Снижение риска перинатальной смертности при переношенной беременности

Снижение риска перинатальной смертности при переношенной беременности является одной из ключевых задач современного акушерства, требующей своевременной диагностики и активной тактики ведения. Переношенная беременность, определяемая как беременность, длящаяся более 42 полных недель (294 дня) от первого дня последней менструации, сопряжена с повышенными рисками для плода, включая гипоксию, аспирацию мекония и антенатальную гибель. Понимание причин, механизмов развития осложнений и современных протоколов наблюдения позволяет значительно улучшить перинатальные исходы и сохранить здоровье матери и ребенка.

Причины и механизмы повышения риска при перенашивании

Основная опасность переношенной беременности связана с прогрессирующим плацентарным старением, которое приводит к ухудшению маточно-плацентарного кровотока и развитию фетоплацентарной недостаточности. После 40 недель гестации в плаценте начинаются инволютивные процессы: уменьшается количество функциональных сосудов, появляются кальцификаты, снижается синтез гормонов, поддерживающих беременность. Это ведет к хронической гипоксии плода, недостаточному поступлению питательных веществ и накоплению продуктов метаболизма. Одновременно с этим происходит созревание центральной нервной системы плода, повышающее чувствительность к гипоксии, и усиление функции кишечника, что увеличивает риск мекониальной аспирации. Комбинация этих факторов создает условия для резкого ухудшения состояния плода в любой момент, что и объясняет рост показателей перинатальной смертности после 41-й недели.

Методы мониторинга состояния плода при переношенной беременности

Регулярный и комплексный мониторинг состояния плода является краеугольным камнем в снижении рисков при перенашивании. Он позволяет вовремя выявить признаки страдания плода и принять решение о родоразрешении. Начиная с 40-й недели гестации, наблюдение должно стать более частым и многокомпонентным.

Ключевое значение имеет кардиотокография (КТГ), которая оценивает частоту сердечных сокращений плода и ее вариабельность в ответ на шевеления и сокращения матки. Нестрессовый тест, являющийся частью КТГ, должен проводиться не реже двух раз в неделю, а при появлении факторов риска — ежедневно. Снижение вариабельности сердечного ритма, отсутствие акцелераций или появление децелераций являются тревожными признаками, требующими немедленной оценки акушером-гинекологом.

Ультразвуковое исследование с допплерометрией предоставляет важную информацию о количестве околоплодных вод, которые имеют тенденцию к уменьшению при перенашивании, и о состоянии кровотока в маточных артериях и сосудах пуповины. Значительное уменьшение индекса амниотической жидкости (маловодие) и нарушения кровотока (повышение индексов резистентности) являются объективными маркерами ухудшения функции плаценты.

Биофизический профиль плода, объединяющий данные УЗИ и КТГ, дает комплексную оценку его состояния по пяти параметрам: дыхательным движениям, двигательной активности, тонусу, объему околоплодных вод и результатам нестрессового теста. Этот метод обладает высокой прогностической ценностью в отношении благополучия плода.

Тактика ведения и сроки родоразрешения для снижения рисков

Активная тактика ведения, подразумевающая плановое родовозбуждение в определенные сроки, является международным стандартом для предотвращения перинатальной смертности при неосложненной переношенной беременности. Ожидание спонтанного начала родов после 41-й недели не оправдано, так как преимущества перевешиваются рисками для плода.

Согласно современным клиническим рекомендациям, вопрос о методе родоразрешения решается индивидуально, но плановое индуцирование родов рекомендуется предлагать всем женщинам по достижении 41-й недели беременности (41+0). Это значительно снижает частоту кесарева сечения, мекониальной аспирации и показателей перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой до 42-х недель.

Выбор метода индукции зависит от зрелости шейки матки, которую оценивают по шкале Бишопа. При незрелой шейке матки используются методы медикаментозного (простагландины) и механического (катетер Фолея, ламинарии) подготовки. При зрелой шейке матки возможно начало родовозбуждения с амниотомии или окситоцина. На протяжении всего процесса индукции и родов обязательным является непрерывный кардиомониторинг плода для своевременного выявления признаков гипоксии.

В случае наличия отягощающих факторов (возраст матери старше 35 лет, преэклампсия, сахарный диабет, задержка роста плода в анамнезе, маловодие) вопрос о родоразрешении может быть поднят еще раньше, до наступления 41-й недели. Кесарево сечение планово выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний или при неудачной попытке индукции родов.

Факторы риска и профилактика перенашивания

Хотя точные причины перенашивания часто остаются идиопатическими, выделен ряд факторов, которые повышают вероятность пролонгирования беременности свыше 40 недель. К ним относятся: первые роды в возрасте старше 30 лет, ожирение, перенашивание в анамнезе, аномалии развития плода (анэнцефалия, патология надпочечников), наследственный фактор. Осведомленность об этих факторах позволяет отнести женщину в группу риска и обеспечить ей более пристальное наблюдение в третьем триместре.

Профилактика осложнений переношенной беременности начинается с точного установления срока гестации в первом триместре по данным ультразвукового исследования. Это позволяет избежать гипердиагностики перенашивания. Далее важны:

• Регулярное посещение женской консультации для динамического наблюдения.
• Своевременное прохождение всех скрининговых УЗИ, особенно в третьем триместре, для оценки состояния плаценты и плода.
• Информирование беременной о признаках перенашивания и снижения активности плода, необходимости немедленного обращения к врачу при их появлении.
• Обсуждение с акушером-гинекологом плана ведения беременности после 40-й недели, включая сроки и методы возможного родовозбуждения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол) «Нормальные роды». — М.: Минздрав России, 2019.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство: учебник для вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Радзинский В.Е. Акушерство: руководство для практикующих врачей. — М.: МИА, 2016.
4. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. World Health Organization. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. — 2018.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 146: Management of Late-Term and Postterm Pregnancies. — 2014 (Reaffirmed 2019).
7. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.