Преэклампсия: почему своевременная стимуляция родов спасает жизни

Преэклампсия является серьезным осложнением беременности, при котором своевременная стимуляция родов становится критически важным вмешательством, способным предотвратить тяжелые последствия для матери и ребенка. Это состояние характеризуется повышенным артериальным давлением и признаками повреждения органов, чаще всего почек, возникающими после 20-й недели беременности. При прогрессировании преэклампсия может перейти в эклампсию — жизнеугрожающее состояние с судорогами, или HELLP-синдром, связанный с нарушением функции печени и свертываемости крови. Решение о стимуляции родов принимается на основе тщательной оценки рисков и преимуществ, когда продолжение беременности представляет большую опасность, чем рождение ребенка на данном сроке.

Что такое преэклампсия и почему она опасна

Преэклампсия (ПЭ) представляет собой мультисистемное нарушение, которое развивается исключительно во время беременности и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости во всем мире. Основными диагностическими критериями служат артериальная гипертензия (давление ≥140/90 мм рт. ст.) и протеинурия (выделение белка с мочой ≥0,3 г/л), возникающие после 20 недель гестации. Однако современные диагностические протоколы признают, что ПЭ может протекать и без значительной протеинурии, но с вовлечением других систем — печени, почек, нервной системы или системы гемостаза.

Опасность преэклампсии заключается в ее способности к быстрому и непредсказуемому прогрессированию. Нарушение функции эндотелия сосудов приводит к генерализованному сужению сосудов, что вызывает ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов. Для плода это означает хроническую гипоксию и задержку роста из-за плацентарной недостаточности. Для матери риски включают инсульт, отслойку плаценты, отек легких, почечную недостаточность и нарушение зрения. Единственным радикальным методом лечения преэклампсии является родоразрешение, которое устраняет причину заболевания — беременность.

Роль стимуляции родов при преэклампсии

Стимуляция родов при преэклампсии проводится тогда, когда преимущества родоразрешения для матери превышают риски недоношенности для ребенка. Эта процедура инициирует родовую деятельность искусственно, когда естественные роды не начинаются самостоятельно в сроки, оптимальные для безопасности матери. При ПЭ решение о стимуляции принимается не по календарному сроку, а по тяжести состояния женщины и состоянию плода.

Механизм действия стимуляции заключается в запуске маточных сокращений с помощью медикаментозных средств (например, окситоцина) или механических методов. Это позволяет контролировать процесс родоразрешения в условиях стационара, где возможно обеспечить тщательный мониторинг артериального давления, функции почек и состояния плода. Прерывание беременности путем стимуляции родов прерывает патологический каскад преэклампсии, предотвращая ее переход в эклампсию или HELLP-синдром. После рождения плаценты симптомы ПЭ обычно начинают регрессировать, хотя нормализация давления может занять несколько недель.

Показания к стимуляции родов при преэклампсии

Решение о стимуляции родов при преэклампсии основывается на комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных, отражающих тяжесть состояния матери и плода. Ключевым принципом является баланс между рисками продолжения беременности и рисками недоношенности.

Основные показания включают следующие клинические ситуации:

• Тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД ≥160 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥110 мм рт. ст.), которая не контролируется адекватно гипотензивной терапией.
• Признаки поражения органов-мишеней: нарушение функции почек (значительное повышение креатинина), печеночная недостаточность (повышение трансаминаз), неврологические симптомы (сильная головная боль, нарушения зрения).
• Тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов ниже 100×10⁹/л).
• Признаки плацентарной недостаточности у плода: выраженная задержка роста, нарушение кровотока в артерии пуповины, патологическая кардиотокограмма.
• Угроза развития эклампсии или HELLP-синдрома.

При сроке беременности 34 недели и более родоразрешение показано при любой форме преэклампсии. На сроках 24–33 недели решение принимается индивидуально, с учетом возможностей выхаживания недоношенных новорожденных и тяжести состояния матери.

Как проводится стимуляция родов при преэклампсии

Стимуляция родов при преэклампсии проводится исключительно в условиях акушерского стационара третьего уровня, где есть отделение реанимации и интенсивной терапии для матери и новорожденного. Процедура требует тщательной подготовки и постоянного мониторинга.

Перед стимуляцией обязательно проводится оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография) и «зрелости» шейки матки. При незрелой шейке матки сначала применяются методы ее подготовки (медикаментозные или механические). Непосредственно стимуляция осуществляется с помощью внутривенного введения окситоцина — синтетического аналога естественного гормона, вызывающего маточные сокращения. Доза препарата титруется индивидуально до достижения адекватной родовой деятельности.

