Предотвращение тошноты и рвоты после наркоза с помощью премедикации

Тошнота и рвота после наркоза, или послеоперационная тошнота и рвота (ТВПН), — одно из самых частых и неприятных осложнений, с которым могут столкнуться пациенты после хирургического вмешательства. Несмотря на то, что современные методы анестезии стали гораздо безопаснее, этот вид дискомфорта всё ещё встречается и может существенно ухудшить самочувствие в раннем послеоперационном периоде. К счастью, существует эффективный способ минимизировать эти риски — это премедикация, целенаправленная подготовка организма к анестезии и операции, включающая введение специальных препаратов, предотвращающих нежелательные реакции. Понимание того, как работает премедикация и какие шаги предпринимает медицинская команда для вашего комфорта, поможет вам чувствовать себя более уверенно перед предстоящей процедурой.

Что такое тошнота и рвота после наркоза и почему они возникают

Послеоперационная тошнота и рвота (ТВПН) — это неприятные ощущения, которые могут появиться в течение первых 24–48 часов после завершения общей анестезии и операции. Это состояние не только вызывает дискомфорт, но и может привести к более серьёзным осложнениям, таким как обезвоживание, нарушение электролитного баланса, растяжение швов, а в редких случаях — аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути. Понимание причин возникновения ТВПН позволяет врачам эффективно планировать меры по её предотвращению.

Развитие тошноты и рвоты после наркоза обусловлено сложным взаимодействием множества факторов. К основным из них относятся:

• Особенности пациента: женщины более предрасположены к ТВПН, как и люди молодого возраста (особенно дети). Наличие в анамнезе укачивания в транспорте или предыдущих эпизодов тошноты и рвоты после наркоза значительно увеличивает риск. Курение, напротив, снижает риск ТВПН.
• Тип анестезии: некоторые ингаляционные анестетики (например, севофлуран, изофлуран) и опиоидные анальгетики, используемые для обезболивания, могут стимулировать зоны мозга, отвечающие за рвотный рефлекс. Длительная общая анестезия также ассоциируется с более высоким риском.
• Характер операции: определённые виды хирургических вмешательств, такие как операции на брюшной полости, лапароскопические операции, вмешательства на молочных железах, а также офтальмологические операции (особенно на косоглазии), обладают повышенным эметогенным (вызывающим рвоту) потенциалом.
• Длительность операции: чем дольше длится хирургическое вмешательство, тем выше вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты.

В основе механизма лежит воздействие различных стимулов на рвотный центр в головном мозге, а также на хеморецепторную триггерную зону, расположенную вне гематоэнцефалического барьера, которая чувствительна к токсинам и лекарственным веществам, включая анестетики и опиоиды.

Роль премедикации в предотвращении тошноты и рвоты

Премедикация — это комплекс мероприятий, проводимых перед общей анестезией и хирургическим вмешательством, направленный на подготовку пациента к предстоящей нагрузке и минимизацию возможных нежелательных реакций. Одним из ключевых аспектов премедикации является целенаправленная профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.

Целью премедикации для предотвращения тошноты и рвоты после наркоза является блокирование рецепторов, ответственных за рвотный рефлекс, или снижение общего уровня возбуждения центральной нервной системы. Это позволяет значительно снизить вероятность развития ТВПН, улучшить самочувствие пациента после пробуждения и ускорить его восстановление. Правильно подобранная премедикация способствует более комфортному выходу из наркоза и снижению тревоги, связанной с операцией.

Выбор конкретных препаратов и их дозировка зависят от индивидуальных факторов риска, общего состояния здоровья пациента, типа анестезии и характера предстоящей операции. Анестезиолог тщательно оценивает все эти параметры, чтобы разработать наиболее эффективную стратегию превентивного лечения.

Основные группы препаратов для предотвращения тошноты и рвоты после наркоза

Современная фармакология предлагает широкий спектр препаратов для эффективного предотвращения тошноты и рвоты после анестезии. Эти лекарственные средства действуют на различные рецепторы и пути, участвующие в развитии рвотного рефлекса, обеспечивая многогранную защиту. Основные группы препаратов, используемые в премедикации для этих целей, включают:

