Техника введения ботулотоксина в анальный сфинктер: что видит врач

Введение ботулинического токсина типа А, или БТА, в анальный сфинктер является эффективным методом лечения хронической анальной трещины и спазма внутреннего сфинктера. Эта процедура позволяет расслабить спазмированную мышцу, улучшить кровоснабжение и способствует заживлению трещины, значительно облегчая состояние пациента. Для врача-проктолога, проводящего такую манипуляцию, важно чётко понимать каждый этап и видеть полную картину происходящего, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность лечения. Эта статья подробно описывает технику введения ботулинического токсина, раскрывая нюансы, на которые обращает внимание специалист.

Понимание действия ботулинического токсина

Перед тем как приступить к процедуре, врач чётко представляет механизм действия ботулинического токсина. БТА — это нейротоксин, который блокирует высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний в мышечной ткани. Ацетилхолин является медиатором, отвечающим за сокращение мышц. Блокируя его, ботулотоксин вызывает временное расслабление мышц. В контексте анальной проктологии это означает снижение тонуса внутреннего анального сфинктера, который часто находится в спазмированном состоянии при анальной трещине, препятствуя её заживлению. Врач видит в этом ключевой аспект терапии, поскольку снятие спазма сфинктера — это не только уменьшение боли, но и улучшение микроциркуляции в области трещины, что критически важно для её эпителизации.

Предварительный этап: подготовка к процедуре

Врач придаёт большое значение тщательной подготовке к инъекции ботулинического токсина. Этот этап включает диагностику, оценку общего состояния пациента и исключение противопоказаний.

Важные аспекты подготовки, на которые обращает внимание специалист:

• Подтверждение диагноза: Врач убеждается, что у пациента именно хроническая анальная трещина со спазмом сфинктера или изолированный спазм. Проводится ректальное обследование, аноскопия, при необходимости — ректороманоскопия для исключения других патологий.
• Сбор анамнеза: Специалист выясняет наличие аллергических реакций, хронических заболеваний, приём лекарственных препаратов (особенно антикоагулянтов, антибиотиков, миорелаксантов), что может повлиять на ход или результаты процедуры, а также наличие беременности или лактации.
• Информирование пациента: Врач подробно объясняет пациенту суть процедуры, ожидаемые эффекты, возможные побочные явления и правила поведения после инъекции ботулинического токсина. Это помогает снизить тревожность пациента и обеспечить его сотрудничество.
• Подготовка кишечника: Обычно рекомендуется очищение кишечника накануне или в день процедуры с помощью клизмы или мягкого слабительного. Чистый кишечник облегчает осмотр и снижает риск инфекционных осложнений.

Позиционирование пациента и анестезия

Правильное положение пациента и адекватное обезболивание являются фундаментальными для точного и комфортного выполнения инъекции ботулинического токсина. Врач тщательно контролирует эти моменты.

Как врач организует эти этапы:

• Положение пациента: Наиболее удобными для доступа к анальному сфинктеру считаются коленно-локтевое положение или положение на боку с приведёнными к животу ногами. Эти позиции позволяют врачу получить хороший визуальный контроль и оптимальный доступ к зоне инъекции.
• Антисептическая обработка: Область ануса и промежности обрабатывается антисептическим раствором для минимизации риска инфекций.
• Анестезия: В большинстве случаев используется местная анестезия. Это может быть нанесение анестезирующего геля или крема на область ануса за 15–20 минут до процедуры либо инфильтрационная анестезия, когда раствор местного анестетика (например, лидокаина) вводится непосредственно под кожу и слизистую оболочку вокруг анального отверстия. Выбор метода анестезии зависит от чувствительности пациента и предпочтений врача, но цель всегда одна — обеспечить комфорт пациента и отсутствие боли во время инъекции ботулинического токсина.

Точки введения и дозировка ботулотоксина

Ключевым аспектом техники введения ботулинического токсина является точное определение точек инъекции и соблюдение правильной дозировки. Врач опирается на анатомические знания и клинический опыт.

Типичные подходы к инъекции ботулинического токсина:

Ботулинический токсин типа А обычно вводится в несколько точек во внутренний анальный сфинктер. Чаще всего используются две или четыре точки.

• Две точки: Инъекции выполняются латерально (по бокам) от анального канала, на 3 и 9 часах условного циферблата, проникая через межсфинктерное пространство.
• Четыре точки: Дополнительно к латеральным точкам, инъекции могут быть выполнены на 6 и 12 часах, также в межсфинктерное пространство, минуя трещину. Это обеспечивает более равномерное распределение ботулотоксина.

Врач визуально оценивает область вокруг трещины и выбирает точки так, чтобы максимально расслабить сфинктер, но при этом минимизировать риск повреждения окружающих тканей и развития побочных эффектов.

