Выбор способа родоразрешения после миомэктомии: кесарево или естественные роды

Выбор между естественными родами и операцией кесарева сечения после перенесенной миомэктомии — это сложное решение, которое требует тщательной оценки множества факторов. Миомэктомия — это операция по удалению миомы матки с сохранением органа, после которой на матке остается рубец. Состояние этого рубца становится ключевым критерием при планировании родов. Решение принимается индивидуально для каждой женщины на основе данных о предыдущей операции, текущем состоянии рубца и особенностях течения беременности.

Факторы, влияющие на выбор метода родоразрешения

Основное решение основывается на оценке состоятельности рубца на матке и риска его разрыва во время родов. Ключевыми становятся технические детали перенесенной операции, сроки восстановления и данные современных методов диагностики.

Вероятность естественных родов значительно выше, если миомэктомия была выполнена лапароскопическим или лапаротомическим доступом без вскрытия полости матки. Напротив, операции со вскрытием полости матки или удалением множественных миом создают более сложный рубец и часто являются показанием к плановому оперативному родоразрешению. Важное значение имеет время, прошедшее после операции: оптимальный промежуток для полного заживления рубца составляет от 1 до 3 лет.

Оценка состоятельности рубца на матке перед родами

Оценка рубца является обязательным этапом подготовки к родам и проводится в третьем триместре беременности. Это позволяет спрогнозировать риски и принять взвешенное решение.

Основным методом оценки является ультразвуковое исследование. Врач измеряет толщину нижнего маточного сегмента в области рубца, оценивает его структуру и контуры. Тонким и несостоятельным считается рубец толщиной менее 2–3 мм, с множественными включениями или нишами. В сомнительных случаях может быть назначена магнитно-резонансная томография для более детальной визуализации тканей.

Потенциальные риски естественных родов после миомэктомии

Главным и самым серьезным риском является разрыв матки по рубцу во время схваток. Это состояние угрожает жизни как матери, так и ребенка и требует экстренного хирургического вмешательства.

Другими возможными осложнениями могут быть аномалии родовой деятельности (слабость схваток), плотное прикрепление плаценты в области рубца и риск повышенной кровопотери в послеродовом периоде. Именно для минимизации этих рисков ведение таких родов должно осуществляться в специализированном родильном доме, где есть круглосуточная служба анестезиологии и реанимации, а также готовность к экстренной операции.

Когда рекомендовано плановое кесарево сечение

В ряде случаев вагинальные роды несут неоправданно высокий риск, и плановое оперативное родоразрешение становится единственно верной тактикой. Это решение всегда принимается коллегиально.

Показаниями к плановой операции являются: рубец на матке после удаления миомы больших размеров (как правило, более 5–6 см в диаметре), расположение удаленной миомы на задней стенке матки или в области перешейка, а также случаи, когда в ходе миомэктомии производилось вскрытие полости матки. Операция также планируется при выявлении несостоятельности рубца по данным УЗИ, при предлежании плаценты в области рубца или при наличии сопутствующих акушерских осложнений.

Сравнительная таблица методов родоразрешения

Для наглядного сравнения двух подходов можно выделить их ключевые характеристики.

Подготовка к родам и план действий

Подготовка начинается еще на этапе планирования беременности с консультации врача и сбора всей медицинской документации о предыдущей операции. Это позволяет составить предварительный прогноз.

Во время беременности женщина должна встать на учет как можно раньше. Важно предоставить акушеру-гинекологу выписку из стационара после миомэктомии, где указаны объем операции, доступ и использованный шовный материал. Начиная с 32–34-й недели беременности проводится регулярная ультразвуковая оценка рубца. Окончательное решение о методе родоразрешения принимается ближе к доношенному сроку беременности (38–39 недель) на консилиуме с участием акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики и, при необходимости, заведующего родильным отделением.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кесарево сечение». — М.: Минздрав России, 2021.
2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство. — М.: МИА, 2019.
4. FIGO Good Clinical Practice Paper: management of fibroids. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2019.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth after Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45, 2015.
6. Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. Оперативная гинекология: хирургические энергии. — М.: МИА, 2017.