Плановое повторное кесарево сечение: когда оно необходимо и как проходит

Плановое повторное кесарево сечение — это хирургическая операция по извлечению ребенка через разрез на матке и передней брюшной стенке, которая назначается заранее при наличии определенных медицинских показаний у женщин с предыдущими родами путем кесарева сечения. Данная процедура проводится по строгим медицинским критериям, когда естественные роды представляют потенциальный риск для здоровья матери или ребенка. Современные протоколы и технологии делают эту операцию безопасной и предсказуемой, позволяя минимизировать возможные осложнения и обеспечить благоприятный исход для матери и ребенка.

Медицинские показания к плановому повторному кесареву сечению

Решение о проведении повторного кесарева сечения принимается на основе тщательной оценки акушерско-гинекологического анамнеза и текущего состояния беременной. Основными показаниями являются ситуации, когда естественные роды могут привести к серьезным осложнениям. Ключевым фактором считается состояние рубца на матке после предыдущей операции — его несостоятельность является абсолютным показанием к хирургическому родоразрешению.

Другими важными показаниями служат особенности течения беременности, которые создают риски при естественных родах. Например, предлежание плаценты в области рубца может вызвать массивное кровотечение, а клинически узкий таз или крупный плод создают механические препятствия для рождения ребенка. Многоплодная беременность после предыдущего кесарева сечения также требует особого подхода из-за повышенной нагрузки на матку.

Общесоматические заболевания матери, такие как тяжелая сердечно-сосудистая патология, отслойка сетчатки или онкологические процессы, также диктуют необходимость оперативного родоразрешения. В этих случаях плановое кесарево сечение позволяет контролировать процесс и минимизировать нагрузку на организм женщины.

Подготовка к плановому повторному кесареву сечению

Подготовка к плановой операции начинается за несколько недель до предполагаемой даты и включает в себя комплекс диагностических и организационных мероприятий. Основная цель — оценить готовность организма к хирургическому вмешательству и предотвратить возможные осложнения. Стандартный протокол предусматривает тщательное обследование как матери, так и плода.

За 1–2 недели до операции проводится госпитализация в родильный дом для завершающего этапа подготовки. В этот период выполняются контрольные ультразвуковые исследования для оценки состояния рубца на матке, положения плода и его функционального состояния. Кардиотокография позволяет отследить сердцебиение ребенка и выявить возможные признаки гипоксии.

Обследование матери включает:

• клинический и биохимический анализы крови;
• коагулограмму для оценки свертывающей системы;
• анализ крови на группу и резус-фактор;
• общий анализ мочи;
• ЭКГ и консультацию терапевта.

Накануне операции проводится беседа с анестезиологом, который выбирает оптимальный метод обезболивания с учетом состояния женщины и особенностей течения беременности. Чаще всего используется регионарная анестезия (спинальная или эпидуральная), которая позволяет женщине оставаться в сознании во время операции и сразу увидеть ребенка.

Техника проведения повторного кесарева сечения

Повторное кесарево сечение выполняется по стандартному хирургическому протоколу с определенными техническими особенностями, связанными с наличием предыдущего рубца на матке. Операция обычно проводится в плановом порядке на 38–39-й неделе беременности, когда плод считается доношенным, а его легкие готовы к самостоятельному дыханию.

Хирургический доступ чаще всего осуществляется по старому рубцу на коже, что позволяет избежать образования новых шрамов. После послойного вскрытия передней брюшной стенки хирург оценивает состояние предыдущего рубца на матке. Разрез на матке обычно производится в нижнем сегменте, где кровоснабжение менее интенсивное, что уменьшает риск кровотечения.

Основные этапы операции включают:

• рассечение кожи и подкожной клетчатки;
• вскрытие передней брюшной стенки;
• рассечение матки и плодных оболочек;
• извлечение ребенка и последующее отделение плаценты;
• послойное ушивание матки и передней брюшной стенки.

