Подходы к обезболиванию при тяжёлых травмах в условиях реанимации




Назоров Руслан Викторович

Автор:

Назоров Руслан Викторович

Анестезиолог-реаниматолог

15.10.2025
Время чтения:

Эффективные подходы к обезболиванию при тяжёлых травмах в условиях реанимации — это не просто акт гуманизма, а один из краеугольных камней успешного лечения. Сильная боль, вызванная повреждениями, запускает в организме каскад негативных реакций, известный как стресс-ответ. Он истощает ресурсы, нарушает работу сердца, лёгких, иммунной системы и может привести к развитию тяжёлых осложнений. Поэтому своевременная и адекватная анальгезия (обезболивание) является критически важной медицинской задачей, напрямую влияющей на шансы пациента на выздоровление и качество его дальнейшей жизни.

Почему адекватное обезболивание — это не роскошь, а жизненная необходимость

Неконтролируемая боль после тяжёлой травмы — это мощнейший разрушительный фактор для организма, который уже борется за выживание. Важно понимать, что это не только субъективное страдание, но и объективная физиологическая угроза. Некупированный болевой синдром провоцирует выброс гормонов стресса (адреналина, кортизола), что приводит к целой цепи опасных последствий. Учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, увеличивается потребность сердца в кислороде, что особенно опасно при сопутствующих травмах грудной клетки или кровопотере. Также боль вызывает поверхностное дыхание, мешая полноценной вентиляции лёгких и создавая риск развития пневмонии. Кроме того, постоянный стресс подавляет иммунную систему, делая организм уязвимым для инфекций, и замедляет процессы заживления.

Отсроченным, но не менее грозным последствием неадекватного обезболивания является формирование хронического болевого синдрома. Острый болевой импульс, который долгое время не купируется, может «перепрограммировать» нервную систему, создавая патологическую болевую память. Это состояние крайне тяжело поддаётся лечению и может мучить человека годами после того, как сама травма зажила. Таким образом, качественное обезболивание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) решает сразу несколько задач: спасает от страданий, стабилизирует жизненно важные функции, профилактирует осложнения и предотвращает инвалидизацию в будущем.

Основные принципы обезболивания в отделении реанимации и интенсивной терапии

Современная концепция управления болью в условиях ОРИТ базируется на нескольких ключевых принципах. Главный из них — мультимодальный подход. Это означает, что для достижения максимального эффекта при минимальных побочных действиях используется комбинация различных препаратов и методик, влияющих на разные звенья формирования болевого ощущения. Вместо того чтобы полагаться на один, пусть и очень мощный, препарат (например, морфин) в высоких дозах, врачи комбинируют его с другими анальгетиками и техниками.

Другие важные принципы включают:

  • Индивидуализация: Схема обезболивания подбирается строго индивидуально, с учётом характера и тяжести травм, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на вводимые препараты.
  • Оценка и мониторинг: Уровень боли постоянно отслеживается, даже если пациент находится без сознания или под действием седативных препаратов. На основании этой оценки схема анальгезии постоянно корректируется.
  • Предупреждение боли: Обезболивание должно быть не реакцией на уже возникшую сильную боль, а процессом, предупреждающим её появление. Например, анальгетики вводятся перед болезненными манипуляциями (перевязками, сменой положения тела).
  • Баланс между анальгезией и седацией: Важно найти золотую середину, при которой пациент не испытывает боли, но при этом не находится в состоянии избыточного угнетения сознания и дыхания, что могло бы замедлить его восстановление.

Как врачи оценивают боль, если пациент не может об этом сказать

Один из главных вопросов, который волнует близких: как врачи узнают, что пациенту больно, если он находится без сознания, на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) или под действием седативных препаратов? Для этого существуют специальные объективные шкалы оценки боли, основанные на наблюдении за физиологическими и поведенческими реакциями пациента. Врачи-реаниматологи не ждут, пока пациент пожалуется, а активно ищут признаки боли.

Ключевые маркеры, на которые обращают внимание:

  • Показатели гемодинамики: Внезапное и необъяснимое другими причинами учащение пульса, повышение артериального давления.
  • Выражение лица: Нахмуренные брови, стиснутые зубы, плотно сжатые веки, гримаса боли.
  • Двигательная активность: Беспокойство, напряжение мышц, защитная реакция на прикосновение (отдёргивание конечности), несинхронная работа с аппаратом ИВЛ (так называемая «борьба с респиратором»).
  • Вегетативные реакции: Расширение зрачков, потливость, слезотечение.

Для систематизации этих наблюдений используются валидированные шкалы, такие как Шкала поведенческой оценки боли (BPS) или Шкала наблюдения за болью у пациентов в критическом состоянии (CPOT). Они позволяют присвоить баллы каждому из признаков и получить объективную цифру, отражающую интенсивность болевого синдрома. Это помогает не только диагностировать боль, но и оценивать эффективность проводимого обезболивания в динамике.

Арсенал методов: от системных препаратов до регионарных блокад

Для борьбы с болью при тяжёлых травмах в отделении реанимации и интенсивной терапии используется широкий спектр методов. Их выбор и комбинация зависят от типа травмы, её локализации и общего состояния пациента. Ниже представлена таблица с основными группами методов обезболивания.

