Сифилис у новорождённых и детей: диагностика и лечение врождённой формы

Врождённый сифилис — опасное заболевание, передающееся от матери ребёнку во время беременности или родов. Эта патология требует особого внимания, поскольку без своевременной диагностики и лечения способна вызывать тяжёлые поражения внутренних органов, костной системы и нервной ткани у младенцев. Современная медицина располагает эффективными методами выявления и терапии, но успех напрямую зависит от раннего вмешательства. В этой статье подробно рассмотрим ключевые аспекты заболевания: от механизмов заражения до современных протоколов лечения.

По данным ВОЗ, врождённый сифилис остаётся серьёзной проблемой мирового здравоохранения, особенно в регионах с ограниченным доступом к дородовому скринингу. Заболевание развивается при передаче бледной трепонемы (Treponema pallidum) через плаценту или во время прохождения ребёнка по родовым путям. Риск инфицирования плода достигает 70-100% при первичном или вторичном сифилисе у матери и снижается до 10-30% при латентной форме. Важно понимать, что адекватная антибиотикотерапия беременной значительно уменьшает вероятность заражения ребёнка.

Механизмы передачи и классификация врождённого сифилиса

Заражение плода происходит преимущественно трансплацентарным путём после 16-20 недели беременности, когда формируется плацентарный барьер. Бледная трепонема проникает в кровоток плода, поражая практически все органы и системы. Реже инфицирование случается во время родов при контакте с поражёнными слизистыми оболочками родовых путей. Вероятность передачи зависит от стадии сифилиса у матери: наибольший риск при свежих формах болезни, минимальный — при позднем скрытом сифилисе.

Современная классификация выделяет несколько форм заболевания. Ранний врождённый сифилис проявляется в первые 2 года жизни, часто сразу после рождения. Поздняя форма даёт о себе знать после 2 лет, а скрытая протекает без клинических симптомов при положительных лабораторных тестах. Особо выделяют сифилис плода, приводящий к внутриутробной гибели или мертворождению. Клиническая картина существенно варьируется: от бессимптомного носительства до полиорганной недостаточности.

Многие родители спрашивают, возможно ли заражение через грудное молоко. Исследования показывают, что трепонема не передаётся при лактации, если у матери нет сифилитических высыпаний на груди. Однако при наличии язв на сосках теоретический риск существует, поэтому рекомендуется временно прекратить кормление до заживления поражений. Основную опасность представляет именно плацентарный путь передачи, а не постнатальный контакт.

Особого внимания заслуживают случаи, когда мать получала лечение во время беременности. Даже полный курс антибиотикотерапии не гарантирует 100% защиты плода, особенно если терапия начата после 32 недели. Поэтому все новорождённые от матерей с положительными серологическими тестами требуют тщательного обследования независимо от проведённого лечения. Степень риска определяется по совокупности факторов: давности инфекции у матери, адекватности её терапии и результатам УЗИ-мониторинга плода.

Важно отметить, что врождённый сифилис не передаётся бытовым путём. Ребёнок с подтверждённым диагнозом не опасен для окружающих при стандартных контактах. Изоляция требуется только при наличии открытых язв на коже, что в педиатрической практике встречается крайне редко. Это позволяет организовать уход без социальной стигматизации семьи.

Клиническая картина и симптоматика у детей

Симптоматика врождённого сифилиса отличается полиморфизмом и зависит от времени проявления. Ранняя форма (до 2 лет) характеризуется специфическими признаками: сифилитическая пузырчатка на ладонях и подошвах, диффузные кожные инфильтрации, ринит с гнойно-кровянистыми выделениями. Патогномоничным симптомом считаются трещины в уголках рта, которые заживают с образованием радиальных рубцов (рубцы Робинсона-Фурнье).

Костные поражения занимают особое место в диагностике. На рентгенограммах выявляют остеохондрит Вегнера (метафизарные нарушения), периостит длинных трубчатых костей и дактилит (воспаление фаланг пальцев). При неврологическом обследовании часто обнаруживают гидроцефалию, менингит, судороги и синдром гипервозбудимости. Гепатоспленомегалия, анемия и желтуха составляют триаду висцеральных проявлений.