Особое внимание уделяется гемостазу — тщательной остановке кровотечения на всех этапах операции. Длительность процедуры составляет обычно 30–45 минут, при этом непосредственно извлечение ребенка происходит в первые 5–10 минут после начала операции.

Восстановление после повторного кесарева сечения

Послеоперационный период требует особого внимания и соблюдения определенных рекомендаций для обеспечения оптимального заживления и предотвращения осложнений. Первые сутки после операции женщина проводит в палате интенсивного наблюдения, где осуществляется мониторинг ее состояния и контроль за сокращением матки.

Обезболивание в первые дни проводится по потребности с использованием современных безопасных анальгетиков. Ранняя активизация (вставание с постели через 6–8 часов после операции) способствует улучшению кровообращения и профилактике тромбоэмболических осложнений. Дыхательная гимнастика помогает восстановить функцию легких после наркоза.

Особенности ухода в послеоперационном периоде:

• обработка шва антисептическими растворами;
• контроль за функцией кишечника и мочеиспусканием;
• постепенное расширение диеты;
• ношение послеоперационного бандажа для поддержки мышц живота.

Лактация после кесарева сечения обычно устанавливается в те же сроки, что и после естественных родов. При отсутствии противопоказаний ребенка прикладывают к груди сразу после операции или как только состояние матери стабилизируется. Медицинский персонал помогает наладить грудное вскармливание с учетом особенностей послеоперационного периода.

Риски и возможные осложнения повторного кесарева сечения

Как любое хирургическое вмешательство, повторное кесарево сечение несет определенные риски, однако современные медицинские технологии позволяют значительно снизить их вероятность. Информированность о возможных осложнениях помогает женщине психологически подготовиться к операции и соблюдать все рекомендации в послеоперационном периоде.

Наиболее серьезным осложнением является несостоятельность рубца на матке, которая может проявиться как во время беременности, так и в процессе родов. Тщательное предоперационное обследование с оценкой состояния рубца позволяет минимизировать этот риск. Кровотечение во время операции также представляет определенную опасность, но современные хирургические техники и лекарственные препараты эффективно контролируют эту ситуацию.

Другие потенциальные осложнения включают:

• воспалительные процессы в области послеоперационного шва;
• спаечную болезнь органов малого таза;
• тромбоэмболические осложнения;
• нарушение сократительной способности матки.

Для ребенка операция также сопряжена с определенными рисками, такими как транзиторное тахипноэ (нарушение дыхания в адаптационном периоде) или угнетение ЦНС. Однако эти состояния обычно кратковременны и успешно корректируются неонатологами в условиях родильного дома.

Альтернативы повторному кесареву сечению

В некоторых случаях после тщательной оценки возможных рисков и преимуществ может рассматриваться возможность естественных родов после предыдущего кесарева сечения. Данный подход требует строгого отбора пациенток и наличия определенных условий, которые делают вагинальные роды относительно безопасными.

Критериями для рассмотрения естественных родов после кесарева сечения являются:

• одно предыдущее кесарево сечение с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
• состоятельный рубец по данным УЗИ;
• соответствие размеров таза матери и предполагаемой массы плода;
• головное предлежание плода;
• отсутствие других медицинских показаний к повторной операции.

Роды в таких случаях проводятся в специализированных родильных домах, где есть возможность экстренного оперативного вмешательства в случае необходимости. Постоянный мониторинг состояния матери и плода позволяет своевременно выявить признаки несостоятельности рубца или других осложнений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кесарево сечение». — М.: Минздрав России, 2021.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — СПб.: СпецЛит, 2020.
3. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Радзинский В. Е. Оперативное акушерство. — М.: Практическая медицина, 2017.
5. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по неклиническим вмешательствам для сокращения числа необоснованных кесаревых сечений. — Женева: ВОЗ, 2018.
6. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практических рекомендаций № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. — 2019.
7. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при беременности высокого риска. — М., 2020.