Преждевременный разрыв плодных оболочек: тактика ведения и стимуляция

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) представляет собой нарушение целостности амниотического пузыря до начала регулярной родовой деятельности, что является серьезным акушерским осложнением, требующим немедленного медицинского вмешательства и четкого плана действий. От своевременной и грамотной тактики ведения беременности при преждевременном излитии околоплодных вод напрямую зависит здоровье матери и будущего ребенка, поскольку основная опасность заключается в высоком риске развития инфекционных осложнений. Данная ситуация всегда является показанием для госпитализации в родильный дом, где врачи проведут необходимую диагностику, оценят состояние женщины и плода и выберут оптимальную стратегию: выжидательную тактику с профилактикой осложнений или активное родоразрешение.

Что такое преждевременный разрыв плодных оболочек и почему он опасен

Преждевременный разрыв плодных оболочек — это осложнение беременности, при котором целостность амниотического пузыря нарушается до начала схваток. Основная функция плодных оболочек и околоплодных вод — защита ребенка от инфекций и внешних воздействий, а также поддержание постоянной температуры и среды для развития. При их разрыве эта барьерная функция утрачивается, создавая прямой путь для проникновения бактерий из влагалища в полость матки. Это главная и самая серьезная опасность ПРПО, так как она может привести к развитию хориоамнионита (инфицирования оболочек и матки) и внутриутробному инфицированию плода, что чревато сепсисом, пневмонией и другими тяжелыми последствиями для новорожденного.

Другими рисками являются выпадение петель пуповины, что может вызвать острую гипоксию плода, а также преждевременные роды, если разрыв происходит на сроке до 37 недель. Срок беременности является ключевым фактором, определяющим всю дальнейшую тактику. Чем меньше срок гестации, тем выше риски для недоношенного ребенка, связанные с незрелостью его органов и систем. Именно поэтому при подозрении на подтекание околоплодных вод необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, а не ждать дома начала схваток или надеяться, что все обойдется.

Диагностика и первоначальные действия при подозрении на разрыв оболочек

При подозрении на преждевременное излитие околоплодных вод женщину немедленно госпитализируют в акушерский стационар для подтверждения диагноза и оценки ситуации. Диагностика начинается с осмотра в зеркалах: врач может увидеть скопление вод в заднем своде влагалища или заметить их истечение из цервикального канала. Для подтверждения используются специальные тесты, например, нитразиновый тест (определяет изменение pH влагалищной среды) или тест на определение плацентарного микроглобулина-1 (амниотест), который обладает высокой точностью.

Параллельно проводится оценка состояния матери и плода. Обязательным является ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и выявления маловодия, что является косвенным признаком ПРПО. Также проводят кардиотокографию (КТГ) для оценки сердцебиения плода и выявления признаков гипоксии. Берутся общеклинические анализы крови и мочи, мазок на флору из влагалища для оценки риска инфекции. На основе всех этих данных принимается решение о дальнейшей тактике.

Выжидательная тактика ведения при преждевременном разрыве плодных оболочек

Выжидательная тактика предпочтительна при недоношенной беременности (до 37 недель), когда преимущества от пролонгирования беременности для дозревания легких плода перевешивают риски инфекционных осложнений. Главная цель — максимально продлить беременность в безопасных условиях, чтобы дать ребенку возможность подготовиться к внеутробной жизни. Эта тактика проводится исключительно в стационаре под постоянным мониторингом.

Основные компоненты выжидательной тактики включают строгий постельный режим, регулярный контроль температуры тела матери (каждые 4–6 часов), ежедневный контроль анализов крови (лейкоцитоз, СОЭ) и влагалищного отделяемого для самого раннего выявления признаков инфекции. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений назначается антибактериальная терапия, часто с широким спектром действия. Для ускорения созревания легких плода при сроке до 34 недель применяют курс кортикостероидов (дексаметазон), что значительно снижает риск респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. При появлении первых же признаков инфекции (повышение температуры, гноевидные выделения, изменения в анализах крови) или страдания плода выжидательная тактика немедленно прекращается и решается вопрос о срочном родоразрешении.

Показания к активной тактике и методам стимуляции родов

Активная тактика, то есть стимуляция родовой деятельности, показана в тех случаях, когда риски продолжения беременности превышают риски родоразрешения. Это стандартный подход при доношенной беременности (37 недель и более), а также на любом сроке при наличии признаков инфекции (хориоамнионита), отслойки плаценты, выраженного маловодия или страдания плода. Цель — бережно и максимально быстро запустить процесс родов, минимизируя время безводного промежутка.

Метод стимуляции выбирается в зависимости от готовности родовых путей, которую оценивают по шкале Бишопа. Если шейка матки незрелая, сначала проводят ее подготовку с помощью специальных гелей с простагландинами или ламинарий. Для непосредственной стимуляции схваток наиболее распространенным и эффективным методом является внутривенное капельное введение окситоцина — гормона, вызывающего сокращения матки. Весь процесс стимуляции проводится под непрерывным мониторным контролем КТГ за состоянием плода. Если стимуляция неэффективна или состояние плода ухудшается, принимается решение о проведении экстренного кесарева сечения.

Ведение безводного периода и мониторинг состояния плода

Безводный период — это время от момента разрыва оболочек до рождения ребенка. Его продолжительность является критическим фактором риска. Задача медицинской команды — минимизировать этот промежуток и тщательно контролировать состояние плода на всем его протяжении. Мониторинг включает регулярную запись КТГ для оценки частоты сердцебиений плода и их реакции на возможные сокращения матки. Признаками страдания плода на КТГ являются децелерации (замедления сердцебиения) или монотонный ритм.

Важным аспектом ведения является профилактика восходящей инфекции. Помимо антибиотикотерапии, ограничивают количество влагалищных исследований, проводя их только по строгим показаниям. Женщине объясняют важность соблюдения личной гигиены. При длительном безводном периоде и недоношенной беременности особенно внимательно следят за признаками начала родовой деятельности, так как она может начаться спонтанно в любой момент. Постоянная оценка соотношения «риск-польза» позволяет своевременно изменить тактику в пользу активных действий.

Особенности тактики при недоношенной беременности

Ведение преждевременного разрыва плодных оболочек на ранних сроках (22–34 недели) является наиболее сложной задачей для акушера-гинеколога, так как требует тонкого баланса между риском крайней недоношенности и риском инфекции. Основная цель в этом случае — пролонгирование беременности хотя бы на 48 часов для проведения курса кортикостероидов для созревания легких плода, что кардинально улучшает прогноз для выживаемости новорожденного.

Тактика максимально консервативна и нацелена на профилактику осложнений. Помимо стандартной антибиотикопрофилактики, может обсуждаться назначение сульфата магния для нейропротекции (защиты мозга плода) и снижения риска детского церебрального паралича, если роды произойдут на сроке до 32 недель. Решение принимается консилиумом врачей с обязательным участием неонатолога, который информирует родителей о возможных исходах для глубоко недоношенного ребенка и готовит реанимацию к его рождению. Каждый день пролонгирования беременности на этих сроках значительно увеличивает шансы ребенка на здоровую жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол) «Преждевременные роды». — М.: Минздрав России, 2020.
2. Айламазян Э. К., Мозговая Е. В. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2022.
3. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. — Geneva: WHO, 2015.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. — 2018.
6. Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е. Гинекология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.