Бариатрическая хирургия как метод лечения бесплодия у мужчин

Бариатрическая хирургия становится важным методом лечения бесплодия у мужчин с ожирением, поскольку значительный избыточный вес напрямую влияет на репродуктивную функцию через гормональные нарушения и метаболические изменения. Хирургическое снижение веса не только помогает нормализовать массу тела, но и восстанавливает гормональный баланс, улучшает качество спермы и повышает шансы на естественное зачатие. Этот подход особенно актуален для пациентов, у которых консервативные методы лечения ожирения и бесплодия не принесли результатов.

Влияние ожирения на мужскую фертильность

Ожирение серьезно нарушает мужскую репродуктивную функцию через несколько механизмов. Избыточная жировая ткань провоцирует гормональный дисбаланс, ухудшает качество спермы и создает метаболические нарушения, которые в совокупности снижают фертильность.

Жировая ткань обладает метаболической активностью и преобразует мужские половые гормоны андрогены в эстрогены. Это приводит к относительному преобладанию эстрогенов над андрогенами, что подавляет выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. Эти гормоны критически важны для стимуляции сперматогенеза в яичках. Их снижение ведет к ухудшению параметров спермы: уменьшению концентрации, подвижности и нормальных форм сперматозоидов.

Кроме гормональных изменений, ожирение часто сопровождается инсулинорезистентностью и хроническим воспалением. Эти состояния повышают уровень окислительного стресса в организме, который повреждает клетки, вырабатывающие сперму, и непосредственно сами сперматозоиды. Также у мужчин с ожирением часто наблюдается повышение температуры в мошонке из-за отложения жировой ткани, что создает неблагоприятные условия для созревания сперматозоидов.

Механизмы действия бариатрической хирургии на репродуктивную функцию

Бариатрическая хирургия воздействует на мужскую фертильность комплексно через нормализацию веса, гормонального фона и метаболических параметров. Основной эффект достигается за счет значительного и устойчивого снижения массы тела.

После операции происходит быстрое уменьшение объема жировой ткани, которая является основным источником избыточного преобразования андрогенов в эстрогены. Это восстанавливает нормальное соотношение половых гормонов. Уровень тестостерона постепенно повышается, а концентрация эстрогенов снижается, что ведет к нормализации работы гипоталамо-гипофизарной системы и восстановлению выработки ЛГ и ФСГ. Эти изменения создают благоприятные условия для возобновления полноценного сперматогенеза.

Помимо гормональных улучшений, бариатрические операции приводят к разрешению или значительному улучшению сопутствующих метаболических нарушений: инсулинорезистентности, дислипидемии и системного воспаления. Снижение окислительного стресса положительно сказывается на качестве спермы. Также уменьшение жировой ткани в области таза и мошонки нормализует температурный режим, необходимый для правильного созревания сперматозоидов.

Виды бариатрических операций и их влияние на фертильность

Разные типы бариатрических операций оказывают неодинаковое влияние на восстановление репродуктивной функции. Выбор методики зависит от степени ожирения, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента.

Наиболее распространенными операциями являются:

• Продольная резекция желудка (рукавная гастропластика) — удаление большой части желудка с формированием длинного узкого рукава
• Желудочное шунтирование (гастрошунтирование по Ру) — создание малого желудочка и подключение к нему тонкой кишки в обход основной части желудка и двенадцатиперстной кишки
• Бандажирование желудка — наложение регулируемого кольца на верхнюю часть желудка

Исследования показывают, что наиболее значительное улучшение параметров спермы и гормонального профиля наблюдается после желудочного шунтирования и продольной резекции желудка. Эти операции приводят к более выраженному и быстрому снижению веса, а также к существенным изменениям в уровнях гормонов и метаболических показателях. Бандажирование желудка оказывает менее выраженное влияние на фертильность, поскольку приводит к более медленному и менее значительному снижению веса.

Критерии отбора пациентов для бариатрической хирургии

Отбор пациентов для бариатрической хирургии с целью лечения бесплодия проводится по строгим критериям, учитывающим как репродуктивные, так и общесоматические показатели. Основное внимание уделяется степени ожирения и отсутствию эффекта от консервативного лечения.

