Резус-конфликт матери и плода: индукция родов для здоровья ребенка

Резус-конфликт матери и плода является серьезным осложнением беременности, при котором иммунная система резус-отрицательной матери вырабатывает антитела против эритроцитов резус-положительного плода, что может привести к гемолитической болезни новорожденного. Индукция родов (искусственное вызывание родовой деятельности) при развитии тяжелых форм резус-конфликта становится жизненно важным вмешательством, позволяющим спасти ребенка и предотвратить тяжелые последствия внутриутробного поражения. Своевременное родоразрешение прерывает контакт плода с материнскими антителами и дает возможность провести необходимое лечение уже родившемуся малышу.

Механизм развития резус-конфликта и показания к досрочному родоразрешению

Резус-конфликт развивается, когда резус-отрицательная мать (отсутствует Rh-фактор на эритроцитах) вынашивает резус-положительного ребенка (Rh-фактор присутствует). При попадании эритроцитов плода в кровоток матери ее иммунная система воспринимает их как чужеродные и начинает вырабатывать антитела. Эти антитела проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую болезнь, которая проявляется анемией, желтухой, отеками и повреждением внутренних органов.

Индукция родов становится необходимой, когда консервативные методы лечения внутриутробно уже неэффективны и продолжение беременности представляет большую опасность для плода, чем преждевременное рождение. Ключевым критерием является тяжесть гемолитической болезни, определяемая по данным ультразвукового исследования и измерения уровня антител в крови матери.

Критерии оценки состояния плода и принятия решения об индукции

Решение о необходимости индукции родов при резус-конфликте принимается на основе комплексной диагностики, позволяющей оценить степень тяжести гемолитической болезни плода и риски дальнейшего пребывания в утробе матери.

Основными методами оценки являются:

• Ультразвуковая диагностика, которая выявляет признаки отечной формы гемолитической болезни: увеличение печени и селезенки плода, утолщение плаценты, наличие свободной жидкости в брюшной полости, грудной клетке и вокруг сердца (асцит, гидроторакс, перикардиальный выпот);
• Допплерометрия, измеряющая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода. Повышение пиковой систолической скорости кровотока является высокоточным маркером тяжелой анемии у плода;
• Инвазивная диагностика в виде кордоцентеза (забора крови из пуповины), который позволяет точно определить уровень гемоглобина и гематокрита у плода, подтвердив тяжесть анемии.

Когда данные исследования свидетельствуют о прогрессировании заболевания и высоком риске внутриутробной гибели плода, консилиум врачей принимает решение о досрочном родоразрешении.

Методы индукции родов при резус-конфликте

Выбор метода индукции родов зависит от срока беременности, состояния родовых путей матери (зрелости шейки матки) и состояния плода. Основная цель — вызвать регулярную родовую деятельность с минимальным риском для матери и ребенка.

Для подготовки шейки матки к родам и стимуляции схваток используются следующие методы:

• Медикаментозные методы: применение простагландинов (гели, свечи) для созревания шейки матки и окситоцина (внутривенное введение) для стимуляции сокращений миометрия;
• Механические методы: использование катетера Фолея или амниотомия (вскрытие плодного пузыря) для прямого воздействия на родовые пути.

Процесс индукции проводится строго в условиях родильного дома под непрерывным мониторным контролем за состоянием плода (кардиотокография) и матери. В случае, если естественные роды представляют высокий риск или индукция неэффективна, выполняется плановое кесарево сечение.

Риски и преимущества индукции родов при резус-конфликте

Решение об индукции родов всегда основано на взвешивании потенциальных рисков продолжения беременности и рисков, связанных с преждевременными родами.

Ключевым преимуществом своевременной индукции является спасение жизни ребенка и предотвращение самых тяжелых форм гемолитической болезни, таких как водянка плода, которая часто приводит к внутриутробной гибели. Прерывание контакта плода с материнскими антителами позволяет начать адекватное лечение новорожденного: заменное переливание крови, фототерапию, введение альбумина.

Основные риски связаны с недоношенностью, так как родоразрешение часто проводится на сроке 34–37 недель. К ним относятся:

• Респираторный дистресс-синдром вследствие незрелости легких;
• Трудности с терморегуляцией и кормлением;
• Повышенный риск инфекций.

Для минимизации этих рисков за несколько дней до плановой индукции при недоношенной беременности проводится курс кортикостероидов для ускорения созревания легких плода. Роды ведутся в присутствии неонатологов, готовых оказать специализированную помощь сразу после рождения.

Ведение новорожденного после родов, индуцированных из-за резус-конфликта

Сразу после рождения ребенка, роды которого были индуцированы из-за резус-конфликта, начинается его интенсивное обследование и лечение. Основная задача — справиться с последствиями гемолитической болезни.

Неонатологи оценивают степень анемии, желтухи и наличия отеков. Наиболее эффективным методом лечения тяжелых форм является заменное переливание крови, которое позволяет удалить из кровотока ребенка разрушенные эритроциты, материнские антитела и билирубин и восполнить объем здоровыми эритроцитами. При менее тяжелых формах применяется фототерапия для борьбы с желтухой.

Дальнейшее наблюдение за таким ребенком включает регулярный контроль уровня гемоглобина и билирубина, оценку неврологического развития, так как высокий уровень билирубина мог оказать токсическое действие на центральную нервную систему (билирубиновая энцефалопатия).

Профилактика резус-конфликта при последующих беременностях

Современная медицина позволяет эффективно предотвращать развитие резус-конфликта в будущем. Ключевым элементом профилактики является введение анти-D-иммуноглобулина резус-отрицательной матери после любых событий, связанных с риском попадания эритроцитов плода в ее кровоток.

Анти-D-иммуноглобулин вводится:

• После родов резус-положительным ребенком;
• После самопроизвольного или искусственного аборта;
• После внематочной беременности;
• После инвазивных процедур во время беременности (амниоцентез, кордоцентез);
• При угрозе прерывания беременности с кровотечением;
• Профилактически на 28-й неделе беременности.

Этот препарат связывает резус-положительные эритроциты плода в крови матери, не позволяя ее иммунной системе распознать их и начать выработку собственных антител. Это делает последующие беременности безопасными.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол) «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного». Минздрав России, 2021.
2. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — С. 432–445.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 511–525.
4. Guidelines for the Management of Alloimmune Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Practice Bulletin No. 234, 2021.
5. Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. Green-top Guideline No. 65. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2014.
6. Moise K.J. Jr. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy // Obstetrics & Gynecology. — 2008. — Vol. 112(1). — P. 164–176.
7. Urbaniak S.J., Greiss M.A. RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn // Blood Reviews. — 2000. — Vol. 14(1). — P. 44–61.