Безопасная беременность после операции на матке: полное руководство

Безопасная беременность после операции на матке возможна при правильном планировании и наблюдении специалистов. Любое хирургическое вмешательство на матке, будь то кесарево сечение, удаление миомы или коррекция пороков развития, создает на мышечном слое рубец. Состоятельность этого рубца становится ключевым фактором для вынашивания последующей беременности. Данное руководство подробно разбирает все этапы — от подготовки к зачатию до родов, основываясь на современных клинических рекомендациях и направляя вас к принятию взвешенных решений вместе с вашим врачом.

Какие операции на матке влияют на последующую беременность

Не все операции на матке несут одинаковые риски для будущей беременности. Наибольшее внимание уделяется тем вмешательствам, которые нарушают целостность мышечного слоя — миометрия. К таким операциям относятся кесарево сечение (КС), консервативная миомэктомия (удаление миоматозных узлов), иссечение рудиментарного рога матки и метропластика (устранение внутриматочной перегородки). Каждый такой рубец требует индивидуальной оценки и особого подхода к ведению беременности.

Наиболее частой операцией является кесарево сечение. Особенность рубца после КС заключается в его типичном расположении в нижнем маточном сегменте — области, которая менее всего подвержена сильному растяжению во время беременности. Это снижает, но не исключает полностью, риск осложнений. Рубец после миомэктомии, особенно если узел был большим и располагался глубоко, может находиться в теле матки, которое активно растягивается. Это предъявляет более высокие требования к его состоятельности.

Оценка рисков и планирование беременности

Планирование беременности после операции на матке начинается с комплексной оценки рисков. Основная цель на этом этапе — убедиться в состоятельности рубца и исключить противопоказания к вынашиванию. Этот процесс всегда проводится под контролем врача акушера-гинеколога и может включать консультацию хирурга, который проводил операцию.

Ключевым методом оценки является ультразвуковое исследование (УЗИ) матки. Его лучше проводить на 18-21-й день менструального цикла, когда эндометрий имеет достаточную толщину, что позволяет лучше визуализировать область рубца. Врач УЗИ оценивает его толщину, структуру и кровоснабжение. Тонким и несостоятельным считается рубец толщиной менее 2,5–3 мм, с множественными гиперэхогенными включениями (нишами) и скудным кровотоком. В сомнительных случаях может быть назначена гистероскопия для визуальной оценки состояния рубцовой ткани изнутри.

Не менее важен временной интервал между операцией и планируемым зачатием. Он необходим для полноценного заживления тканей и формирования прочного рубца. Рекомендуемый срок варьируется в зависимости от типа операции.

Ведение беременности при рубце на матке

Беременность с рубцом на матке требует более частого и пристального наблюдения, чем обычная. Это не означает, что вас ждут постоянные тревоги и ограничения, но определенная дисциплина и соблюдение графика визитов к врачу необходимы. Основная задача — мониторить состояние рубца и вовремя заметить признаки его несостоятельности.

Ультразвуковой контроль за рубцом проводится планово в критические сроки: в 11–14 недель, 20–22 недели, 32–34 недели и перед родами. Врач измеряет толщину миометрия в области рубца, оценивает его контур и исключает наличие ниш или истончения. Истончение рубца до 1 мм или менее в третьем триместре, особенно на фоне боли или болезненности матки при пальпации, может быть признаком угрозы разрыва.

Многие женщины переживают, что рубец может разойтись бессимптомно. Важно знать, что в большинстве случаев начинающемуся разрыву матки предшествуют конкретные признаки: острые локальные боли внизу живота, над лоном или в области рубца, болезненность матки при пальпации, мажущие кровянистые выделения, учащенное сердцебиение у матери, изменения в сердцебиении плода. При появлении любого из этих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Выбор способа родоразрешения

Одним из самых важных решений становится выбор между естественными родами и повторным кесаревым сечением. Вагинальные роды после кесарева сечения (ВРПКС) возможны и успешно практикуются, но только при соблюдении строгих критериев. Это решение принимается консилиумом врачей совместно с пациенткой после взвешивания всех плюсов и минусов.

Показаниями к плановому повторному кесареву сечению являются несостоятельный рубец по данным УЗИ, предлежание плаценты в области рубца, два и более кесаревых сечения в анамнезе, а также анатомически узкий таз или другие акушерские показания. Естественные роды возможны при одном состоятельном рубце после предыдущего КС, головном предлежании плода, нормальных размерах плода и готовности родильного дома к экстренному оперативному вмешательству в случае необходимости.

Процесс естественных родов у женщин с рубцом на матке имеет свои особенности. Он проводится в условиях развернутой операционной, с постоянным кардиомониторингом состояния плода. Стимуляция родовой деятельности окситоцином и обезболивание с помощью эпидуральной анестезии обычно разрешены, но применяются с особой осторожностью. Любые признаки страдания плода или несоответствия родовых сил являются показанием к экстренному кесареву сечению.

Возможные осложнения и их профилактика

Основным и самым грозным осложнением является разрыв матки по рубцу. К счастью, его частота невелика и составляет менее 1% для рожениц, отобранных для ВРПКС. Другими потенциальными, но более редкими осложнениями могут быть врастание плаценты в область рубца (placenta accreta) и спаечный процесс в малом тазу.

Профилактика осложнений начинается еще на этапе планирования с тщательной оценки рубца. Во время беременности ключевую роль играет регулярное УЗ-наблюдение и немедленное обращение к врачу при появлении тревожных симптомов. После родов, независимо от их способа, для формирования полноценного рубца важно соблюдать рекомендации по восстановлению, ограничивать физические нагрузки в первые месяцы и своевременно проходить контрольные осмотры.

Восстановление и будущие беременности

Восстановительный период после родов с рубцом на матке принципиально не отличается от стандартного. После естественных родов он протекает обычно. После кесарева сечения требуется соблюдение определенного режима: ограничение физических нагрузок, ношение послеоперационного бандажа, уход за швом. Планирование последующих беременностей возможно после завершения восстановления и оценки состоятельности нового рубца, с соблюдением всех тех же принципов, что и ранее.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, техника операции и послеоперационное ведение». — Минздрав России, 2021.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Клинические рекомендации «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация». — Российское общество акушеров-гинекологов, 2020.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. — 2015.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for Non-clinical Interventions to Reduce Unnecessary Caesarean Sections. — 2018.
6. Савченко Т. Н., Шмаков Р. Г. Роды у женщин с рубцом на матке. — М.: МИА, 2017.
7. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. — 2019.