Безопасная седация пожилых пациентов: как избежать делирия и осложнений

Седация, или медикаментозное успокоение, является важной частью современной медицины, позволяя комфортно перенести диагностические процедуры и малые хирургические вмешательства. Однако, когда речь идёт о пожилых пациентах, этот процесс требует особого внимания и глубокого понимания их уникальных физиологических особенностей. Цель безопасной седации пожилых пациентов — не только обеспечить необходимый уровень комфорта, но и минимизировать риск развития таких серьёзных осложнений, как делирий, который может значительно ухудшить прогноз и качество жизни. Эта статья поможет понять, почему пожилые люди более уязвимы, какие шаги необходимо предпринять до, во время и после процедуры, чтобы избежать нежелательных последствий, и как родственники могут помочь в этом процессе.

Что такое седация и чем она отличается у пожилых пациентов

Седация — это медицинская процедура, направленная на погружение пациента в состояние угнетения сознания, от лёгкой дремоты до глубокого сна, при сохранении самостоятельного дыхания и реакции на внешние стимулы. Её основная цель — уменьшить тревогу, боль и дискомфорт во время медицинских манипуляций. У пожилых пациентов процесс седации имеет ряд принципиальных отличий, обусловленных возрастными изменениями в организме. С годами метаболизм лекарственных препаратов замедляется, почки и печень работают менее эффективно, а объём распределения лекарств в тканях может меняться.

Эти физиологические изменения приводят к тому, что стандартные дозы седативных препаратов, безопасные для молодых людей, могут быть чрезмерными для пожилых. Сниженная функция центральной нервной системы (ЦНС) делает их более восприимчивыми к угнетающему действию седативных средств, что повышает риск передозировки и развития нежелательных эффектов, таких как угнетение дыхания, сердечно-сосудистые нарушения и, конечно, делирий. Внимательный подход к каждому пожилому пациенту и индивидуальный подбор дозировок являются краеугольным камнем безопасной седации (СД).

Почему пожилые пациенты более уязвимы к осложнениям и делирию

Пожилой возраст сам по себе является значимым фактором риска для развития осложнений после седации, включая делирий. Это связано с совокупностью возрастных изменений и сопутствующих заболеваний. Мозг пожилого человека более чувствителен к внешним воздействиям и гипоксии, его когнитивные функции (КФ) могут быть уже снижены из-за возрастных изменений или начинающегося нейродегенеративного заболевания.

Перечислим ключевые факторы уязвимости пожилых к осложнениям и делирию (ДТ):

• Снижение функционального резерва органов: Почки и печень, ответственные за метаболизм и выведение лекарств, работают менее эффективно, что приводит к замедлению выведения седативных препаратов и их кумуляции в организме.
• Изменения в центральной нервной системе: Уменьшение объёма мозга, снижение количества нейротрансмиттеров и повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера делают ЦНС более чувствительной к действию психоактивных веществ.
• Полипрагмазия: Большинство пожилых людей принимают несколько препаратов одновременно для лечения хронических заболеваний. Это увеличивает риск лекарственных взаимодействий, которые могут потенцировать действие седативных средств или вызвать другие побочные эффекты.
• Сопутствующие заболевания: Наличие хронических заболеваний, таких как сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ухудшает переносимость седации и повышает риск развития осложнений.
• Исходный когнитивный статус: Пациенты с уже имеющимися когнитивными нарушениями (например, лёгкими когнитивными расстройствами или деменцией) имеют значительно более высокий риск развития делирия после седации или анестезии.
• Дегидратация и электролитные нарушения: Пожилые люди часто имеют склонность к дегидратации, которая усугубляет риски.
• Сенсорные нарушения: Снижение зрения и слуха может способствовать дезориентации и развитию делирия в незнакомой обстановке.

Эти факторы требуют индивидуализированного подхода к каждому пожилому пациенту, тщательной предоперационной оценки и выбора оптимальной тактики седации.

Основные факторы риска развития делирия после седации

Развитие делирия (ДТ) после седации или хирургического вмешательства является серьёзным осложнением, которое может существенно ухудшить исходы для пожилых пациентов. Понимание факторов риска помогает врачам и родственникам предпринять необходимые профилактические меры.

