Кому не подходит внутривенная анестезия: противопоказания и возможные риски

Внутривенная анестезия, или ВВА, является одним из наиболее распространённых методов обезболивания в современной медицине, позволяя пациентам комфортно переносить различные медицинские процедуры и хирургические вмешательства. Однако, несмотря на свою эффективность и безопасность для большинства людей, она подходит не всем. Существуют определённые состояния здоровья и индивидуальные особенности организма, которые могут стать причиной для отказа от внутривенной анестезии или потребовать особой предосторожности при её проведении. Понимание этих нюансов крайне важно как для пациента, так и для врача, чтобы обеспечить максимальную безопасность и предотвратить возможные осложнения.

Что такое внутривенная анестезия и как она работает

Внутривенная анестезия представляет собой метод обезболивания, при котором анестезирующие препараты вводятся непосредственно в вену пациента. Этот способ позволяет быстро достичь состояния наркоза, погружая человека в глубокий сон, при котором он не чувствует боли и не помнит происходящего во время операции или процедуры. Препараты для внутривенной анестезии действуют на центральную нервную систему, вызывая потерю сознания, мышечное расслабление и обезболивание. При проведении внутривенной анестезии анестезиолог постоянно контролирует жизненно важные показатели пациента, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода в крови и дыхание. Это позволяет немедленно реагировать на любые изменения и поддерживать стабильное состояние организма. Выбор конкретных препаратов и их дозировка всегда индивидуальны и зависят от множества факторов, включая состояние здоровья пациента, характер предстоящей процедуры и наличие сопутствующих заболеваний.

Абсолютные противопоказания к внутривенной анестезии: когда ВВА категорически запрещена

Абсолютные противопоказания к внутривенной анестезии – это состояния, при которых проведение ВВА сопряжено с чрезвычайно высоким риском для жизни и здоровья пациента и категорически запрещено. В таких ситуациях анестезиолог всегда будет искать альтернативные методы обезболивания. Эти состояния требуют особого внимания и тщательного анализа перед любым вмешательством.

Тяжёлые аллергические реакции на компоненты внутривенной анестезии

Одним из наиболее серьёзных абсолютных противопоказаний является наличие в анамнезе подтверждённой тяжёлой аллергической реакции (анафилактического шока) на любой из препаратов, используемых для внутривенной анестезии. Аллергия на анестетики может быть непредсказуемой и угрожать жизни пациента. Перед проведением любой анестезии анестезиолог обязательно уточняет наличие аллергии у пациента, а при её подозрении могут быть проведены специальные тесты. Если аллергия подтверждена, будет выбран другой метод обезболивания или другие препараты.

Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы

Пациенты с тяжёлыми, декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы также имеют абсолютные противопоказания к проведению внутривенной анестезии. К таким состояниям относятся:

• Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда: Проведение анестезии в остром периоде может значительно усугубить состояние сердца, спровоцировать новые ишемические события.
• Выраженная неконтролируемая артериальная гипертензия: Высокое артериальное давление, не поддающееся медикаментозной коррекции, увеличивает риск инсультов и инфарктов во время анестезии.
• Тяжёлые нарушения ритма сердца: Некоторые аритмии могут быть усугублены анестетиками, что приведёт к остановке сердца.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность: Сердце не справляется с насосной функцией, и введение анестетиков может вызвать дальнейшее ухудшение.

В этих случаях необходимо сначала стабилизировать состояние пациента, прежде чем рассматривать возможность анестезии.

Тяжёлая дыхательная недостаточность

Выраженная дыхательная недостаточность, особенно декомпенсированная, также является серьёзным препятствием для внутривенной анестезии. Препараты для ВВА часто угнетают дыхательный центр, что может привести к опасному снижению дыхательной активности и критическому недостатку кислорода в крови. К таким состояниям относятся:

• Острые формы бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ): Во время обострения этих заболеваний дыхательные пути сужены, и любое дополнительное угнетение дыхания крайне опасно.
• Выраженная лёгочная гипертензия: Повышенное давление в лёгочной артерии увеличивает нагрузку на сердце, и анестезия может спровоцировать правожелудочковую недостаточность.

