Принципы мультимодальной анальгезии для эффективного контроля боли
Принципы мультимодальной анальгезии — это современный, научно обоснованный подход к лечению боли, основанный на одновременном использовании нескольких обезболивающих препаратов и методик с разными механизмами действия. Основная цель этого подхода заключается не просто в устранении болевых ощущений, а в достижении максимального эффекта при минимальных дозах лекарств, что значительно снижает риск развития побочных эффектов. Такой комплексный подход позволяет воздействовать на болевой синдром на разных уровнях нервной системы, обеспечивая более надежный, безопасный и комфортный для пациента процесс восстановления, особенно после хирургических вмешательств.
Что такое мультимодальная анальгезия и почему она эффективнее одного препарата
Мультимодальная анальгезия (ММА) — это стратегия лечения боли, которая напоминает скоординированную работу команды специалистов, а не действие одного универсального солдата. Боль — это сложный процесс, в который вовлечены разные участки нервной системы: от болевых рецепторов в тканях до центров в головном мозге. Попытка заблокировать такой многоуровневый сигнал одним лекарством (монотерапия), особенно при сильной боли, часто требует использования очень высоких доз. Это, в свою очередь, резко повышает вероятность нежелательных реакций, таких как тошнота, сонливость, угнетение дыхания или проблемы с желудочно-кишечным трактом.
Концепция ММА предполагает иное решение. Вместо одного мощного удара наносится несколько точечных, но на разных этапах передачи болевого импульса. Например, один препарат может уменьшать воспаление непосредственно в месте повреждения, второй — блокировать передачу сигнала по нервным волокнам, а третий — изменять восприятие боли в головном мозге. Работая вместе, они усиливают действие друг друга (эффект синергизма), что позволяет достичь лучшего обезболивания с использованием меньших доз каждого отдельного компонента. Это и есть главное преимущество мультимодального подхода: высокая эффективность при повышенном профиле безопасности.
Ключевые принципы и цели мультимодального подхода
В основе стратегии мультимодальной анальгезии лежит несколько фундаментальных принципов, которые и обеспечивают ее успех в клинической практике. Понимание этих принципов помогает осознать, почему данный метод стал золотым стандартом в лечении послеоперационной боли.
- Воздействие на разные механизмы боли. Каждый компонент схемы ММА нацелен на определенное звено в цепи формирования болевого ощущения. Это обеспечивает комплексный контроль над болью.
- Эффект синергизма. Комбинация препаратов с разными механизмами действия приводит к тому, что их суммарный обезболивающий эффект оказывается выше, чем простая сумма эффектов каждого из них по отдельности. Это позволяет добиться цели меньшими дозами.
- Опиоид-сберегающий эффект. Одна из важнейших целей мультимодальной анальгезии — снижение потребности в опиоидных анальгетиках. Включение в схему неопиоидных препаратов и методов регионарной анестезии позволяет значительно уменьшить дозу опиоидов или вовсе отказаться от них. Это снижает риск таких побочных эффектов, как угнетение дыхания, избыточная седация, тошнота и развитие зависимости.
- Индивидуализация подхода. Схема обезболивания всегда подбирается индивидуально. Врач учитывает характер и объем операции, ожидаемую интенсивность боли, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и его предыдущий опыт борьбы с болью. Нет единого рецепта для всех.
- Упреждающий (превентивный) характер. Обезболивание часто начинается еще до начала операции или до того, как боль достигнет своего пика. Такой подход позволяет предотвратить «взрыв» болевой системы и облегчает дальнейший контроль над болью.
Основные компоненты мультимодальной анальгезии (ММА)
Для построения эффективной схемы мультимодальной анальгезии используется комбинация из нескольких групп лекарственных средств и методик. Выбор конкретных компонентов зависит от клинической ситуации, но обычно включает в себя следующие элементы.
Группа препаратов/методов | Примеры | Механизм действия (простыми словами) |
---|---|---|
Неопиоидные анальгетики | Парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен, кетопрофен, диклофенак. | Уменьшают воспаление и блокируют выработку веществ, вызывающих боль, на периферическом уровне (в тканях). Парацетамол также действует на центры боли в мозге. |
Опиоидные анальгетики | Морфин, трамадол, фентанил, промедол. | Мощные обезболивающие, которые действуют на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе (спинной и головной мозг), блокируя восприятие боли. В ММА применяются в минимально эффективных дозах. |
Регионарная анестезия | Эпидуральная и спинальная анестезия, блокады периферических нервов и нервных сплетений. | Введение местного анестетика рядом с нервом или нервным сплетением, что временно «выключает» передачу болевых сигналов от определенной части тела (например, ноги или руки) в спинной мозг. |
Адъювантные анальгетики | Антиконвульсанты (габапентин), антидепрессанты, местные анестетики системно (лидокаин), антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин). | Препараты, основное показание которых — не лечение боли, но они обладают выраженным обезболивающим эффектом, особенно при нейропатической боли. Они стабилизируют мембраны нервных клеток и изменяют обработку болевых сигналов. |
Как подбирается индивидуальная схема ММА
Разработка плана мультимодальной анальгезии — это задача врача-анестезиолога-реаниматолога, который действует в тесном контакте с лечащим врачом и хирургом. Процесс подбора индивидуальной схемы является многофакторным и требует тщательного анализа состояния пациента и характера предстоящего вмешательства. Не существует универсального «коктейля», который подходил бы всем.