Основные факторы риска развития делирия:

• Возраст старше 65 лет: Чем старше пациент, тем выше вероятность развития ДТ.
• Предшествующие когнитивные нарушения: Наличие деменции, лёгких когнитивных расстройств или предшествующих эпизодов делирия значительно увеличивает риск.
• Полипрагмазия: Приём более пяти лекарственных препаратов одновременно.
• Нарушение слуха или зрения: Сенсорная депривация способствует дезориентации.
• Дегидратация и электролитные нарушения: Обезвоживание и дисбаланс электролитов, особенно натрия.
• Тяжесть основного заболевания и экстренные вмешательства: Неотложные операции сопряжены с большим стрессом и нестабильностью состояния.
• Боль и недостаточная анальгезия: Неконтролируемая боль может провоцировать ДТ.
• Иммобилизация и отсутствие двигательной активности: Длительное пребывание в постели, особенно с физическими ограничениями.
• Нарушение сна и циркадных ритмов: Прерывистый сон в больничной обстановке.
• Неправильный выбор седативных препаратов: Использование препаратов с длительным периодом полувыведения или бензодиазепинов в высоких дозах.
• Инфекции: Особенно инфекции мочевыводящих путей и пневмония.
• Неконтролируемый уровень сахара в крови.
• Недоедание и дефицит витаминов (например, B1).

Учитывая эти факторы риска, медицинский персонал разрабатывает индивидуальный план по профилактике делирия, начиная с этапа подготовки к процедуре и продолжая в послеоперационном периоде.

Комплексная подготовка к безопасной седации: что важно учесть

Тщательная и многосторонняя подготовка — залог безопасной седации и снижения рисков, особенно у пожилых пациентов. Этот этап требует взаимодействия между пациентом, его родственниками и всей медицинской командой.

Этапы предоперационной оценки и подготовки пожилых пациентов:

Эта комплексная подготовка помогает не только обеспечить физическую безопасность пациента, но и снизить психоэмоциональный стресс, который также может способствовать развитию делирия.

Выбор оптимальных седативных препаратов и методик

Выбор правильного седативного препарата и методики введения является одним из ключевых аспектов безопасной седации у пожилых пациентов. Принимая решение, врач учитывает не только тип процедуры, но и индивидуальные особенности пациента, его сопутствующие заболевания и фармакологический профиль препаратов.

Препараты, предпочтительные для пожилых пациентов:
Приоритет отдаётся препаратам с коротким периодом действия, предсказуемым эффектом и минимальным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

• Пропофол: Часто используется благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия, что позволяет легко титровать дозу и быстро пробуждать пациента. Требует тщательного мониторинга артериального давления (АД) из-за риска гипотензии.
• Дексмедетомидин: Обеспечивает седацию без значительного угнетения дыхания. Хорошо подходит для длительной седации, но требует осторожности при брадикардии. Позволяет достигать состояния, близкого к естественному сну, сохраняя способность к сотрудничеству.
• Фентанил (в малых дозах): Используется для анальгезии в сочетании с другими седативными препаратами, но его применение требует осторожности из-за риска угнетения дыхания.

Препараты, которых следует избегать или использовать с крайней осторожностью:
Некоторые седативные средства могут усугублять риск развития делирия и других осложнений у пожилых людей.

• Бензодиазепины (особенно лоразепам, диазепам): Имеют длительный период полувыведения у пожилых, что увеличивает риск кумуляции, послеоперационного делирия, угнетения дыхания и падений. Могут использоваться в крайне низких дозах только при острой необходимости, например, для лечения алкогольного делирия.
• Антихолинергические препараты: Могут вызвать или усугубить делирий из-за своего влияния на центральную нервную систему.
• Опиоиды (в больших дозах): Риск угнетения дыхания, седации и делирия. Применяются только для контроля боли с тщательным титрованием.

Регионарная анестезия:
В тех случаях, когда это возможно, регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная или блокады нервов) является предпочтительным методом у пожилых пациентов. Она позволяет избежать системного воздействия седативных препаратов, что значительно снижает риск делирия и других осложнений. Седация при регионарной анестезии может быть минимальной, направленной только на снижение тревоги, а не на угнетение сознания.

Окончательное решение о выборе препарата и методики принимается анестезиологом-реаниматологом после тщательной оценки состояния пациента и обсуждения рисков и преимуществ с ним и его родственниками.

Мониторинг во время седации: ключевые аспекты

Непрерывный и всесторонний мониторинг жизненно важных показателей во время седации критически важен для обеспечения безопасности пожилых пациентов и своевременного выявления любых нежелательных реакций или осложнений. Анестезиолог-реаниматолог или специально обученный медицинский персонал постоянно следит за состоянием пациента.