Шок любой этиологии

Шок — это угрожающее жизни состояние, при котором нарушается кровоснабжение органов и тканей. Введение анестетиков в условиях шока может привести к дальнейшему падению артериального давления и ухудшению перфузии жизненно важных органов, что делает внутривенную анестезию абсолютно противопоказанной. В первую очередь требуется стабилизация состояния пациента и выведение его из шока.

Относительные противопоказания к внутривенной анестезии: когда требуется особая осторожность

Относительные противопоказания — это состояния, при которых внутривенная анестезия не является категорически запрещённой, но требует тщательной оценки рисков, специальной подготовки пациента и индивидуального подхода к выбору препаратов и методов контроля. В этих случаях решение о проведении ВВА принимается анестезиологом после всестороннего обследования и консультации с другими специалистами.

Заболевания печени и почек

Печень и почки играют ключевую роль в метаболизме и выведении большинства лекарственных препаратов, включая анестетики. Нарушение их функции может привести к замедленному выведению лекарств из организма, накоплению токсичных метаболитов и продлению действия анестезии, а также к повышению риска развития побочных эффектов. Вот почему наличие патологий печени и почек требует особой осторожности:

• Печёночная недостаточность: Печень участвует в трансформации многих анестетиков, и при её дисфункции препараты могут дольше оставаться в крови, вызывая избыточное угнетение центральной нервной системы и дыхания.
• Почечная недостаточность: Почки отвечают за выведение неизменённых анестетиков и их метаболитов. При почечной недостаточности эти вещества могут накапливаться, приводя к токсическим эффектам и затяжному выходу из анестезии.

В таких случаях анестезиолог может выбрать препараты, метаболизм которых меньше нагружает поражённые органы, или скорректировать дозировку.

Эндокринные нарушения

Эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы или надпочечников, могут значительно влиять на реакцию организма на стресс и анестезию. Неконтролируемые эндокринные нарушения увеличивают риск осложнений. Рассмотрим наиболее частые ситуации:

• Декомпенсированный сахарный диабет: Высокий уровень глюкозы в крови повышает риск инфекционных осложнений и нарушает заживление. Анестезия может вызвать колебания уровня сахара, требующие тщательного контроля и коррекции.
• Тяжёлые нарушения функции щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз): Неконтролируемый гипертиреоз может спровоцировать тиреотоксический криз во время операции, а гипотиреоз увеличивает чувствительность к анестетикам и риск угнетения дыхания и сердечной деятельности.
• Недостаточность надпочечников: Пациенты с этим состоянием могут плохо переносить стресс операции и анестезии, требуя заместительной гормональной терапии.

Перед операцией эндокринные нарушения должны быть максимально компенсированы.

Тяжёлое ожирение

Ожирение — это значительный фактор риска при любой анестезии, включая внутривенную. У пациентов с ожирением часто наблюдаются сопутствующие проблемы:

• Затруднение дыхания: Избыточная жировая ткань на груди и животе ограничивает движения диафрагмы и лёгких, что может привести к гиповентиляции.
• Обструктивное апноэ сна: У таких пациентов повышен риск остановки дыхания во сне, что может быть усугублено анестетиками.
• Сложности с венозным доступом и интубацией трахеи: Может потребоваться более тщательная подготовка и особые методики.
• Изменённая фармакокинетика препаратов: Распределение и выведение анестетиков у полных людей может отличаться, что требует индивидуального подбора доз.

Неврологические и психические заболевания

Некоторые неврологические и психические расстройства могут влиять на реакцию организма на анестезию и требуют особого подхода. К ним относятся:

• Эпилепсия: Некоторые анестетики могут снижать порог судорожной готовности, что увеличивает риск эпилептического приступа.
• Болезнь Паркинсона и другие двигательные расстройства: Могут требовать коррекции дозировок препаратов, чтобы избежать усугубления симптомов.
• Тяжёлые психические расстройства (например, психозы): Могут затруднять сотрудничество с пациентом, а некоторые препараты могут взаимодействовать с психотропными средствами.

Возраст пациента

Как очень юный, так и преклонный возраст требуют особого внимания при проведении внутривенной анестезии.