• Антагонисты 5-HT3-серотониновых рецепторов (сетроны): Это одни из наиболее эффективных и часто используемых препаратов для профилактики ТВПН. Они блокируют действие серотонина на специфические рецепторы, которые играют ключевую роль в стимуляции рвотного центра. Примеры таких препаратов — Ондансетрон, Гранисетрон, Палоносетрон. Они обладают быстрым началом действия и хорошо переносятся.
• Кортикостероиды: Дексаметазон является мощным противовоспалительным средством с доказанной эффективностью в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты. Его механизм действия в этом контексте до конца не изучен, но считается, что он снижает воспаление и отёк, которые могут способствовать ТВПН, а также оказывает влияние на центральную нервную систему.
• Антагонисты дофаминовых рецепторов: Метоклопрамид (Церукал) — препарат, который блокирует дофаминовые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и ускоряет опорожнение желудка, что также способствует снижению риска ТВПН. Однако его эффективность в качестве единственного средства профилактики может быть ниже по сравнению с сетронами или дексаметазоном, и он может вызывать побочные эффекты со стороны нервной системы, такие как седация или экстрапирамидные расстройства.
• Антагонисты нейрокининовых рецепторов (NK1-рецепторов): Апрепитант и его внутривенная форма Фосапрепитант — это относительно новые и высокоэффективные препараты, блокирующие действие субстанции Р, нейропептида, который также участвует в развитии тошноты и рвоты. Они особенно полезны у пациентов с высоким риском ТВПН.
• Антигистаминные препараты: Некоторые антигистаминные средства, такие как Дифенгидрамин или Дименгидринат, могут быть использованы благодаря их седативному и противорвотному действию. Они блокируют гистаминовые H1-рецепторы, которые также вовлечены в рвотный рефлекс.

Важно отметить, что часто для достижения максимального эффекта анестезиологи используют комбинацию препаратов из разных групп, поскольку они действуют на различные звенья патогенеза тошноты и рвоты после наркоза. Такое многокомпонентное лечение позволяет значительно повысить шансы на комфортное пробуждение и восстановление.

Для вашего удобства в таблице ниже представлены основные группы препаратов, применяемых для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты, с кратким описанием их действия:

Как анестезиолог выбирает тактику премедикации

Выбор оптимальной тактики премедикации для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты — это сложный и ответственный процесс, который требует от анестезиолога глубоких знаний и индивидуального подхода. Врач учитывает множество факторов, чтобы максимально эффективно защитить пациента от этого неприятного осложнения.

Прежде всего, анестезиолог проводит тщательную оценку факторов риска развития ТВПН у каждого конкретного пациента. Для этого существуют специальные шкалы, например, широко известная шкала Апфель (Apfel score). Эта шкала оценивает четыре основных прогностических фактора:

• женский пол;
• наличие в анамнезе тошноты и рвоты после наркоза или укачивания в транспорте;
• некурящий статус;
• использование опиоидов в послеоперационном периоде.

Чем больше факторов риска присутствует у пациента, тем выше вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты и тем более агрессивная профилактическая стратегия потребуется. Например, при наличии одного-двух факторов риска часто достаточно одного противорвотного препарата, тогда как при трёх-четырёх факторах рекомендуется комбинированная терапия из двух или трёх средств, действующих по разным механизмам.

Помимо шкалы Апфель, врач также учитывает:

• Вид предстоящей операции: операции с высоким эметогенным потенциалом (как уже упоминалось, брюшная полость, лапароскопия) требуют более усиленной профилактики.
• Тип планируемой анестезии: использование пропофола для индукции и поддержания анестезии, а также регионарные методы анестезии (например, спинальная или эпидуральная) снижают риск ТВПН по сравнению с ингаляционными анестетиками.
• Общее состояние здоровья пациента: наличие сопутствующих заболеваний, аллергии на лекарства, приём других препаратов также влияют на выбор.

На основе этой комплексной оценки анестезиолог разрабатывает индивидуальный план премедикации, который может включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы (например, использование тотальной внутривенной анестезии вместо ингаляционной, минимизация использования опиоидов, адекватная гидратация). Цель — обеспечить максимально комфортное и безопасное пробуждение после наркоза.

Как вы можете помочь себе: рекомендации пациентам

Ваше активное участие и информированность играют важную роль в успешной профилактике послеоперационной тошноты и рвоты. Хотя основная ответственность за выбор и проведение премедикации лежит на анестезиологе, вы можете сделать свой вклад в обеспечение собственного комфорта и безопасности.