Дозировка ботулинического токсина типа А варьируется, но обычно составляет от 25 до 100 единиц, разделённых между выбранными точками введения. Точная доза определяется врачом индивидуально для каждого пациента, исходя из тяжести спазма, размеров трещины и предыдущего опыта. Использование слишком низкой дозы может быть неэффективным, а слишком высокой — увеличить риск побочных явлений, таких как временная недостаточность анального сфинктера.

В таблице приведены общие рекомендации по дозировке и точкам введения ботулинического токсина:

Непосредственно процесс инъекции: взгляд специалиста

Врач приступает к самой инъекции ботулинического токсина с предельной осторожностью и точностью. Это кульминационный момент процедуры, требующий мастерства и внимания к деталям.

Этапы инъекции ботулинического токсина:

• Выбор иглы и шприца: Используется инсулиновый шприц с тонкой иглой (обычно 27–30G) длиной около 1,2–2,5 см. Это позволяет минимизировать травматичность и обеспечить точное введение ботулинического токсина.
• Введение иглы: Врач аккуратно вводит иглу в выбранную точку. Важно ввести иглу в межсфинктерное пространство, между внутренним и наружным анальными сфинктерами. Глубина введения обычно составляет 1,0–1,5 см. Опытный врач может ориентироваться по ощущениям сопротивления тканей или использовать ультразвуковой контроль в сложных случаях, чтобы убедиться в правильном расположении кончика иглы.
• Аспирационная проба: Перед введением ботулинического токсина врач выполняет лёгкую аспирационную пробу (оттягивает поршень шприца на себя), чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд. Это критически важно для предотвращения системного распространения ботулинического токсина.
• Медленное введение ботулинического токсина: Препарат вводится медленно, чтобы обеспечить равномерное распределение и минимизировать дискомфорт. После введения ботулинического токсина иглу аккуратно извлекают.
• Контроль за состоянием пациента: В течение всей процедуры врач наблюдает за реакцией пациента, его ощущениями, цветом кожных покровов, что позволяет оперативно реагировать на любые изменения.

Завершение процедуры и дальнейшие рекомендации

После успешного выполнения инъекции ботулинического токсина врач даёт пациенту важные рекомендации по уходу и дальнейшему наблюдению.

Что специалист сообщает пациенту после введения ботулинического токсина:

• Постпроцедурный уход: Область инъекции может быть обработана антисептиком. Обычно не требуется специальный уход за раной, так как проколы очень малы.
• Ожидаемый эффект: Врач объясняет, что действие ботулинического токсина не мгновенное. Расслабление сфинктера и уменьшение боли обычно наступает через 2–7 дней, а максимальный эффект развивается в течение 2–4 недель. Пациенту важно знать, что улучшение будет постепенным.
• Возможные побочные эффекты: Специалист предупреждает о возможных временных побочных эффектах, таких как лёгкий дискомфорт в области инъекции, небольшое кровотечение, ощущение слабости сфинктера (иногда приводящее к временному недержанию газов или даже кала), которые обычно проходят самостоятельно. Эти риски обсуждаются заранее, и врач объясняет, как с ними справляться.
• Рекомендации по образу жизни: Пациенту могут быть даны рекомендации по поддержанию мягкого стула (диета, питьевой режим, при необходимости — мягкие слабительные), соблюдению гигиены анальной области, избеганию чрезмерных физических нагрузок в первые дни после инъекции ботулинического токсина.
• Контрольный осмотр: Врач назначает дату контрольного осмотра для оценки эффективности процедуры и исключения возможных осложнений, обычно через 2–4 недели.

Преимущества и безопасность ботулинотерапии

Врач видит в ботулинотерапии анального сфинктера значительные преимущества по сравнению с хирургическим вмешательством (латеральная сфинктеротомия), особенно для пациентов, которые не хотят или имеют противопоказания к операции. Это менее инвазивный метод с коротким реабилитационным периодом. Безопасность процедуры обеспечивается строгим соблюдением техники введения ботулинического токсина, индивидуальным подбором дозы и тщательным контролем за пациентом. Опыт и квалификация врача играют ключевую роль в минимизации рисков и достижении желаемого терапевтического результата.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анальных трещин. — Российская ассоциация колопроктологов, 2021.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Колопроктология: Клинические рекомендации. — М.: МИА, 2011.
3. Шелыгин Ю.А., Завгородняя О.В., Кудрявцев Л.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической анальной трещины у взрослых. — М., 2013.
4. Beck, D. E., Roberts, P. L., Saclarides, T. J., и др. (ред.). The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. — Springer, 2020.
5. Eugene P. R., Michael W. F., Scott D. L. и др. (ред.). The SAGES Manual of Colorectal Surgery. — Springer, 2017.