• Дети раннего возраста: Имеют незрелые системы метаболизма и выведения лекарств, а также особенности терморегуляции, что требует очень точного дозирования и тщательного мониторинга.
• Пожилые люди: С возрастом снижается функция печени и почек, уменьшается объём циркулирующей крови и изменяется чувствительность к лекарствам. Это требует снижения дозировок анестетиков и более длительного наблюдения после процедуры.

Какие риски возникают при несоблюдении противопоказаний к внутривенной анестезии

Игнорирование противопоказаний к внутривенной анестезии, как абсолютных, так и относительных, может привести к серьёзным, порой необратимым, осложнениям. Анестезиологи уделяют столько внимания предоперационному обследованию именно для того, чтобы минимизировать эти риски и обеспечить безопасность пациента. Понимание этих опасностей помогает осознать, почему так важен откровенный разговор с анестезиологом о состоянии своего здоровья.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистая система особенно чувствительна к действию анестетиков и стрессу хирургического вмешательства. При наличии невыявленных или неконтролируемых заболеваний сердца и сосудов могут возникнуть следующие осложнения:

• Аритмии: Нарушения ритма сердца, вплоть до опасных для жизни фибрилляций, которые могут привести к остановке сердца.
• Гипотензия (резкое снижение артериального давления): Может вызвать недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки, что чревато инсультом, инфарктом миокарда или острой почечной недостаточностью.
• Гипертензия (критическое повышение артериального давления): Может привести к разрыву сосудов, инсульту, отёку лёгких.
• Инфаркт миокарда: Особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Дыхательные осложнения

Дыхательная система также находится под пристальным вниманием во время внутривенной анестезии, поскольку многие анестетики угнетают дыхательный центр. Риски возрастают при наличии заболеваний лёгких:

• Бронхоспазм: Сужение бронхов, затрудняющее дыхание и поступление кислорода в лёгкие. Особенно опасен для пациентов с бронхиальной астмой.
• Гиповентиляция: Недостаточное дыхание, приводящее к накоплению углекислого газа и снижению уровня кислорода в крови.
• Апноэ: Полная остановка дыхания, требующая немедленной искусственной вентиляции лёгких.
• Аспирация желудочного содержимого: Попадание содержимого желудка в дыхательные пути, что может вызвать тяжёлую пневмонию.

Нарушения функции печени и почек

При нарушенной функции этих органов несоблюдение рекомендаций по внутривенной анестезии может привести к следующим проблемам:

• Удлинённое действие препаратов: Анестетики и их метаболиты дольше остаются в организме, вызывая затяжной выход из наркоза, сонливость и слабость.
• Токсическое поражение органов: Накопление лекарственных средств может усугубить имеющиеся заболевания печени или почек, приводя к их острой недостаточности.

Аллергические реакции

Несмотря на тщательный сбор анамнеза, риск развития аллергической реакции всегда существует, особенно если пациент не знал о своей чувствительности к определённым компонентам анестетика. Осложнения могут варьироваться от лёгких кожных высыпаний до крайне тяжёлого анафилактического шока, который проявляется резким падением давления, бронхоспазмом и отёком Квинке, требующим немедленной реанимации.

Неврологические осложнения

У пациентов с предрасположенностью к неврологическим нарушениям или при некорректно подобранной анестезии могут возникнуть:

• Судороги: У людей с эпилепсией или при снижении судорожного порога.
• Длительное пробуждение: Затяжное восстановление сознания после анестезии.
• Когнитивные нарушения: Временные или, в редких случаях, более стойкие проблемы с памятью и концентрацией внимания, особенно у пожилых пациентов.

Подготовка к внутривенной анестезии при наличии факторов риска

Если у вас выявлены относительные противопоказания к внутривенной анестезии, это не означает, что операция или процедура не будут проведены. Это лишь указывает на необходимость более тщательной подготовки. Ваша активная позиция и соблюдение рекомендаций врача играют ключевую роль в обеспечении безопасности. Для обеспечения максимальной безопасности при наличии факторов риска анестезиолог совместно с другими специалистами разрабатывает индивидуальный план подготовки. Этот процесс обычно включает несколько важных этапов:

1. Тщательное предоперационное обследование

   Важным шагом является проведение полного медицинского обследования. Его цель – оценить общее состояние здоровья, выявить скрытые риски и определить степень компенсации существующих заболеваний. В зависимости от вашей ситуации могут быть назначены следующие исследования:

