что кишечнику потребуется время для адаптации: в первые недели и месяцы стул может быть частым и жидким, но постепенно его частота и консистенция нормализуются.

Критерии выбора между временным и постоянным решением

Решение о типе стомы — временной или постоянной — всегда индивидуально и принимается на основе множества факторов. Это совместная работа хирурга и пациента, где врач предоставляет всю необходимую информацию, а пациент участвует в обсуждении плана лечения.

Основные факторы, влияющие на выбор:

• Причина и характер стриктуры. Доброкачественные рубцовые сужения чаще позволяют выполнить реконструкцию, в то время как злокачественные опухоли или тяжелое лучевое поражение сфинктера могут потребовать постоянной стомы.
• Протяженность поражения. Чем ниже расположена стриктура и чем больше повреждена прямая кишка, тем выше вероятность необходимости в постоянной стоме.
• Состояние сфинктерного аппарата. Если функция мышц, отвечающих за удержание, необратимо утрачена, закрытие стомы нецелесообразно.
• Общее состояние здоровья пациента. Возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний могут сделать риск повторной операции по закрытию стомы неоправданно высоким.
• Желание пациента. После получения полной информации о рисках и преимуществах каждого варианта мнение пациента является одним из решающих факторов.

Независимо от того, является ли стома временной или постоянной, ключевая цель ее наложения при стриктуре прямой кишки — это спасение жизни, избавление от мучительных симптомов и возвращение к полноценной деятельности.

Список литературы

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии: Учебник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 432 с.
2. Клинические рекомендации «Болезнь Крона». Разработчик: Ассоциация колопроктологов России. — 2021.
3. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. (ред.) Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — 608 с.
4. Corman M.L. Corman's Colon and Rectal Surgery. 6th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013. — 1824 p.
5. Carmel J.E., Goldberg S.M., Dreznik Z. Stoma Construction and Complications. In: The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. — Springer, 2016. — pp. 825–842.
6. Turnbull G.B. The WOCN Society's role in influencing stoma siting // Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. — 2003. — Vol. 30 (1). — P. 38–42.