Основные критерии включают:

• Индекс массы тела (ИМТ) 40 кг/м² и более, либо ИМТ 35 кг/м² и более при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением
• Бесплодие в течение не менее 12 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции
• Отсутствие других установленных причин бесплодия (генетические аномалии, обструкция семявыносящих путей, варикоцеле III степени)
• Неэффективность предшествующего консервативного лечения ожирения (диетотерапия, физическая активность, медикаментозная терапия)
• Отсутствие противопоказаний к хирургическому вмешательству

Перед операцией все пациенты проходят комплексное обследование, включающее консультацию андролога, оценку гормонального статуса, спермограмму, а также обследование у терапевта, эндокринолога, кардиолога и других специалистов при необходимости. Важным условием является готовность пациента к длительному наблюдению и соблюдению рекомендаций по питанию и образу жизни после операции.

Временные рамки восстановления фертильности после операции

Восстановление репродуктивной функции после бариатрической операции происходит постепенно и требует времени. Первые улучшения можно наблюдать уже через 3–6 месяцев, но максимальный эффект развивается в течение 1–2 лет после вмешательства.

Гормональные изменения начинаются практически сразу после операции по мере снижения веса. Уровень тестостерона постепенно повышается, а концентрация эстрогенов снижается в течение первых 6–12 месяцев. Эти изменения создают условия для улучшения сперматогенеза, однако сам процесс созревания сперматозоидов занимает около 72–74 дней. Поэтому первые значимые изменения в спермограмме обычно появляются через 3–6 месяцев после операции.

Наибольшее улучшение параметров спермы наблюдается через 12–24 месяца после хирургического вмешательства, когда вес пациента стабилизируется, а метаболические и гормональные параметры приходят в норму. В этот период отмечается увеличение концентрации сперматозоидов, улучшение их подвижности и морфологии. Многие пары достигают естественного зачатия в течение 1–2 лет после операции, хотя некоторым может потребоваться дополнительная репродуктивная помощь.

Возможные риски и важные аспекты

Бариатрическая хирургия, как и любое хирургическое вмешательство, связана с определенными рисками, которые необходимо учитывать при принятии решения о лечении. Понимание этих аспектов помогает пациентам сделать информированный выбор и подготовиться к послеоперационному периоду.

К возможным рискам относятся:

• Хирургические осложнения (кровотечение, инфекция, тромбозы)
• Недостаточность питательных веществ из-за мальабсорбции и ограниченного потребления пищи
• Демпинг-синдром (быстрое опорожнение желудка) после некоторых типов операций
• Необходимость пожизненного наблюдения и приема витаминно-минеральных комплексов

Важным аспектом является временное воздержание от попыток зачатия в течение первых 12–18 месяцев после операции. Этот период характеризуется активной потерей веса и возможным дефицитом питательных веществ, что может негативно повлиять на развитие беременности и здоровье будущего ребенка. Планирование беременности рекомендуется после стабилизации веса и коррекции возможных дефицитов витаминов и минералов.

Комплексный подход к лечению бесплодия

Бариатрическая хирургия является частью комплексного подхода к лечению бесплодия у мужчин с ожирением и должна сочетаться с другими методами терапии. Мультидисциплинарная команда специалистов обеспечивает оптимальные результаты лечения.

После операции пациенты продолжают наблюдение у андролога и проходят регулярное обследование, включающее оценку гормонального статуса и спермограммы. При необходимости назначается медикаментозная терапия для коррекции выявленных нарушений. Важным компонентом лечения является нутритивная поддержка для профилактики дефицита витаминов и минералов, критически важных для репродуктивной функции (цинк, селен, витамин D, фолиевая кислота).

Для пар, которые не достигли естественного зачатия в течение 1–2 лет после операции, несмотря на улучшение параметров спермы, могут быть рекомендованы вспомогательные репродуктивные технологии. Улучшение качества спермы после бариатрической хирургии часто позволяет использовать менее инвазивные и более эффективные методы лечения бесплодия, такие как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Ожирение: диагностика, лечение, профилактика. Клинические рекомендации. — М., 2017.
2. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Ворслов Л.О. Метаболический синдром и репродуктивная система мужчин. — М.: Практическая медицина, 2013.
3. Ожирение и нарушения репродуктивной функции. Под ред. Г.Е. Кривченко, М.Б. Анциферова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
4. World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. — Cambridge University Press, 2000.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Obesity and reproduction: a committee opinion // Fertility and Sterility. — 2015. — Vol. 104(5). — P. 1116-1126.
6. Савельев В.С., Петухов В.А., Капустин С.В. Бариатрическая хирургия. Руководство. — М.: МИА, 2014.
7. Теличко И.Н., Федорченко Ю.Л. Мужское бесплодие при ожирении: возможности хирургического лечения // Андрология и генитальная хирургия. — 2018. — Т. 19(2). — С. 56-62.