   • Общие и биохимические анализы крови и мочи: Для оценки работы внутренних органов (печень, почки), выявления воспалительных процессов, анемии.
   • Электрокардиография (ЭКГ): Обязательное исследование для оценки работы сердца и выявления нарушений ритма или ишемии.
   • Эхокардиография (ЭхоКГ): При необходимости – для более детальной оценки структуры и функции сердца.
   • Консультации узких специалистов: При наличии хронических заболеваний вас могут направить к кардиологу, пульмонологу, эндокринологу или неврологу для получения заключения и рекомендаций по стабилизации состояния.
   • Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия): Если есть подозрения на заболевания лёгких.

   Эти данные помогут анестезиологу максимально точно подобрать анестетик и определить оптимальную тактику ведения анестезии.

2. Коррекция сопутствующих заболеваний

   Цель этого этапа – привести хронические заболевания в максимально стабильное и контролируемое состояние до операции. Это может включать:

   • Коррекция артериального давления: Если у вас гипертония, врач может скорректировать медикаментозную терапию, чтобы давление было в целевых значениях.
   • Контроль уровня глюкозы в крови: Для пациентов с сахарным диабетом крайне важно добиться стабильного уровня сахара.
   • Лечение инфекций: Все очаги инфекции (например, кариес, хронический тонзиллит) должны быть санированы до операции.
   • Оптимизация работы дыхательной системы: При заболеваниях лёгких могут быть назначены ингаляции или другие препараты для улучшения функции дыхания.

   В некоторых случаях для этого может потребоваться отсрочка плановой операции на некоторое время, чтобы достичь оптимальной компенсации.

3. Предварительная консультация с анестезиологом

   Это один из важнейших этапов. Во время консультации анестезиолог подробно изучит вашу медицинскую историю, результаты обследований, а также обсудит с вами все имеющиеся опасения. Вам следует быть максимально откровенным и не скрывать никакой информации о своём здоровье, принимаемых лекарствах, аллергических реакциях или предыдущих анестезиях. Анестезиолог объяснит вам особенности предстоящей внутривенной анестезии или предложит альтернативные методы обезболивания, если ВВА будет нежелательна. Это также возможность задать все интересующие вас вопросы и развеять тревоги. На основе всей полученной информации анестезиолог составит индивидуальный план анестезиологического обеспечения, учитывающий все ваши особенности.

Альтернативы внутривенной анестезии: если ВВА вам не подходит

Если по каким-либо причинам внутривенная анестезия вам не подходит или сопряжена с повышенными рисками, современная медицина предлагает ряд других эффективных и безопасных методов обезболивания. Важно понимать, что отказ от одного вида анестезии не означает отказ от самой операции или процедуры. Анестезиолог всегда подберёт оптимальный вариант, исходя из вашей клинической ситуации и характера вмешательства. Рассмотрим основные альтернативы внутривенной анестезии:

1. Регионарная анестезия

   Регионарная анестезия – это группа методов, при которых обезболивающие препараты вводятся в непосредственной близости от нервных стволов или нервных сплетений, блокируя передачу болевых импульсов от определённой части тела. При этом пациент остаётся в сознании либо находится в состоянии лёгкой седации, но не чувствует боли в оперируемой области.

   • Спинальная и эпидуральная анестезия: Эти методы используются для операций на нижних конечностях, органах малого таза, брюшной полости. Анестетик вводится в область позвоночника, обезболивая нижнюю часть тела. Пациент сохраняет сознание, но не чувствует боли.
   • Блокады периферических нервов: Применяются для операций на конечностях (руках, ногах). Анестетик вводится вокруг конкретного нерва или группы нервов, обезболивая соответствующую область. Это позволяет провести операцию, не погружая пациента в общий наркоз.

   Преимущества регионарной анестезии включают меньшее системное воздействие на организм, более быстрое восстановление после операции и снижение риска некоторых осложнений по сравнению с общей анестезией.

2. Ингаляционная анестезия

   Ингаляционная анестезия, или масочный наркоз, – это вид общей анестезии, при котором анестетики вводятся в организм пациента через дыхательные пути (ингаляционно) с помощью специальной маски или интубационной трубки. Пациент вдыхает смесь анестезирующего газа с кислородом, что приводит к быстрому засыпанию и потере сознания.