Поздний врождённый сифилис (после 2 лет) проявляется специфическими стигмами. К ним относят саблевидные голени из-за деформации большеберцовых костей, седловидный нос, готическое нёбо, зубы Гетчинсона (бочкообразные резцы с полулунной выемкой), радиальные рубцы вокруг рта. Со стороны глаз характерен интерстициальный кератит, приводящий к помутнению роговицы. Нейросенсорная тугоухость и когнитивные нарушения развиваются при поражении ЦНС.

Особую диагностическую сложность представляют бессимптомные формы. У некоторых детей отсутствуют клинические признаки, но лабораторные тесты показывают активную инфекцию. Такие случаи требуют тщательной дифференциальной диагностики с пассивной передачей антител от матери. Решающее значение имеет динамика серологических показателей: нарастание титров нетрепонемных тестов свидетельствует об активном процессе.

При подозрении на врождённый сифилис обязателен осмотр всех систем органов. Офтальмолог оценивает состояние роговицы и глазного дна, невролог проверяет рефлексы и моторное развитие, ортопед исключает костные деформации. Аускультация сердца выявляет специфические шумы при сифилитическом миокардите, а пальпация живота — гепатоспленомегалию. Комплексная оценка позволяет установить степень поражения организма.

Современные методы диагностики

Диагностика врождённого сифилиса основана на комбинации клинических данных, серологических тестов и инструментальных исследований. Скрининг начинается с обследования беременной: при выявлении положительных нетрепонемных тестов (RPR, VDRL) проводят подтверждение трепонемными методами (TPHA, ИФА). Если мать не получала адекватного лечения, новорождённому показано полное обследование.

Лабораторная диагностика у ребёнка включает количественные нетрепонемные тесты (VDRL, RPR) и трепонемные исследования (TPHA, FTA-ABS, ИФА). Критерием активной инфекции служит титр VDRL/RPR в 4 раза выше материнского. Обязательно исследуют спинномозговую жидкость при подозрении на нейросифилис: проводят цитоз, определение белка и серологические тесты. ПЦР-анализ на Treponema pallidum в крови или ликворе применяют в сомнительных случаях.

Рентгенологическое исследование костей обязательно при раннем врождённом сифилисе. Характерные признаки включают остеохондрит Вегнера (разрушение зоны предварительного обызвествления), периостит и остеопороз. Ультразвуковое обследование брюшной полости выявляет гепатоспленомегалию, а нейросонография — гидроцефалию или кальцификаты. При подозрении на поражение лёгких выполняют рентгенографию грудной клетки.

Дифференциальная диагностика требует исключения других TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус), бактериального сепсиса, гемолитической болезни новорождённых. Сифилитическую пузырчатку отличают от эпидемической пузырчатки по локализации на ладонях и подошвах. Костные изменения дифференцируют с рахитом, а гепатоспленомегалию — с врождёнными метаболическими заболеваниями.

Ложноположительные серологические тесты — частая проблема у детей первых месяцев жизни. Они могут возникать из-за пассивного переноса материнских антител, вирусных инфекций или аутоиммунных процессов. Для подтверждения диагноза проводят серийные исследования: снижение титра нетрепонемных тестов в 4 раза к 3-му месяцу или их отрицательная динамика к 6-му месяцу свидетельствуют против активной инфекции.

Стратегии и протоколы лечения

Бензилпенициллин остаётся препаратом выбора для лечения врождённого сифилиса. Стандартная схема при ранней форме (включая скрытую) предусматривает водный кристаллический пенициллин внутривенно по 100,000-150,000 ЕД/кг/сутки, разделённые на 6 введений, в течение 10 дней. Альтернативно применяют прокаин-пенициллин внутримышечно по 50,000 ЕД/кг/сутки однократно 10 дней.