Вот основные факторы, которые учитываются при составлении плана обезболивания:
- Тип и объем хирургического вмешательства. Обширные операции на органах брюшной полости или грудной клетки требуют более мощной и комплексной анальгезии, чем малые поверхностные операции.
- Ожидаемая интенсивность боли. Для каждой операции существует прогнозируемый уровень послеоперационной боли, на который ориентируется врач.
- Общее состояние здоровья пациента. Наличие хронических заболеваний (сердца, почек, печени, легких) может ограничивать применение некоторых препаратов и требует коррекции схемы.
- Возраст пациента. Пожилые пациенты и дети требуют особого подхода к дозированию препаратов.
- Наличие хронической боли или опыт приема обезболивающих в прошлом. У пациентов, длительно принимающих анальгетики, может быть изменена чувствительность к ним, что требует специальной тактики.
- Риск побочных эффектов. Если у пациента есть, например, язвенная болезнь желудка, врач будет избегать или с осторожностью назначать НПВС.
На основе этих данных составляется план, который может включать прием таблеток до операции, выполнение регионарной блокады перед разрезом, использование различных препаратов во время и после операции. План также регулярно пересматривается и корректируется в зависимости от реакции пациента и уровня боли.
Преимущества для пациента: не только обезболивание
Эффективность мультимодального подхода выходит далеко за рамки простого устранения боли. Качественное обезболивание — это фундамент для гладкого и быстрого послеоперационного восстановления. Преимущества для пациента носят комплексный характер.
- Быстрое восстановление и ранняя активизация. Когда боль не мешает, пациент может раньше вставать с постели, начинать ходить, самостоятельно дышать полной грудью и откашливаться. Это лучшая профилактика таких серьезных осложнений, как тромбозы, застойная пневмония и ателектазы легких.
- Снижение риска осложнений. Уменьшение дозы опиоидов снижает частоту тошноты и рвоты, избыточной сонливости и угнетения дыхания. Стабильное состояние пациента позволяет раньше начать питаться, что ускоряет заживление.
- Профилактика хронической боли. Адекватное купирование острой боли в послеоперационном периоде является одним из ключевых факторов, предотвращающих ее переход в хроническую форму — тяжелое состояние, которое трудно поддается лечению.
- Психологический комфорт. Отсутствие мучительной боли значительно улучшает общее самочувствие и настроение пациента, снижает уровень стресса и тревоги, что позитивно сказывается на всем процессе выздоровления.
Таким образом, мультимодальная анальгезия является не просто методом обезболивания, а важной частью современной концепции ускоренного восстановления после операций (протоколы ERAS/Fast Track), направленной на скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни.
Список литературы
- Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А. и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. – 2019. – № 4. – С. 9–33.
- Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.И. Мизинова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1104 с.
- Miller's Anesthesia / Edited by Michael A. Gropper, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal H. Cohen, Kate Leslie. 9th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2020. – 3512 p.
- Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council // The Journal of Pain. – 2016. – Vol. 17, No. 2. – P. 131–157.
- PROSPECT guideline for total hip arthroplasty: a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations / M.S. Lunn, E.M. M. van den Bosch, M. van Boven et al. // Anaesthesia. – 2022. – Vol. 77, No. 7. – P. 810–825.
Остались вопросы?
Задайте вопрос врачу и получите квалифицированную помощь онлайн
Читайте также по теме:
Вернуться к общему обзору темы:
Вопросы анестезиологам-реаниматологам
Все консультации анестезиологов-реаниматологов
Можно ли делать лапароскопию при гемоглобине 99
Здравствуйте. Готовлюсь к лапароскопической холецистэктомии,...
Пью конкор, а мне назначили колоноскопию с наркозом — как быть
Здравствуйте. Мне назначили колоноскопию под седацией, время...
Какой наркоз лучше при кесаревом, если киста в голове
Здравствуйте, у меня 16 недель беременности, и уже 2,5 года в голове...
Врачи анестезиологи-реаниматологи
Все анестезиологи-реаниматологи
Анестезиолог-реаниматолог
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко
Стаж работы: 7 л.
Анестезиолог-реаниматолог
Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия им. С.М.Кирова
Стаж работы: 27 л.
Анестезиолог-реаниматолог
Сибирский государственный медицинский университет
Стаж работы: 10 л.