В течение всего процесса родов осуществляется:

• Непрерывный кардиомониторинг плода для своевременного выявления дистресса.
• Контроль артериального давления матери каждые 15–30 минут.
• Мониторинг диуреза (количество выделенной мочи).
• Профилактика судорожного синдрома с помощью сульфата магния.
• Готовность к экстренному кесареву сечению в случае развития осложнений.

При отсутствии эффекта от стимуляции или ухудшении состояния матери или плода производится экстренное оперативное родоразрешение.

Альтернативы стимуляции родов при преэклампсии

В некоторых клинических ситуациях стимуляция родов может быть нежелательной или противопоказанной, и тогда рассматриваются альтернативные подходы к родоразрешению. Выбор метода зависит от срока беременности, тяжести преэклампсии, состояния плода и акушерской ситуации.

Основной альтернативой является плановое кесарево сечение, которое показано в следующих случаях:

• Тяжелая преэклампсия при незрелой шейке матки, когда индукция родов, маловероятно, будет успешной.
• Выраженная плацентарная недостаточность и тяжелая задержка роста плода.
• Поперечное или тазовое предлежание плода.
• Наличие рубца на матке от предыдущего кесарева сечения.
• Экстренные ситуации: отслойка плаценты, начинающаяся эклампсия.

При легкой форме преэклампсии и сроке беременности менее 34 недель может быть выбрана выжидательная тактика с тщательным мониторингом в стационаре. В этом случае проводится терапия, направленная на стабилизацию состояния матери (гипотензивные препараты, профилактика судорог), и назначаются кортикостероиды для ускорения созревания легких плода. Эта тактика позволяет отсрочить родоразрешение на несколько дней, что значительно улучшает прогноз для недоношенного ребенка.

Риски и преимущества своевременной стимуляции родов

Решение о стимуляции родов при преэклампсии всегда представляет собой взвешивание потенциальных рисков и преимуществ для матери и ребенка. При правильном выборе времени и выполнении в условиях специализированного стационара преимущества значительно превосходят риски.

Ключевые преимущества своевременной стимуляции включают:

• Предотвращение прогрессирования преэклампсии в жизнеугрожающие состояния: эклампсию, HELLP-синдром, инсульт.
• Снижение риска отслойки плаценты — осложнения, которое может привести к катастрофическому кровотечению.
• Прерывание хронической гипоксии у плода, связанной с плацентарной недостаточностью.
• Возможность контролируемого родоразрешения в дневное время, когда доступен полный штат специалистов.

Потенциальные риски процедуры включают:

• Неэффективность индукции (около 20% случаев), требующая экстренного кесарева сечения.
• Гиперстимуляция матки, которая может вызвать дистресс плода.
• Повышенный риск послеродового кровотечения.
• Риски, связанные с недоношенностью ребенка (дыхательные нарушения, трудности с терморегуляцией, трудности с кормлением).

Важно понимать, что при тяжелой преэклампсии риски от продолжения беременности всегда превышают риски досрочного родоразрешения. Современные возможности выхаживания недоношенных детей позволяют обеспечить хороший прогноз даже при рождении в 34–36 недель.

Восстановление после родов при преэклампсии

Преэклампсия не заканчивается с рождением ребенка — восстановление требует постоянного медицинского наблюдения и соблюдения определенных рекомендаций. Симптомы ПЭ обычно начинают исчезать в первые 48 часов после родов, но нормализация артериального давления может занять до нескольких недель.

В послеродовом периоде необходимо:

• Продолжение мониторинга артериального давления не менее 3–4 раз в сутки.
• Контроль функции почек (анализы мочи, уровень креатинина).
• Оценка состояния печени (трансаминазы) и системы свертывания крови.
• Продолжение гипотензивной терапии с постепенным снижением доз.
• Наблюдение за неврологическим статусом для исключения поздней эклампсии (которая может развиться в первые 7–10 дней после родов).

Женщинам, перенесшим преэклампсию, рекомендуется наблюдение у терапевта или кардиолога после выписки из роддома, так как это состояние ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Планирование последующих беременностей требует особого подхода и прегравидарной консультации с перинатологом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». — Минздрав России, 2021.
2. Айламазян Э. К., Мозговая Е. В. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 342–378.
3. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 401–432.
4. Hypertension in Pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy // Obstetrics & Gynecology. — 2013. — Vol. 122 (5). — P. 1122–1131.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. — Geneva: WHO, 2011.
6. Мартиросян С. Н., Тетруашвили Н. К., Ходжаева З. С. Современные подходы к диагностике и терапии преэклампсии // Акушерство и гинекология. — 2017. — № 5. — С. 5–11.
7. Steegers E. A. P., von Dadelszen P., Duvekot J. J., Pijnenborg R. Pre-eclampsia // The Lancet. — 2010. — Vol. 376 (9741). — P. 631–644.