Разрыв матки по рубцу: как минимизировать риски во время беременности

Разрыв матки по рубцу — это серьезное акушерское осложнение, при котором происходит расхождение тканей матки в области предыдущего операционного вмешательства, чаще всего после кесарева сечения. Данное состояние представляет угрозу для жизни матери и плода, однако современные подходы к ведению беременности позволяют значительно снизить риски его возникновения. Ключевыми элементами профилактики являются тщательное планирование последующей беременности, регулярный мониторинг состояния рубца с помощью ультразвукового исследования и индивидуальный выбор метода родоразрешения.

Причины и механизм формирования несостоятельного рубца на матке

Основной причиной развития несостоятельного рубца, способного привести к разрыву, является нарушение процессов заживления мышечной ткани матки после операции. Формирование полноценного рубца зависит от техники хирургического вмешательства, локализации разреза, наличия послеоперационных осложнений и индивидуальных особенностей регенерации тканей организма. Ниже приведены ключевые факторы, влияющие на качество рубца.

После кесарева сечения разрез на матке заживает путем образования соединительной ткани, которая по своей эластичности и прочности уступает мышечным волокнам. Если процесс регенерации протекает неоптимально, формируется несостоятельный рубец — участок истонченной ткани, не способный выдержать нагрузку растущей матки во время следующей беременности. На этот процесс влияет множество факторов, которые можно систематизировать для лучшего понимания.

Планирование беременности с рубцом на матке

Планирование последующей беременности является первым и важнейшим шагом в профилактике разрыва матки по рубцу. Оно начинается с комплексного обследования у гинеколога для оценки состоятельности рубца еще до момента зачатия. Такой подход позволяет выявить потенциальные проблемы на раннем этапе и принять взвешенное решение о возможности вынашивания беременности.

Оптимальным интервалом между родами путем кесарева сечения и следующей беременностью считается период от 2 до 5 лет. Этот промежуток позволяет рубцу достаточно созреть и приобрести необходимую прочность. Перед планированием зачатия рекомендуется провести гистероскопию или УЗИ для визуальной оценки состояния рубцовой ткани. Если диагностируется его несостоятельность (истончение менее 3 мм, ниши или дефекты мышечной ткани), может быть рекомендовано хирургическое иссечение неполноценного рубца с повторным ушиванием перед планированием беременности.

Мониторинг состояния рубца во время беременности

Регулярный ультразвуковой контроль состояния рубца на матке является золотым стандартом наблюдения за беременными с рубцом на матке. УЗИ-мониторинг позволяет динамически оценивать толщину рубцовой ткани, ее структуру и выявлять первые признаки несостоятельности до развития клинических симптомов.

Первое УЗИ для оценки рубца обычно проводится в 11–13 недель беременности, затем повторяется в 20–22, 32–33 и 36–37 недель. Критически важным параметром является толщина миометрия в области рубца. Хотя единых строгих нормативов не существует, большинство специалистов считают рубец состоятельным при толщине более 3,5–4,0 мм в третьем триместре. Однако важна не только абсолютная цифра, но и динамика изменений — прогрессирующее истончение рубца представляет большую опасность, чем стабильно тонкий, но однородный рубец.

Признаки угрозы разрыва матки по рубцу

Знание ранних признаков угрозы разрыва матки позволяет своевременно обратиться за медицинской помощью и предотвратить катастрофические последствия. Симптомы могут быть как специфическими, так и маскироваться под другие осложнения беременности, поэтому важно при любых необычных ощущениях немедленно консультироваться с врачом.

Настороженность должны вызывать следующие проявления:

• Локальная болезненность в области рубца, особенно при пальпации.
• Необычные ощущения покалывания, жжения или напряжения в нижних отделах живота.
• Появление мажущих кровянистых выделений из половых путей.
• Изменение характера шевелений плода (резкое увеличение активности или, наоборот, затихание).
• Симптомы со стороны мочевыводящей системы (частые болезненные мочеиспускания).

При развитии собственно разрыва матки клиническая картина становится более драматичной: возникает острая «кинжальная» боль в животе, признаки внутреннего кровотечения (бледность, холодный пот, учащенное сердцебиение, падение артериального давления), изменение формы живота, резкое ухудшение состояния плода. Такая ситуация требует немедленного хирургического вмешательства.

Выбор метода родоразрешения при рубце на матке

Решение о способе родоразрешения при наличии рубца на матке принимается индивидуально с учетом множества факторов. Вопреки распространенному мнению, естественные роды после кесарева сечения (Vaginal Birth After Cesarean, VBAC) возможны при соблюдении определенных условий и являются безопасной альтернативой для многих женщин.

Показаниями к плановому повторному кесареву сечению являются:

• Несостоятельный рубец по данным УЗИ (толщина менее 2–3 мм, наличие ниш).
• Корпоральный разрез матки при предыдущей операции.
• Предлежание плаценты или ее прикрепление в области рубца.
• Многоплодная беременность, крупный плод.
• Наличие медицинских показаний, не связанных с рубцом (например, анатомически узкий таз).

Естественные роды возможны при состоятельном рубце, головном предлежании плода, нормальных размерах таза и готовности медицинского учреждения к экстренному оперативному вмешательству в случае необходимости. В процессе таких родов осуществляется непрерывный кардиомониторинг состояния плода и тщательное наблюдение за состоянием матери.

Современные подходы к ведению беременности с рубцом на матке

Современная акушерская практика основывается на мультидисциплинарном подходе к ведению беременности у женщин с рубцом на матке. Тактика ведения разрабатывается совместно акушером-гинекологом, специалистом УЗИ, анестезиологом и неонатологом, что позволяет учесть все возможные риски и разработать оптимальный план ведения беременности и родоразрешения.

Ключевыми элементами такого подхода являются:

• Ранняя постановка на учет и тщательный сбор анамнеза (количество и тип предыдущих операций, особенности течения послеоперационного периода).
• Регулярный УЗИ-мониторинг состояния рубца с использованием как трансабдоминального, так и трансвагинального датчиков.
• Обучение пациентки распознаванию тревожных симптомов и алгоритму действий при их появлении.
• Заблаговременная госпитализация в родильный дом (обычно на 37–38-й неделе) для подготовки к родоразрешению.
• Разработка четкого плана родоразрешения с учетом всех индивидуальных особенностей.

Такой комплексный подход позволяет свести к минимуму риски серьезных осложнений и обеспечить безопасность матери и ребенка.

Список литературы

1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М. Оперативная гинекология. — М.: Медицина, 2000. — 254 с.
2. Айламазян Э. К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в акушерстве. — СПб.: СпецЛит, 2019. — 187 с.
3. Сидельникова В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с рубцом на матке. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 144 с.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. — London: RCOG, 2015.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. — Geneva: WHO, 2015.
6. Американский колледж акушеров и гинекологов. Ведение беременности с рубцом на матке. Бюллетень практики № 205. — 2019.