Рубец на матке после кесарева сечения и возможность стимуляции родов

Рубец на матке после кесарева сечения серьезно влияет на тактику ведения последующих родов, а возможность стимуляции родовой деятельности становится ключевым вопросом для многих женщин. Принятие решения о стимуляции требует тщательной оценки состояния рубца, понимания потенциальных рисков и строгого соблюдения протоколов безопасности. Этот подход позволяет минимизировать угрозу разрыва матки — наиболее грозного осложнения, одновременно давая шанс на естественные роды.

Что представляет собой рубец на матке и почему его состояние критически важно

Рубец на матке — это участок соединительной ткани, сформировавшийся после хирургического разреза во время кесарева сечения для заживления стенки матки. Его состоятельность, то есть прочность и эластичность, сравнимая с окружающими тканями, является абсолютным условием для рассмотрения возможности естественных родов. Несостоятельный рубец, истонченный или с включениями соединительной ткани, не способен выдержать нагрузку во время схваток, что создает прямую угрозу разрыва.

Формирование полноценного рубца — сложный биологический процесс, на который влияет множество факторов: техника выполнения предыдущей операции, особенности заживления у конкретной женщины, наличие послеоперационных осложнений (например, эндометрита). Интервал между родами также играет роль: слишком короткий (менее 2–3 лет) может не оставить достаточно времени для полноценного формирования прочной ткани, а очень длинный (более 10 лет) иногда сопряжен с возрастным снижением эластичности тканей.

Оценка состоятельности рубца перед планированием родов

Оценка состояния рубца на матке является обязательным и многоэтапным процессом, который начинается еще на этапе планирования беременности и продолжается в третьем триместре. Основным и наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ).

С помощью УЗИ врачи определяют несколько ключевых параметров рубца, которые сведены в таблицу для наглядности.

Критерии оценки рубца на матке по результатам ультразвукового исследования (УЗИ):

Помимо УЗИ, важную информацию дает анамнез: как протекала послеоперационная реабилитация, не было ли повышения температуры или гнойных выделений, которые могли бы указывать на воспаление, нарушающее заживление. В редких сложных случаях для более детальной визуализации может применяться магнитно-резонансная томография (МРТ). Окончательное решение о тактике родов принимает консилиум врачей на основе всей совокупности данных.

Риски стимуляции родов при наличии рубца на матке

Стимуляция родовой деятельности с помощью медикаментозных средств (окситоцин, простагландины) при наличии рубца на матке значительно увеличивает риск его разрыва. Это связано с тем, что стимуляция создает чрезмерно сильную и нескоординированную родовую деятельность, к которой даже состоятельный рубец может быть не готов. Давление внутри матки резко возрастает, и нагрузка на область послеоперационного рубца становится критической.

Разрыв матки — это жизнеугрожающее состояние как для матери, так и для плода. Он сопровождается массивным внутренним кровотечением, острой гипоксией плода и требует экстренного хирургического вмешательства. Именно из-за высокой вероятности такого сценария в абсолютном большинстве протоколов прямо запрещено использование стимулирующих препаратов для родовозбуждения или усиления схваток у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Многие женщины опасаются, что без стимуляции роды не начнутся или будут слабыми, однако при состоятельном рубце организм часто запускает процесс естественным путем, а его течение тщательно мониторится.

Альтернативы стимуляции и возможные сценарии родов

При наличии рубца на матке тактика ведения родов сводится к двум основным, максимально безопасным вариантам: плановое повторное кесарево сечение или естественные роды под тщательным наблюдением, но без какой-либо медикаментозной стимуляции.

Естественные роды возможны при соблюдении строгих критериев, к которым относятся:

• Наличие только одного состоятельного рубца на матке после поперечного разреза в нижнем сегменте.
• Предполагаемый вес плода не более 4000 г.
• Головное предлежание плода.
• Нормальное расположение плаценты вдали от области рубца.
• Отсутствие акушерских или медицинских показаний к операции (например, предлежание плаценты, поперечное положение плода, тяжелая преэклампсия).
• Готовность операционной и наличие круглосуточной анестезиологической и хирургической службы на случай экстренного вмешательства.

В таком случае роды ведутся выжидательно: врачи наблюдают за развитием естественной родовой деятельности, постоянно отслеживая состояние плода с помощью КТГ и контролируя самочувствие матери. При слабости родовой деятельности стимуляция не проводится, а ставится вопрос о переводе роженицы в операционную для выполнения кесарева сечения. Если естественные роды по каким-либо причинам невозможны или слишком рискованны, оптимальным и самым безопасным выходом становится плановое оперативное родоразрешение.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол) «Кесарево сечение». — Минздрав России, 2021.
2. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Акушерство. — М.: Медицина, 2010.
4. World Health Organization. WHO Recommendations for Induction of Labour. — Geneva: WHO, 2011.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. — 2019.
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. — 2015.