Вот несколько ключевых рекомендаций, которые помогут вам снизить риск тошноты и рвоты после наркоза:

• Будьте откровенны с анестезиологом: Перед операцией обязательно сообщите врачу обо всех случаях тошноты или рвоты, которые у вас были после предыдущих анестезий, а также о вашей склонности к укачиванию в транспорте или морской болезни. Расскажите о любых хронических заболеваниях, аллергиях и принимаемых вами лекарствах. Эта информация критически важна для составления индивидуального плана премедикации.
• Соблюдайте режим голодания: Строго следуйте инструкциям врача относительно отказа от пищи и питья перед операцией. Несоблюдение этого правила может не только увеличить риск тошноты и рвоты, но и создать угрозу для жизни из-за возможной аспирации желудочного содержимого.
• Задавайте вопросы: Не стесняйтесь спрашивать анестезиолога о том, какие препараты будут использоваться для профилактики тошноты и рвоты, как они действуют и чего можно ожидать. Понимание процесса поможет снизить вашу тревогу.
• В послеоперационном периоде:
  • Сообщайте о симптомах: Если вы всё же почувствовали тошноту или рвоту после пробуждения, немедленно сообщите об этом медицинскому персоналу. Существуют эффективные средства, которые могут быть введены для купирования этих симптомов.
  • Постепенно возвращайтесь к еде и питью: Следуйте рекомендациям по постепенному возобновлению приёма жидкости и лёгкой пищи. Начинайте с небольших порций и неторопливо.
  • Избегайте резких движений: В первые часы после операции резкие изменения положения тела могут спровоцировать тошноту. Перемещайтесь медленно и осторожно.
  • Обеспечьте свежий воздух: По возможности, проветривайте палату. Свежий воздух может помочь облегчить лёгкую тошноту.

Помните, что медицинский персонал стремится обеспечить ваш максимальный комфорт. Ваше сотрудничество и соблюдение рекомендаций помогут сделать послеоперационный период более гладким и приятным.

Безопасность и возможные побочные эффекты премедикации

Препараты, используемые для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты, проходят строгие клинические испытания и считаются безопасными при правильном применении. Тем не менее, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать определённые побочные эффекты. Важно понимать, что анестезиолог всегда оценивает соотношение пользы и потенциального риска для каждого пациента.

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты, как правило, лёгкие и преходящие:

• Антагонисты 5-HT3-серотониновых рецепторов (Ондансетрон, Гранисетрон): Могут вызывать головную боль, запор или, реже, диарею. В очень редких случаях возможны изменения на электрокардиограмме, поэтому их осторожно применяют у пациентов с определёнными сердечными заболеваниями.
• Дексаметазон (кортикостероид): При однократном применении в рамках премедикации побочные эффекты крайне редки. Могут наблюдаться временное повышение уровня сахара в крови (что важно для пациентов с диабетом), ощущение тепла или жжения в промежности при быстром внутривенном введении.
• Метоклопрамид (антагонист дофаминовых рецепторов): Чаще всего вызывает сонливость, усталость, но может стать причиной так называемых экстрапирамидных расстройств (непроизвольные движения, мышечные спазмы), особенно у молодых людей и детей. Поэтому его применение ограничено у определённых категорий пациентов.
• Антагонисты нейрокининовых (NK1) рецепторов (Апрепитант, Фосапрепитант): Обычно хорошо переносятся. Могут вызывать утомляемость, головокружение, икоту.
• Антигистаминные препараты: Основной побочный эффект — сонливость и седация, что может быть как желательным, так и нежелательным в зависимости от ситуации. Также могут вызывать сухость во рту.

Важно подчеркнуть, что большинство пациентов не испытывают значимых побочных эффектов от премедикации. Анестезиолог всегда информирован о вашем анамнезе и состоянии здоровья, что позволяет ему выбрать наиболее безопасные и эффективные препараты. Если у вас есть опасения или вопросы относительно конкретного препарата, обязательно обсудите их с вашим врачом перед операцией. Ваша безопасность и комфорт являются приоритетом.

Список литературы

1. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты: современное состояние проблемы // Анестезиология и реаниматология. — 2011. — № 4. — С. 51–56.
2. Федеральные клинические рекомендации. Анестезиология и реаниматология / Под ред. Е.В. Григорьева. — Москва: Практическая медицина, 2017. — 656 с.
3. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. Ю.С. Полушина. — Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2015. — 1096 с.
4. Gan T.J., Apfel C.C., Kovac A.L., и др. Консенсусные рекомендации по ведению послеоперационной тошноты и рвоты // Anesthesia & Analgesia. — 2014. — Том 118, № 1. — С. 85–113.
5. Овечкин А.М., Любошевский П.А. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты. Обзор зарубежных и отечественных клинических рекомендаций // Анестезиология и реаниматология. — 2017. — № 3. — С. 4–11.