Роды при сахарном диабете: выбор между естественным путем и кесаревым

Роды при сахарном диабете требуют особого подхода к выбору метода родоразрешения, который зависит от типа заболевания, компенсации уровня глюкозы, акушерских показаний и состояния плода. Правильный выбор между естественными родами и кесаревым сечением позволяет минимизировать риски для матери и ребенка, обеспечивая безопасное завершение беременности. Этот вопрос решается индивидуально для каждой пациентки на основе комплексной оценки всех факторов.

Физиологические особенности родов при сахарном диабете

Сахарный диабет создает специфические условия, влияющие на течение родового процесса. При недостаточной компенсации заболевания повышенный уровень глюкозы может привести к макросомии (крупному плоду), что увеличивает риск родового травматизма. Кроме того, возможны нарушения сократительной активности матки и повышенная вероятность слабости родовой деятельности. Со стороны плода могут наблюдаться признаки диабетической фетопатии, включая нарушения метаболизма и адаптации в раннем неонатальном периоде.

Важным аспектом является поддержание стабильного уровня глюкозы в крови во время родов, поскольку как гипергликемия, так и гипогликемия могут негативно сказаться на состоянии матери и ребенка. Для этого проводится постоянный мониторинг гликемии с коррекцией инсулинотерапии. При естественных родах особенно важен контроль каждые 1–2 часа, а при операции кесарева сечения — перед началом, во время и после вмешательства.

Критерии выбора метода родоразрешения

Решение о способе родоразрешения принимается мультидисциплинарной командой, включающей акушера-гинеколога, эндокринолога и неонатолога. Основными критериями являются:

• степень компенсации сахарного диабета: при стабильных показателях гликемии возможны естественные роды;
• наличие акушерских осложнений: предлежание плаценты, узкий таз, многоплодная беременность;
• состояние плода: предполагаемая масса плода более 4000 г является относительным показанием к операции;
• наличие сосудистых осложнений СД: ретинопатия, нефропатия;
• акушерский анамнез: предыдущие роды, наличие рубца на матке.

Естественные роды при компенсированном сахарном диабете

При хорошо компенсированном сахарном диабете и отсутствии акушерских противопоказаний возможны роды через естественные родовые пути. В этом случае роды проводятся в специализированном родильном отделении, где есть возможность постоянного контроля уровня глюкозы и коррекции инсулинотерапии. Показанием к естественным родам является отсутствие выраженных осложнений диабета, нормальные размеры таза матери и предполагаемая масса плода не более 4000 граммов.

В процессе родов осуществляется тщательный мониторинг состояния плода с помощью кардиотокографии. При возникновении слабости родовой деятельности может применяться родостимуляция, однако ее проведение требует особой осторожности из-за риска развития метаболических нарушений. Продолжительность родов не должна превышать физиологических норм, так как затяжные роды увеличивают риск развития кетоацидоза.

Показания к кесареву сечению при сахарном диабете

Кесарево сечение при сахарном диабете выполняется по совокупности акушерских и диабетических показаний. Плановая операция обычно проводится на 38-й неделе беременности, что позволяет избежать рисков, связанных с перенашиванием и внезапным ухудшением состояния плода. Экстренное кесарево сечение выполняется при развитии осложнений в процессе родов или при ухудшении состояния плода.

Основные показания к оперативному родоразрешению включают:

• выраженная диабетическая нефропатия или ретинопатия;
• тазовое предлежание плода;
• макросомия (предполагаемая масса плода более 4000–4500 г);
• гипоксия плода;
• отсутствие эффекта от родовозбуждения при необходимости досрочного родоразрешения;
• прогрессирование позднего гестоза.

Подготовка к родоразрешению при сахарном диабете

Подготовка к родам начинается задолго до их наступления и включает достижение оптимальной компенсации углеводного обмена. За 2–3 недели до предполагаемой даты родов женщина госпитализируется в отделение патологии беременности для окончательного определения тактики ведения. Проводится оценка состояния плода с помощью ультразвукового исследования, допплерометрии и кардиотокографии.

При планировании кесарева сечения за сутки до операции корректируется доза инсулина, а в день операции инсулин вводится в виде дробных доз под контролем уровня гликемии. Во время операции продолжается инфузионная терапия с глюкозо-инсулиновой смесью для поддержания нормогликемии. После родов доза инсулина снижается, так как потребность в нем уменьшается.

Ведение послеродового периода

После родов необходим тщательный контроль уровня глюкозы у матери, так как потребность в инсулине может значительно снизиться. У женщин с гестационным сахарным диабетом обычно происходит нормализация углеводного обмена, однако им рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста через 6–12 недель после родов для исключения персистирующего диабета. Новорожденные от матерей с сахарным диабетом требуют особого наблюдения в раннем неонатальном периоде в связи с риском развития гипогликемии, респираторных нарушений и других осложнений.

Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. — М.: УП ПРИНТ, 2021. — 256 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с эндокринными заболеваниями. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2020.
3. Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. — М.: Медицина, 2018. — 320 с.
4. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. — Geneva: WHO, 2013.
5. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S200–S210.
6. Сухих Г.Т., Краснопольский В.И. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1088 с.
7. Мельниченко Г.А., Бурдули Г.М. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. — М.: Практическая медицина, 2017. — 176 с.