Перечень ключевых параметров мониторинга:

• Частота сердечных сокращений (ЧСС) и Электрокардиограмма (ЭКГ): Отслеживаются изменения сердечного ритма, которые могут указывать на стресс, гипоксию или побочные эффекты препаратов.
• Артериальное давление (АД): Измеряется регулярно, чтобы предотвратить гипотонию (снижение АД), которая может привести к снижению перфузии жизненно важных органов, особенно головного мозга, и увеличить риск ишемии и делирия (ДТ).
• Насыщение крови кислородом (сатурация, SpO2): Мониторинг пульсоксиметром позволяет своевременно выявить угнетение дыхания, которое является частым осложнением седации, особенно у пожилых.
• Частота дыхания: Визуальное наблюдение и подсчёт дыхательных движений.
• Глубина седации: Оценивается с помощью клинических шкал (например, RASS — Richmond Agitation-Sedation Scale) или с использованием специализированных приборов (например, BIS-мониторинг, биспектральный индекс), которые измеряют активность головного мозга и помогают избежать чрезмерно глубокой или недостаточной седации.
• Температура тела: Переохлаждение (гипотермия) может замедлять метаболизм лекарств и повышать риск осложнений.
• Диурез (выделение мочи): Может быть важным показателем адекватной перфузии почек, особенно при длительных процедурах.

Тщательный контроль этих параметров позволяет врачу оперативно корректировать дозы седативных препаратов, вмешиваться при развитии осложнений и поддерживать пациента в оптимальном и безопасном состоянии на протяжении всей процедуры.

Послепроцедурный период: профилактика и раннее выявление делирия

После того как седация (СД) завершена, период восстановления является не менее важным для предотвращения делирия (ДТ) и других осложнений у пожилых пациентов. В этот период необходимо максимально восстановить функции организма и обеспечить комфортную среду.

Практические шаги для снижения риска послеоперационного делирия (ДТ):

• Ранняя мобилизация: Если позволяет состояние, пациента следует как можно раньше поднимать и стимулировать к движению (даже к сидению в кресле). Это помогает предотвратить застойные явления, улучшает кровообращение и уменьшает спутанность сознания.
• Восстановление водного и электролитного баланса: Обеспечение достаточного поступления жидкости (питьё, внутривенные инфузии по показаниям) и контроль уровня электролитов предотвращает дегидратацию, один из ключевых факторов риска ДТ.
• Адекватное обезболивание: Неконтролируемая боль является сильным провоцирующим фактором для развития ДТ. Необходимо обеспечить эффективное, но безопасное обезболивание, избегая чрезмерных доз опиоидов.
• Ориентация в пространстве и времени: Регулярно напоминайте пациенту, где он находится, какой сегодня день, кто он. Размещайте часы и календарь в палате. Обеспечьте доступ к дневному свету для поддержания циркадных ритмов.
• Поддержание привычного режима сна и бодрствования: Старайтесь минимизировать ночные пробуждения, шум, свет.
• Коррекция сенсорных нарушений: Если у пациента есть очки или слуховой аппарат, убедитесь, что они используются. Это помогает снизить сенсорную депривацию и улучшить ориентацию.
• Вовлечение семьи: Присутствие знакомых лиц, голосов, фотографий может значительно улучшить ориентацию пациента и снизить тревогу.
• Избегание использования катетеров и фиксации без необходимости: Эти меры могут ограничивать подвижность и усиливать дискомфорт, повышая риск ДТ.
• Раннее выявление делирия: Медицинский персонал должен регулярно оценивать когнитивный статус пациента с помощью стандартизированных шкал (например, CAM — Confusion Assessment Method или Nu-DESC — Nursing Delirium Screening Scale), чтобы своевременно заметить первые признаки делирия.

Эффективное управление послепроцедурным периодом требует согласованных усилий всей медицинской команды и активного участия родственников, что существенно повышает шансы на полное и безопасное восстановление.

Что делать, если у пожилого пациента развился делирий

Развитие делирия (ДТ) у пожилого пациента после седации или операции может быть пугающим для родственников и вызывать тревогу у медицинского персонала. Однако важно помнить, что делирий часто является обратимым состоянием, и правильные действия могут значительно улучшить прогноз.

