Водные роды при тазовом предлежании плода: оценка рисков и возможностей

Водные роды при тазовом предлежании плода представляют собой сложную акушерскую ситуацию, требующую тщательной оценки соотношения потенциальных преимуществ и серьезных рисков. Тазовое предлежание, при котором ребенок расположен в матке не головкой, а ягодицами или ножками ко входу в малый таз, встречается примерно в 3-4% доношенных беременностей и традиционно считается показанием к плановому кесареву сечению в большинстве медицинских учреждений. Решение о возможности родов в воде при такой ситуации должно приниматься исключительно индивидуально, с учетом множества факторов, после всестороннего обследования и подробного обсуждения всех аспектов с будущими родителями.

Что такое тазовое предлежание и почему оно повышает риски

Тазовое предлежание — это положение плода, при котором ко входу в малый таз матери обращены не голова, а тазовый конец или ножки ребенка. Данная ситуация считается патологией родового акта, поскольку создает дополнительные акушерские риски. Наибольшие опасения вызывает риск запрокидывания ручек и головки плода, что может привести к травмам шейного отдела позвоночника, асфиксии и другим серьезным осложнениям. Кроме того, при тазовом предлежании чаще наблюдается выпадение петель пуповины, что требует экстренного оперативного вмешательства.

В акушерской практике выделяют несколько видов тазового предлежания: чистое ягодичное, смешанное ягодичное и ножное. Каждый из этих вариантов имеет свои особенности ведения родов. Важно понимать, что водная среда сама по себе не устраняет эти фундаментальные анатомические риски, связанные с механизмом родов при тазовом предлежании.

Потенциальные преимущества водной среды в родах

Погружение в воду во время родов может создать определенные условия, теоретически способные облегчить процесс. Теплая вода способствует мышечной релаксации, снижению выработки гормонов стресса и увеличению выработки эндорфинов. Это может привести к уменьшению болезненных ощущений, снижению артериального давления у роженицы и созданию более мягкой, щадящей переходной среды для новорожденного.

Для матери пребывание в воде может способствовать большему чувству контроля над процессом, облегчению движений и принятию удобных поз, что теоретически может помочь в оптимальном вставлении и прохождении тазового конца плода через родовые пути. Однако при тазовом предлежании эти потенциальные преимущества должны быть многократно взвешены против возможных рисков.

Критически важные факторы для оценки возможности водных родов

Решение о допуске к родам в воде при тазовом предлежании требует соблюдения строгих критериев отбора. Ключевым условием является полное отсутствие любой другой акушерской патологии, кроме самого тазового предлежания. Необходимо тщательное обследование для подтверждения чистого ягодичного предлежания, поскольку ножное предлежание является абсолютным противопоказанием к любым вагинальным родам, включая водные.

Оцениваются размеры таза матери — они должны быть достаточными для прохождения плода. Предполагаемая масса плода не должна превышать 3500 грамм. Обязательным является наличие возможности моментальной экстренной эвакуации роженицы из воды и перевода в операционную для выполнения кесарева сечения в течение нескольких минут, а также присутствие опытного акушера-гинеколога, владеющего навыками ведения родов при тазовом предлежании и оказания ручного пособия.

Абсолютные и относительные противопоказания

Существует ряд условий, при которых водные роды при тазовом предлежании категорически недопустимы. К абсолютным противопоказаниям относятся ножное предлежание плода, крупный плод (более 3600 г), анатомически узкий таз у матери, рубцовая деформация шейки матки, хроническая гипоксия плода, предлежание плаценты и любые другие осложнения беременности, требующие постоянного мониторинга состояния плода, который затруднен в водной среде.

К относительным противопоказаниям, требующим крайне осторожного подхода, можно отнести первую беременность, поскольку родовые пути у первородящих менее подготовлены, и наличие экстрагенитальной патологии у матери (например, сердечно-сосудистые заболевания, диабет). В этих случаях риски часто перевешивают потенциальные преимущества.

Протокол безопасности и алгоритм действий

Организация родов в воде при тазовом предлежании требует разработки и неукоснительного соблюдения детального протокола безопасности. Этот протокол должен включать в себя четкий алгоритм действий на каждом этапе. Начало родовой деятельности должно быть спонтанным, а погружение в воду рекомендуется только после установления активной фазы родов при раскрытии шейки матки не менее 5-6 см.

Необходимо обеспечить постоянный мониторинг сердцебиения плода с помощью водонепроницаемого допплера или проведение кардиотокографии (КТГ) с промежутками вне воды. Температура воды должна поддерживаться в строгом диапазоне 36–37 °C, чтобы избежать перегрева матери и плода. В бассейне должна быть организована система моментального слива воды. Врач и две акушерки, опытные в принятии родов в тазовом предлежании, должны быть готовы к немедленному оказанию ручного пособия и, при необходимости, к экстренному завершению родов вне водной среды.

Сравнительная таблица ключевых аспектов

Для наглядного сравнения основных параметров ниже представлена таблица, суммирующая критически важные аспекты.

Принятие взвешенного решения

Окончательное решение о попытке проведения родов в воде при тазовом предлежании должно быть результатом информированного диалога между будущими родителями и медицинской командой. Родителям должна быть предоставлена полная, объективная и непредвзятая информация обо всех без исключения рисках, включая риск родовой травмы плода, асфиксии и необходимости экстренного оперативного вмешательства. Важно подчеркнуть, что данный подход является крайней мерой и не должен выбираться из-за романтизированных представлений о естественности, а только после холодного и расчетливого анализа всех обстоятельств конкретного случая.

Медицинские работники обязаны уважать выбор родителей, но также несут профессиональную ответственность за отказ от проведения процедуры, если риски признаны неприемлемо высокими. В любой момент процесс может и должен быть прерван для перевода роженицы в обычный родильный зал или в операционную. Безопасность матери и ребенка всегда остается абсолютным и безусловным приоритетом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тазовое предлежание плода. Ведение беременности и родов». Минздрав России, 2021.
2. Радзинский В.Е. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 456–470.
3. Айламазян Э.К. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Глава 21.
4. World Health Organization. WHO Recommendations: Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience. Geneva, 2018.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation. Green-top Guideline No. 20a, 2017.
6. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Practice Bulletin No. 161: External Cephalic Version. 2016.
7. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Родовой блок. — М.: МИА, 2015. — С. 289–305.