Кому разрешены естественные роды после кесарева: чек-лист для пациенток

Естественные роды после кесарева сечения (ЕРКС) возможны для многих женщин, и решение об этом принимается на основе строгих медицинских критериев, направленных на максимальную безопасность матери и ребенка. Этот процесс требует тщательной оценки состояния здоровья, типа предыдущего разреза на матке, течения текущей беременности и готовности медицинского учреждения к оказанию экстренной помощи. Понимание этих критериев помогает пациенткам активно участвовать в обсуждении плана родов с врачом, снижая тревожность и формируя реалистичные ожидания.

Ключевые медицинские критерии для допуска к естественным родам после кесарева сечения

Основным условием для возможности естественных родов после кесарева сечения является состоятельность рубца на матке и отсутствие абсолютных противопоказаний. Решение всегда принимается индивидуально, после всестороннего обследования и оценки всех рисков.

Главным критерием считается тип разреза матки при предыдущей операции. Наиболее благоприятным является низкий поперечный разрез в нижнем маточном сегменте, который заживает с формированием состоятельного рубца. Этот тип разреза широко практикуется в современном акушерстве. Вертикальный или классический разрез на теле матки является абсолютным противопоказанием к последующим естественным родам из-за высокого риска разрыва матки по рубцу.

Не менее важен интервал между беременностями. Рекомендуется, чтобы после предыдущего кесарева сечения прошло не менее 18–24 месяцев. Этот срок позволяет рубцу полностью сформироваться и набрать прочность. Слишком короткий интервал (менее года) значительно увеличивает риски.

Оценивается и количество предыдущих операций. Как правило, возможность ЕРКС рассматривается после одного перенесенного кесарева сечения. Наличие двух и более рубцов на матке обычно склоняет врачей в пользу повторной плановой операции.

Абсолютные и относительные противопоказания к ЕРКС

Ряд факторов полностью исключает возможность естественных родов, в то время как другие требуют особо тщательного взвешивания пользы и рисков.

К абсолютным противопоказаниям, помимо упомянутого классического разреза на матке, относятся:

• Предыдущий разрыв матки.
• Наличие в анамнезе корпорального кесарева сечения или операции на теле матки (например, миомэктомии со вскрытием полости матки).
• Невозможность обеспечить экстренное проведение операции кесарева сечения (например, отсутствие в роддоме круглосуточно работающей операционной и дежурной бригады анестезиологов-реаниматологов и хирургов).
• Предлежание плаценты в области рубца.

Относительные противопоказания не являются строгим запретом, но значительно увеличивают риски. К ним относятся:

• Крупный плод (предполагаемая масса более 4000 г).
• Переношенная беременность (более 40 недель).
• Многоплодная беременность.
• Тазовое предлежание плода.
• Рубец на матке с неидеальными характеристиками по данным УЗИ.

Обследования и подготовка для оценки возможности ЕРКС

Подготовка к естественным родам после кесарева сечения начинается задолго до срока родов и включает несколько обязательных диагностических этапов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является золотым стандартом для оценки состояния рубца. Его проводят в динамике, начиная с 30–32 недель беременности. Врач УЗИ оценивает толщину и эхогенность рубцовой ткани, наличие ниш или истончений. Важно понимать, что не существует единой критической толщины рубца, гарантирующей безопасность; решение принимается на основе совокупности признаков.

В некоторых случаях, при сомнительных данных УЗИ, может быть назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) матки для более детальной визуализации структуры рубца.

Обязательным является изучение медицинской документации из родильного дома, где проводилась предыдущая операция. Это нужно для точного установления типа произведенного разреза на матке, так как сами пациентки часто этой информации не знают или могут ошибаться.

На протяжении всей беременности ведется тщательный контроль за состоянием матери и плода, включая регулярные осмотры, кардиотокографию (КТГ) для оценки сердцебиения плода и выявления возможных признаков гипоксии.

Процесс ведения естественных родов после кесарева сечения

Роды у пациенток с рубцом на матке ведутся в условиях обязательной готовности к экстренному оперативному вмешательству. Это означает наличие развернутой операционной, дежурной бригады хирургов и анестезиологов, а также запасов крови и кровезаменителей.

Родостимуляция с помощью окситоцина при таких родах проводится с крайней осторожностью или не проводится вовсе, так как она может повышать риск разрыва матки. Чаще применяют методы для естественного созревания шейки матки.

Ведется непрерывный кардиомониторинг состояния плода. Любые признаки страдания плода или подозрительные изменения на КТГ расцениваются как потенциальный симптом несостоятельности рубца и являются показанием для экстренного кесарева сечения.

Особое внимание уделяется обезболиванию. Эпидуральная анестезия не только обеспечивает комфорт роженицы, но и позволяет в случае экстренной ситуации быстро перейти к операции, используя уже установленный катетер для увеличения дозы анестетика.

Чек-лист для пациентки: вопросы к врачу

Для принятия взвешенного решения обезопасьте себя, задав лечащему врачу следующие важные вопросы:

• Какой тип разреза был у меня при предыдущей операции? Можно ли получить выписку из старой истории родов?
• Соответствует ли мой рубец на матке критериям для естественных родов по данным последнего УЗИ?
• Готово ли ваше родильное отделение к экстренному оперативному вмешательству в любое время суток?
• Каковы конкретные планы на случай, если в ходе родов возникнут осложнения?
• Каков в вашей практике процент успешных естественных родов после кесарева сечения?

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». — Минздрав России, 2021.
2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth after Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45, 2015.
4. World Health Organization (WHO). WHO Recommendations for Augmentation of Labour. Geneva: World Health Organization, 2014.
5. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205, 2019.
6. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство. — М.: МИА, 2019.
7. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и послеродовом периоде. — Минздрав России, 2014.