Если вы заметили признаки делирия у пожилого пациента (спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации, резкие перепады настроения, возбуждение или, наоборот, апатия), необходимо:

• Сохранять спокойствие и не паниковать: Ваша тревога может передаться пациенту и усугубить его состояние.
• Немедленно сообщить медицинскому персоналу: Только врач может точно диагностировать ДТ и назначить адекватное лечение.
• Обеспечить безопасную и спокойную обстановку:
  • Удалите из палаты все потенциально опасные предметы.
  • Снизьте уровень шума и света, создайте комфортную атмосферу.
  • Поддерживайте привычные циркадные ритмы: яркий свет днём, затемнение ночью.
• Поддерживать ориентацию пациента:
  • Регулярно напоминайте пациенту его имя, где он находится, какой сегодня день и время.
  • Используйте простые и чёткие предложения.
  • Разместите в палате часы и календарь.
  • Позвольте использовать очки, слуховой аппарат, зубные протезы, если это возможно.
• Присутствие знакомых людей: Если разрешено, присутствие родственников или знакомых может успокоить пациента и помочь ему ориентироваться. Разговаривайте с ним знакомым голосом.
• Убедиться в адекватном обезболивании: Недостаточное купирование боли может быть причиной делирия.
• Контролировать гидратацию и питание: Убедитесь, что пациент пьёт достаточно жидкости и получает полноценное питание, если это не противопоказано.
• Избегать споров и конфронтации: Если пациент галлюцинирует или дезориентирован, не пытайтесь убедить его в нереальности его ощущений, лучше переключить его внимание.
• Фармакологическое лечение: В некоторых случаях врач может назначить медикаменты для купирования психомоторного возбуждения или других симптомов делирия. Это должны быть минимальные эффективные дозы препаратов с коротким периодом действия.

Помните, что делирий — это не признак психического заболевания, а временное нарушение функций мозга, требующее медицинского внимания и комплексного подхода. Своевременные и правильные действия помогут сократить его продолжительность и предотвратить долгосрочные негативные последствия.

Роль родственников и опекунов в процессе безопасной седации

Роль родственников и опекунов пожилого пациента в процессе безопасной седации (СД) и предотвращения осложнений неоценима. Их активное участие может значительно улучшить исходы и уменьшить вероятность развития делирия (ДТ) и других нежелательных эффектов.

Что могут сделать родственники и опекуны:

• Предоставление полной информации врачу: Подробно расскажите о хронических заболеваниях пациента, всех принимаемых им лекарствах (даже безрецептурных и БАДах), аллергиях, предшествующих реакциях на анестезию или седацию, а также о любых изменениях в поведении или памяти, которые вы заметили. Эта информация критически важна для индивидуального планирования седации.
• Помощь в подготовке: Убедитесь, что пациент следует всем предоперационным инструкциям, например, относительно приёма пищи и жидкости. Помогите ему взять с собой в больницу необходимые личные вещи: очки, слуховой аппарат, зубные протезы, часы, любимые фотографии — всё, что поможет поддерживать ориентацию.
• Эмоциональная поддержка: Присутствие знакомого лица и голоса до и после процедуры может значительно снизить уровень тревоги у пожилого человека, что является важным фактором профилактики ДТ. Простое держание за руку или спокойный разговор могут оказать мощный успокаивающий эффект.
• Участие в ориентации: После седации регулярно напоминайте пациенту, где он находится, какой сегодня день, время, кто вы. Используйте простые и понятные фразы. Приносите знакомые предметы, фотографии.
• Наблюдение за изменениями в состоянии: Внимательно следите за поведением пациента. Любые изменения в уровне сознания, появление спутанности, возбуждения, галлюцинаций, апатии или необычной сонливости должны быть немедленно доведены до сведения медицинского персонала.
• Поддержание режима: По возможности, помогайте поддерживать привычный режим сна и бодрствования, питания.
• Защита от сенсорной депривации: Убедитесь, что очки и слуховой аппарат пациента используются по назначению, если это не противоречит врачебным рекомендациям.

Ваше активное и информированное участие становится важной частью команды по уходу, помогая обеспечить наиболее безопасное и комфортное восстановление для вашего пожилого родственника.

Список литературы

1. Бунятян А. А., Михельсон В. А. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1994.
2. Клинические рекомендации «Делирий». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Энтин Е. С., Шмырев В. И. Гериатрическая фармакотерапия: принципы, риски, особенности. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults // Journal of the American Geriatrics Society. — 2019. — Vol. 67, N 4. — P. 674-694.
5. Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology // Anesthesiology. — 2018. — Vol. 128, N 3. — P. 437-470.