При нейросифилисе обязательна внутривенная терапия водным пенициллином в течение 14 дней. Дозировка составляет 200,000-300,000 ЕД/кг/сутки, разделённые на 6 введений. После завершения курса проводят контроль ликвора: если через 6 месяцев сохраняются изменения, назначают повторный курс. У детей с аллергией на пенициллин проводят десенсибилизацию, поскольку альтернативные препараты (цефтриаксон) менее изучены.

• Водный кристаллический пенициллин: 100-150 тыс ЕД/кг/сут в/в каждые 4-6 часов 10 дней
• Прокаин-пенициллин: 50 тыс ЕД/кг/сут в/м однократно 10 дней
• При нейросифилисе: 200-300 тыс ЕД/кг/сут в/в каждые 4-6 часов 14 дней
• При аллергии: десенсибилизация + пенициллин или цефтриаксон 75-100 мг/кг/сут в/в/вм 10-14 дней

Контроль эффективности терапии включает серологический мониторинг. Нетрепонемные тесты (RPR/VDRL) проводят в 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Критерием излеченности считают снижение титра в 4 раза к 6-му месяцу и отрицательный результат к 12-му месяцу. Сохранение низкого титра требует исключения реинфекции или неврологического поражения. При нейросифилисе повторную люмбальную пункцию делают через 6 месяцев.

Особого подхода требуют дети с сопутствующей патологией. При почечной недостаточности корректируют дозировку антибиотиков, при судорожном синдроме — избегают высоких доз пенициллина из-за потенциального нейротоксического эффекта. В случае ВИЧ-инфекции проводят удлинённые курсы терапии и усиленный контроль из-за риска серорезистентности. Все пациенты наблюдаются мультидисциплинарной командой.

Реакция Яриша-Герксгеймера — частое осложнение начала лечения. Она проявляется лихорадкой, тахикардией и усилением кожных высыпаний из-за массовой гибели трепонем. Для профилактики рекомендуют постепенное наращивание дозы пенициллина и предварительное введение кортикостероидов у ослабленных детей. Симптомы купируются жаропонижающими средствами и не требуют отмены антибиотикотерапии.

Долгосрочный прогноз и диспансерное наблюдение

Прогноз при врождённом сифилисе напрямую зависит от своевременности диагностики и лечения. При адекватной терапии в неонатальном периоде удаётся предотвратить развитие поздних форм у 95% детей. Однако даже успешное лечение не гарантирует полного отсутствия отдалённых последствий. Наиболее частые резидуальные явления включают интерстициальный кератит, деформации костей и зубные аномалии.

Дети, перенёсшие врождённый сифилис, нуждаются в многолетнем диспансерном наблюдении. Стандартный протокол включает осмотры педиатра каждые 3 месяца в первый год, затем 2 раза в год до 3 лет. Обязательны консультации невролога, офтальмолога и ЛОР-врача с периодичностью 1-2 раза в год до школьного возраста. При выявлении нейросифилиса наблюдение продлевают до подросткового периода.

Серологический контроль проводят до полной негативации нетрепонемных тестов. При раннем врождённом сифилисе анализы берут в 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно до отрицательного результата. Если к 18 месяцам сохраняется положительный RPR/VDRL, назначают повторное обследование. Детям с латентной формой или бессимптомным течением показаны анализы каждые 2-3 месяца в течение 2 лет.

Профилактика врождённого сифилиса начинается с антенатального скрининга. ВОЗ рекомендует трёхкратное тестирование беременных: при постановке на учёт, на 28-32 неделе и перед родами. При выявлении инфекции назначают лечение бензатин-бензилпенициллином по специальным схемам. Новорождённым от нелеченых матерей проводят профилактическую терапию пенициллином даже при отсутствии симптомов.

Социальная поддержка семей — важная составляющая помощи. Родителям разъясняют неконтагиозность ребёнка после лечения, необходимость вакцинации по календарю и правила ухода. Психологическая помощь помогает преодолеть стигматизацию. При выявлении когнитивных нарушений подключают коррекционных педагогов. Мультидисциплинарный подход обеспечивает максимальную реабилитацию.