Когда тотальная внутривенная анестезия является лучшим выбором для пациента

Выбор оптимального метода анестезии — это одно из ключевых решений, влияющих на безопасность и комфорт пациента во время и после операции. Среди множества современных подходов особую нишу занимает тотальная внутривенная анестезия (ТВВА), которая является предпочтительным выбором для пациента в определённых клинических ситуациях. Этот метод позволяет достичь высокой степени управляемости наркозом, минимизировать риски и обеспечить быстрое, комфортное пробуждение.

Что такое тотальная внутривенная анестезия и как она работает

Тотальная внутривенная анестезия — это современный метод общего обезболивания, при котором все анестетики вводятся в организм пациента исключительно через вену, без использования ингаляционных (дыхательных) газов. Основное преимущество тотальной внутривенной анестезии заключается в её высокой управляемости и точности.

Процесс основывается на непрерывной инфузии (введении) лекарственных препаратов, таких как пропофол, ремифентанил и другие, с помощью специальных инфузионных насосов. Эти насосы позволяют поддерживать строго определённую концентрацию анестетика в крови пациента на протяжении всей операции. Часто используется так называемая целевая концентрационная инфузия (ЦКИ), когда анестезиолог задаёт желаемую концентрацию препарата, а система автоматически регулирует скорость его подачи. Такой подход обеспечивает стабильную глубину наркоза, быстрое начало и прекращение действия препаратов, а также предсказуемое пробуждение.

Основные преимущества тотальной внутривенной анестезии

Тотальная внутривенная анестезия предлагает ряд значимых преимуществ, которые делают её предпочтительным выбором для многих пациентов и хирургических вмешательств. Эти преимущества касаются как безопасности пациента, так и качества его восстановления.

Среди ключевых достоинств тотальной внутривенной анестезии выделяют:

• Снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР): В отличие от ингаляционных анестетиков, внутривенные препараты, используемые в ТВВА, значительно реже вызывают тошноту и рвоту после пробуждения. Это особенно важно для пациентов, страдающих от укачивания, имеющих в анамнезе ПОТР или проходящих операции, где тошнота крайне нежелательна (например, операции на глазах или головном мозге).
• Быстрое и мягкое пробуждение: Благодаря короткому периоду выведения большинства внутривенных анестетиков, пациенты после тотальной внутривенной анестезии, как правило, просыпаются быстрее, яснее и с меньшим чувством дезориентации по сравнению с ингаляционным наркозом. Это ускоряет послеоперационную реабилитацию и снижает стресс.
• Лучшая гемодинамическая стабильность: Многие внутривенные анестетики позволяют поддерживать более стабильное артериальное давление и частоту сердечных сокращений во время операции. Это критически важно для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Нейропротективные свойства: Некоторые компоненты тотальной внутривенной анестезии, такие как пропофол, обладают способностью снижать церебральный метаболизм и внутричерепное давление, что делает ТВВА предпочтительной при нейрохирургических вмешательствах и у пациентов с риском отёка мозга.
• Минимальное влияние на дыхательные пути: Тотальная внутривенная анестезия позволяет избежать раздражающего действия ингаляционных анестетиков на дыхательные пути, что особенно полезно для пациентов с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) или повышенной реактивностью бронхов.
• Отсутствие риска злокачественной гипертермии: В отличие от большинства ингаляционных анестетиков, препараты для ТВВА не провоцируют развитие злокачественной гипертермии — редкого, но потенциально смертельного осложнения анестезии.

Ключевые показания: когда тотальная внутривенная анестезия незаменима

Выбор тотальной внутривенной анестезии часто определяется индивидуальными особенностями пациента, сопутствующими заболеваниями и спецификой предстоящей операции. Существуют определённые клинические сценарии, в которых данный метод является наиболее обоснованным и безопасным.

Тотальная внутривенная анестезия предпочтительна в следующих случаях:

• Высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР): Это включает пациентов с анамнезом ПОТР, склонностью к укачиванию, женский пол, некурящих пациентов, а также после определённых видов операций (например, лапароскопические вмешательства, офтальмологические операции, операции на среднем ухе).
• Нейрохирургические операции: Благодаря способности контролировать церебральный метаболизм, внутричерепное давление и церебральный кровоток, тотальная внутривенная анестезия является золотым стандартом при операциях на головном и спинном мозге.
• Операции с высоким риском ишемии миокарда: Пациенты с ишемической болезнью сердца или другими серьёзными кардиологическими заболеваниями выигрывают от стабильности гемодинамики, которую обеспечивает внутривенная анестезия.
• Операции у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ: Тотальная внутривенная анестезия не вызывает бронхоспазма, так как исключает раздражающее действие ингаляционных анестетиков на дыхательные пути.
• Риск злокачественной гипертермии: Для пациентов с известной или подозреваемой предрасположенностью к злокачественной гипертермии тотальная внутривенная анестезия является единственным безопасным методом общего обезболивания.
• Длительные операции: При продолжительных хирургических вмешательствах тотальная внутривенная анестезия обеспечивает более стабильную и предсказуемую глубину наркоза.
• Операции, требующие нейрофизиологического мониторинга: Некоторые внутривенные анестетики меньше влияют на результаты электрофизиологических исследований (например, вызванных потенциалов) во время операции.
• Операции у пациентов с аллергией на ингаляционные анестетики: В редких случаях у пациента может быть выявлена аллергическая реакция на газовые анестетики, тогда тотальная внутривенная анестезия становится единственным возможным вариантом.
• Минимально инвазивные хирургические вмешательства: При лапароскопических и эндоскопических процедурах точная управляемость тотальной внутривенной анестезии способствует быстрому восстановлению.

Тотальная внутривенная анестезия и особые категории пациентов

При выборе метода анестезии анестезиолог всегда учитывает индивидуальные особенности каждого пациента, его возраст, общее состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний. Тотальная внутривенная анестезия демонстрирует свою эффективность и безопасность в ряде специфических групп.

Рассмотрим, как тотальная внутривенная анестезия проявляет себя у разных категорий пациентов:

Пробуждение и восстановление после тотальной внутривенной анестезии

Одним из наиболее ценных аспектов тотальной внутривенной анестезии для пациента является характер пробуждения и послеоперационного восстановления. Эти параметры существенно влияют на общее впечатление от операции и на скорость возвращения к обычной жизни.

Пробуждение после тотальной внутривенной анестезии обычно происходит быстрее и более предсказуемо, чем после ингаляционного наркоза. Благодаря тому, что используемые внутривенные анестетики (например, пропофол и ремифентанил) быстро метаболизируются и выводятся из организма, пациент приходит в сознание в течение нескольких минут после прекращения их введения. Это сокращает время пребывания в операционной или палате пробуждения и уменьшает чувство дезориентации. Пациенты чаще отмечают меньшую головную боль, головокружение и общую слабость.

Кроме того, значительное снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) после тотальной внутривенной анестезии напрямую влияет на качество раннего восстановления. Отсутствие этих неприятных симптомов позволяет пациенту быстрее начать пить и принимать пищу, а также облегчает раннюю мобилизацию, что является важным элементом программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств. Такой подход способствует скорейшему возвращению к повседневной активности и снижению общего дискомфорта.

Выбор анестезии: роль анестезиолога и информированное решение

Выбор оптимального метода анестезии — это всегда индивидуальное решение, которое принимается анестезиологом совместно с пациентом, исходя из множества факторов. Врач-анестезиолог играет центральную роль в этом процессе, опираясь на свои знания, опыт и данные предоперационного обследования.

Перед операцией проводится тщательная предоперационная консультация, во время которой анестезиолог собирает полный анамнез пациента, включая сведения о сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, принимаемых медикаментах, а также предыдущем опыте анестезии. На основе этой информации, результатов лабораторных анализов и инструментальных исследований, анестезиолог оценивает риски и выбирает наиболее безопасный и эффективный метод анестезии.

Если тотальная внутривенная анестезия является предпочтительным выбором для пациента с учётом всех показаний и преимуществ, анестезиолог подробно объясняет её особенности. Он информирует о том, как будет проходить процедура, какие препараты будут использоваться, что ожидать во время пробуждения и в раннем послеоперационном периоде. Важно, чтобы пациент задавал все интересующие вопросы и выражал свои опасения. Информированное согласие пациента является обязательным этапом, подтверждающим понимание предложенного плана анестезии и согласие на его проведение. Только при таком подходе можно обеспечить максимальную безопасность и комфорт хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябова В.Г. Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
2. Клинические рекомендации "Острые нарушения гемодинамики". Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2019. [Доступно на официальных ресурсах Минздрава РФ].
3. Morgan G. E. Jr., Mikhail M. N., Murray M. J. Clinical Anesthesiology. 5th ed. — New York: McGraw-Hill, 2013. — 1280 p.
4. Miller R. D. Miller's Anesthesia. 8th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2015. — 3536 p.
5. Европейское общество анестезиологов и реаниматологов (ESAIC). Клинические рекомендации и руководства. [Доступно на официальном сайте ESAIC].