Метод Принцип действия Примеры Преимущества и особенности
Системная анальгезия (опиоидные анальгетики) Воздействие на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, блокирование передачи болевого сигнала в мозг. Морфин, фентанил, промедол. Высокая эффективность при сильной боли. Требуют тщательного контроля дыхания и сознания из-за риска побочных эффектов. Являются основой обезболивания при политравме.
Системная анальгезия (неопиоидные анальгетики) Уменьшение воспаления и блокирование выработки веществ, стимулирующих болевые рецепторы на периферии. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол. Хорошо дополняют опиоиды, позволяя снизить их дозу (опиоид-сберегающий эффект). Имеют свои противопоказания (например, при риске кровотечений или почечной недостаточности).
Регионарная анальгезия Введение местного анестетика непосредственно к нервам или нервным сплетениям, которые отвечают за болевую чувствительность в определённой части тела. Эпидуральная анальгезия (при травмах груди, живота), блокады периферических нервов (при переломах конечностей). Обеспечивает полное выключение боли в конкретной зоне без угнетения сознания и дыхания. Значительно снижает потребность в системных анальгетиках.
Адъювантная терапия Использование препаратов, которые сами по себе не являются анальгетиками, но усиливают действие основных обезболивающих средств. Кетамин (в низких дозах), дексмедетомидин, габапентиноиды. Помогают бороться со специфическими видами боли (например, нейропатической) и снижать общую лекарственную нагрузку.

Мультимодальная анальгезия (ММА): современный золотой стандарт

Концепция мультимодальной анальгезии (ММА) является сегодня основополагающей в лечении острой боли. Её суть заключается в одновременном применении двух и более обезболивающих препаратов и методик с разными механизмами действия. Такой подход позволяет воздействовать на болевой синдром на разных уровнях его формирования: от периферических рецепторов в месте травмы до центров восприятия боли в головном мозге.

Представьте себе пожар (боль), который пытаются потушить с разных сторон. Один пожарный (например, НПВП) заливает очаг возгорания на земле (уменьшает воспаление). Второй (регионарная блокада) перекрывает дорогу, по которой огонь может перекинуться на соседние здания (блокирует передачу нервного импульса). А третий (опиоидный анальгетик) с вертолёта сбрасывает воду на самый центр пожара (действует на центральную нервную систему). Вместе они справятся с огнём быстрее и эффективнее, чем если бы каждый действовал в одиночку. Точно так же работает и мультимодальная анальгезия.

Основное преимущество ММА — это возможность достичь качественного обезболивания с использованием меньших доз каждого отдельного препарата. В первую очередь это касается опиоидов. Снижение их дозировки позволяет минимизировать такие нежелательные эффекты, как угнетение дыхания, избыточная седация, тошнота, рвота и замедление работы кишечника. Это, в свою очередь, способствует более ранней активизации пациента, облегчает процесс его отключения от аппарата ИВЛ и ускоряет общее восстановление.

Контроль и безопасность: как минимизируются риски

Применение мощных обезболивающих препаратов, особенно опиоидов, неизбежно сопряжено с определёнными рисками. Поэтому безопасность пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии обеспечивается за счёт непрерывного мониторинга и строгого соблюдения протоколов. Вокруг пациента постоянно работает сложная аппаратура, которая отслеживает ключевые жизненные показатели: частоту сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом, частоту дыхания.

Все препараты вводятся с помощью специальных дозаторов (инфузоматов), которые позволяют вводить лекарство с высочайшей точностью, строго по назначенной врачом скорости. Медицинский персонал регулярно оценивает не только уровень боли, но и степень седации (глубину сна), чтобы избежать избыточного угнетения сознания. Важно понимать, что применение опиоидов в условиях стационара под строгим врачебным контролем для снятия острой боли имеет низкий риск развития зависимости по сравнению с их немедицинским использованием. Задача врачей — эффективно купировать боль в остром периоде, и как только интенсивность болевого синдрома снижается, дозы мощных анальгетиков постепенно уменьшают, переходя на более щадящие схемы. Весь процесс лечения боли тщательно документируется и постоянно анализируется для достижения наилучшего результата.

Список литературы

  1. Политравма. Клинические рекомендации / под ред. В. В. Субботина, А. Н. Тулупова. – М.: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2021.
  2. Гельфанд Б. Р., Салтанов А. И. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – Т. 1.
  3. Devlin J. W., Skrobik Y., Gélinas C., et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine. 2018; 46(9): e825–e873.
  4. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга в 3 томах. 4-е изд. – М.: Бином, 2014.
  5. Овечкин А. М., Баялиева А. Ж., Ежевская А. А. и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. 2019; (4): 9–33.

Остались вопросы?

Задайте вопрос врачу и получите квалифицированную помощь онлайн

Читайте также по теме:

Вернуться к общему обзору темы:

Вопросы анестезиологам-реаниматологам

Все консультации анестезиологов-реаниматологов


Сколько ждать после наркоза перед следующим лечением зубов у ребёнка

Здравствуйте. Ребёнку 2 года 10 месяцев, недавно удаляли зуб и...

После спинальной анестезии начались жуткие головные боли

Здравствуйте. Сделали операцию на мениск с применением...

Реакция на наркоз у ребёнка и предстоящая операция — боимся повторения

Здравствуйте. В январе 2021 года у ребёнка была операция по поводу...

Врачи анестезиологи-реаниматологи

Все анестезиологи-реаниматологи


Анестезиолог-реаниматолог

Ярославский государственный медицинский университет

Стаж работы: 8 л.

Анестезиолог-реаниматолог

Сибирский государственный медицинский университет

Стаж работы: 10 л.

Анестезиолог-реаниматолог

Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия им. С.М.Кирова

Стаж работы: 27 л.