   • Как работает: Газообразные анестетики быстро проникают в кровь через лёгкие и достигают головного мозга, вызывая анестезию. Они также быстро выводятся из организма, что обеспечивает достаточно контролируемое пробуждение.
   • Применение: Широко используется для различных видов операций.

   Этот метод подходит для многих пациентов, и выбор между внутривенной и ингаляционной анестезией часто зависит от конкретного анестетика, оборудования и предпочтений анестезиолога, а также индивидуальных особенностей пациента.

3. Комбинированные методы анестезии

   Часто для достижения оптимального обезболивания и минимизации рисков анестезиологи используют комбинации различных методов. Например, регионарная анестезия может быть дополнена лёгкой внутривенной седацией, чтобы пациент чувствовал себя более комфортно и спокойно, или же общая анестезия (как внутривенная, так и ингаляционная) может быть сочетана с регионарной блокадой для более эффективного послеоперационного обезболивания.

   Комбинированные методы позволяют использовать преимущества каждого из подходов, снижая дозировку системных анестетиков и улучшая переносимость вмешательства.

Окончательное решение о выборе метода анестезии всегда принимается анестезиологом после всесторонней оценки вашего состояния здоровья, типа предстоящей операции и обсуждения возможных вариантов с вами.

Ваша роль в безопасной анестезии: открытый диалог с врачом

Безопасность анестезии — это совместная ответственность анестезиолога и пациента. Ваша активная и открытая позиция является одним из ключевых факторов успешного проведения обезболивания и минимизации любых рисков. Не стесняйтесь задавать вопросы и делиться всей информацией о своём здоровье, даже если она кажется незначительной.

Что вам нужно знать и сделать:

• Будьте честны и подробны: Предоставьте анестезиологу полную и достоверную информацию обо всех своих заболеваниях (даже если они кажутся не связанными с предстоящей операцией), аллергических реакциях (в том числе на бытовые вещества), принимаемых лекарствах (включая безрецептурные, травы и БАДы), предыдущем опыте анестезии и возможных осложнениях.
• Не скрывайте вредные привычки: Информация о курении, употреблении алкоголя или запрещённых веществ критически важна, поскольку они могут значительно влиять на реакцию организма на анестетики.
• Задавайте вопросы: Если что-то непонятно или вызывает беспокойство, не стесняйтесь уточнять. Анестезиолог готов объяснить вам план анестезии, возможные риски и преимущества. Вы можете спросить о типе анестезии, используемых препаратах, ожидаемых ощущениях, возможных побочных эффектах и периоде восстановления.
• Следуйте рекомендациям: Тщательно выполняйте все предоперационные указания врача, касающиеся приёма пищи и жидкости, отмены или продолжения приёма лекарств, а также специфической подготовки (например, дыхательные упражнения).
• Сообщайте об изменениях в состоянии здоровья: Если перед операцией ваше самочувствие изменилось (появился кашель, насморк, повысилась температура), немедленно сообщите об этом врачу.

Открытый диалог с анестезиологом помогает ему составить наиболее полную картину вашего здоровья, принять взвешенное решение о методе анестезии и максимально адаптировать его под ваши индивидуальные потребности, обеспечивая тем самым вашу безопасность и комфорт во время и после процедуры.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Михельсон В.А. Анестезиология и реаниматология: Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1994. — 496 с.
2. Федеральные клинические рекомендации «Анестезиологическое обеспечение операций у взрослых пациентов» / Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов и реаниматологов. — 2017. — 52 с.
3. Клинические рекомендации по анестезиологии-реаниматологии. Под ред. А.В. Власенко, С.В. Свиридова, К.В. Ефименко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 608 с.
4. Анестезия Миллера. 9-е изд. / Под ред. Р.Д. Миллера и соавт. — Филадельфия: Elsevier, 2020. — 3568 с.
5. Клиническая анестезиология Моргана и Михаила. 7-е изд. / Под ред. Дж.Ф. Баттерворта IV и соавт. — Нью-Йорк: McGraw-Hill Education, 2022. — 1328 с.