Постстрептококковые осложнения: как бактериальная инфекция запускает аутоиммунитет

Постстрептококковые осложнения — это группа серьезных аутоиммунных заболеваний, которые развиваются через несколько недель после перенесенной инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Механизм их развития основан на феномене молекулярной мимикрии, когда иммунная система, настроившаяся на борьбу с бактерией, начинает атаковать собственные ткани организма из-за их структурного сходства с антигенами стрептококка. Наиболее известными среди этих осложнений являются острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит. Понимание этих процессов крайне важно для своевременной диагностики, профилактики и предотвращения необратимых последствий для сердца, почек, суставов и нервной системы.

Что такое бета-гемолитический стрептококк группы А

Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes) — это широко распространенная бактерия, являющаяся частым возбудителем инфекций верхних дыхательных путей у детей и взрослых. Именно он вызывает хорошо известные ангину и скарлатину. Опасность этой бактерии заключается не столько в самой инфекции, сколько в ее способности провоцировать отсроченные и тяжелые аутоиммунные реакции. БГСА обладает уникальным набором антигенов, которые и становятся триггером для сбоя в работе иммунитета.

Механизм развития аутоиммунного ответа: молекулярная мимикрия

Ключевой принцип, лежащий в основе постстрептококковых осложнений, называется молекулярной мимикрией. Это биологическое явление, при котором антигены микроорганизма (в данном случае стрептококка) имеют схожее строение с антигенами тканей человеческого организма. Иммунная система производит антитела и клетки-киллеры для точного распознавания и уничтожения чужеродных агентов. Из-за структурного сходства эти высокоспецифичные защитные механизмы начинают ошибочно атаковать собственные ткани, воспринимая их как врага.

Например, белок М в клеточной стенке стрептококка имеет участки, очень похожие на белки, содержащиеся в клапанах сердца, суставах (синовиальная оболочка), почках (клубочки) и базальных ганглиях мозга. После успешного лечения антибиотиками сама бактерия может быть уничтожена, но активированная иммунная система продолжает свою работу, теперь направленную против организма хозяина. Этот процесс объясняет, почему осложнения развиваются не во время инфекции, а спустя 2-4 недели после выздоровления.

Основные виды постстрептококковых осложнений

Аутоиммунная агрессия, запущенная стрептококком, может затрагивать различные органы и системы, приводя к различным нозологическим формам. Двумя наиболее значимыми являются острая ревматическая лихорадка, поражающая сердце, суставы и нервную систему, и постстрептококковый гломерулонефрит, мишенью для которого становятся почки.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

Острая ревматическая лихорадка — это системное воспалительное заболевание, являющееся самым грозным негнойным осложнением БГСА-инфекции. Его главная опасность — формирование пороков сердца. Воспаление сердечной мышцы (кардит) и, особенно, внутренней оболочки сердца (эндокардит) приводит к повреждению и деформации клапанов, чаще всего митрального и аортального. Это повреждение может прогрессировать и годы спустя, вызывая сердечную недостаточность. Другими классическими проявлениями ОРЛ являются мигрирующий артрит крупных суставов, хорея Сиденгама (неврологическое расстройство с беспорядочными движениями), кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки.

Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН)

Постстрептококковый гломерулонефрит — это иммуновоспалительное поражение клубочков почек. В отличие от ревматической лихорадки, оно не приводит к хронизации процесса так часто, однако в острой фазе представляет серьезную угрозу. Повреждение клубочков нарушает процесс фильтрации крови, что проявляется отеками, артериальной гипертензией, уменьшением объема выделяемой мочи и появлением в ней крови (макрогематурия) и белка (протеинурия). В большинстве случаев функция почек восстанавливается полностью, но у небольшого процента пациентов заболевание может прогрессировать в хроническую болезнь почек.

Кто находится в группе риска по развитию осложнений

Развитие постстрептококковых осложнений — это не обязательное последствие каждой стрептококковой инфекции. Существует ряд факторов, которые значительно повышают вероятность такого исхода. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: определенные варианты генов HLA-системы делают иммунный ответ человека более агрессивным по отношению к собственным тканям при встрече с конкретными антигенами стрептококка. Возраст также является критическим фактором: дети в возрасте 5-15 лет заболевают острой ревматической лихорадкой и постстрептококковым гломерулонефритом значительно чаще, чем взрослые.

Важную роль играют социально-бытовые условия: скученность проживания, недостаточный уровень гигиены способствуют более частым и интенсивным контактам с возбудителем. Наконец, ключевым управляемым фактором риска является неправильное или несвоевременное лечение БГСА-инфекции. Отсутствие адекватной антибиотикотерапии или ее раннее прерывание создает условия для достаточной стимуляции иммунной системы и последующего развития аутоиммунной реакции.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика постстрептококковых осложнений комплексная и основывается на сочетании клинических признаков и данных лабораторно-инструментального обследования. Поскольку симптомы появляются после стихания основной инфекции, критическое значение имеет доказательство недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Для этого используются:

• Определение титра антистрептококковых антител в крови (АСЛ-О, анти-ДНКаза В). Их повышение свидетельствует о недавнем контакте с бактерией, даже если мазок из зева уже отрицательный.
• Выделение БГСА из зева (посев) или положительный результат экспресс-теста на стрептококковый антиген, сделанные в острый период болезни.

Для подтверждения самого осложнения используются критерии Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки, которые включают большие (кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки) и малые критерии (лихорадка, артралгии, лабораторные маркеры воспаления, изменения на ЭКГ). Для диагностики постстрептококкового гломерулонефрита ключевыми являются данные анализа мочи (гематурия, протеинурия), биохимического анализа крови (повышение креатинина) и, в сложных случаях, биопсии почки.

Профилактика постстрептококковых осложнений

Единственным надежным методом профилактики этих тяжелых состояний является своевременная и адекватная антибиотикотерапия подтвержденной БГСА-инфекции глотки (ангины, скарлатины). Препаратами выбора являются феноксиметилпенициллин или амоксициллин, которые необходимо принимать полным курсом, обычно 10 дней, даже если симптомы исчезли через 2-3 дня. Это позволяет полностью эрагировать бактерию и не допустить ее длительной персистенции, которая и запускает каскад иммунных реакций.

Для пациентов, уже перенесших атаку острой ревматической лихорадки с кардитом, крайне важна вторичная профилактика — длительное (в течение многих лет, иногда пожизненно) введение антибиотиков (чаще всего бициллина) для предотвращения повторных атак и прогрессирования порока сердца. Эта мера является золотым стандартом ведения таких пациентов и позволяет сохранить качество жизни.

Список литературы

1. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы // Научно-практическая ревматология. – 2015. – № 53(4). – С. 365-371.
2. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 1999. – Т. 1, № 1. – С. 78-82.
3. Руководство по кардиологии: В 4 т. / Под ред. Е.И. Чазова. – М.: Практика, 2014. – Т. 3. – Гл. 36.
4. Carapetis J. R., McDonald M., Wilson N. J. Acute rheumatic fever // The Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 155–168.
5. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992 update. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association // JAMA. – 1992. – Vol. 268. – P. 2069–2073.
6. Parnham A., Smeesters P. R., Steer A. C. Post-streptococcal glomerulonephritis: A disease of the developing world // The Lancet Global Health. – 2015. – Vol. 3. – P. e449-e450.
7. Шилкина Н.П., Новиков П.И., Белов Б.С. Иммунопатогенез, клиника и диагностика острой ревматической лихорадки // Клиническая медицина. – 2004. – № 5. – С. 4-9.