Противопоказания к общей анестезии при лапароскопических операциях

Принятие решения о проведении любой операции, особенно с применением общей анестезии, всегда сопряжено с тщательной оценкой всех рисков. Лапароскопические операции, или лапароскопия, являются современным и малоинвазивным методом хирургического вмешательства, который, тем не менее, требует использования общей анестезии. Важнейшим этапом подготовки к таким процедурам является выявление возможных противопоказаний к общей анестезии (ОА), поскольку игнорирование этих факторов может привести к серьезным осложнениям. Понимание того, при каких состояниях общая анестезия при лапароскопических операциях может быть небезопасна, поможет вам лучше ориентироваться в процессе предоперационной подготовки и принять информированное решение совместно с вашим лечащим врачом и анестезиологом.

Что такое общая анестезия при лапароскопии и почему возникают противопоказания

Общая анестезия — это контролируемое, обратимое состояние глубокого сна, при котором пациент не чувствует боли и не помнит о ходе операции. Для лапароскопических операций, таких как лапароскопия, она является основным методом обезболивания. Отличительной особенностью лапароскопических вмешательств является необходимость создания так называемого пневмоперитонеума — заполнения брюшной полости углекислым газом для создания рабочего пространства и улучшения обзора. Также пациенту часто придают специфическое положение на операционном столе (например, Тренделенбурга или обратное Тренделенбурга).

Эти особенности лапароскопии оказывают значительное влияние на работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Повышение внутрибрюшного давления из-за пневмоперитонеума может сдавливать легкие и крупные сосуды, затрудняя дыхание и кровообращение. В таких условиях даже незначительные нарушения функций органов могут стать критическими. Противопоказания к общей анестезии возникают, когда существующее состояние здоровья пациента не позволяет безопасно перенести эти изменения, связанные как с самой анестезией (влияние препаратов на организм), так и с методами, используемыми при лапароскопической операции.

Основные группы противопоказаний к общей анестезии

Противопоказания к общей анестезии при лапароскопических операциях традиционно делятся на две основные группы: абсолютные и относительные. Важно понимать различие между ними, поскольку это определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

• Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых проведение общей анестезии и лапароскопической операции категорически невозможно, так как риск для жизни и здоровья пациента является чрезвычайно высоким и не может быть уменьшен с помощью подготовительных мероприятий. В таких случаях операция должна быть отменена, отложена или выполнена другим методом (например, открытым способом под регионарной анестезией, если это возможно и применимо).
• Относительные противопоказания — это состояния, при которых общая анестезия связана с повышенным риском, но операция может быть проведена после тщательной предоперационной подготовки, коррекции выявленных нарушений или при условии повышенного мониторинга и особых анестезиологических подходов. Решение о проведении операции в этом случае принимается индивидуально, с учетом баланса между потенциальной пользой от вмешательства и риском осложнений.

Абсолютные противопоказания к общей анестезии при лапароскопических операциях

К абсолютным противопоказаниям для проведения общей анестезии (ОА) и лапароскопических операций (ЛО) относятся крайне тяжелые состояния, которые ставят под угрозу жизнь пациента. В этих случаях риск анестезии и хирургического вмешательства значительно превышает потенциальную пользу, и операция должна быть либо отложена до стабилизации состояния, либо отменена.

Ниже представлены основные абсолютные противопоказания:

• Острый инфаркт миокарда (до 6 месяцев) и нестабильная стенокардия. Сердечная мышца находится в крайне уязвимом состоянии. Любое дополнительное напряжение, вызванное общей анестезией и изменениями при лапароскопии (например, повышение давления в брюшной полости, изменение положения тела), может спровоцировать повторный инфаркт или другие фатальные аритмии.
• Тяжелая, неконтролируемая артериальная гипертензия (гипертонический криз). Чрезмерно высокое артериальное давление значительно увеличивает риск инсульта, инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности во время анестезии и операции. Стабилизация давления является первоочередной задачей.
• Острая дыхательная недостаточность. Если легкие не способны адекватно снабжать организм кислородом или выводить углекислый газ, добавление наркотических средств и влияние пневмоперитонеума лишь усугубят состояние, приведя к критическим нарушениям газообмена.
• Тяжелая сердечная недостаточность (III-IV функционального класса по NYHA). Сердце не справляется с обычной нагрузкой, и дополнительные стрессы, связанные с анестезией и хирургическим вмешательством, могут вызвать его декомпенсацию и остановку.
• Тяжелые нарушения ритма сердца (например, фибрилляция желудочков, частые политопные желудочковые экстрасистолы). Нестабильный сердечный ритм может легко перейти в жизнеугрожающие аритмии под воздействием анестетиков или хирургического стресса.
• Выраженная коагулопатия (неконтролируемые нарушения свертываемости крови). Это может привести к обильному кровотечению во время операции, которое крайне сложно остановить, особенно в условиях лапароскопии.
• Аллергическая реакция на анестетики в анамнезе. Если у пациента была подтвержденная тяжелая аллергическая реакция на какой-либо компонент общей анестезии (например, анафилактический шок), это является абсолютным противопоказанием к повторному применению данного препарата. Анестезиолог будет искать альтернативные варианты.
• Тяжелая печеночная или почечная недостаточность в стадии декомпенсации. Эти органы отвечают за метаболизм и выведение большинства анестетиков. При их тяжелом поражении препараты могут накапливаться в организме, вызывая токсические эффекты и длительное посленаркозное угнетение.
• Выраженная гиповолемия (резкое снижение объема циркулирующей крови). Недостаточный объем крови делает пациента крайне чувствительным к гипотензивному действию анестетиков и может привести к шоку.
• Некомпенсированный сахарный диабет (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная кома). Крайне высокие или низкие уровни сахара в крови, сопровождающиеся метаболическими нарушениями, делают организм крайне уязвимым к стрессу операции и анестезии.

Относительные противопоказания к общей анестезии и их коррекция

Относительные противопоказания к общей анестезии при лапароскопических операциях (ОА при ЛО) — это состояния, которые повышают риск осложнений, но не исключают возможность проведения вмешательства. Во многих случаях эти факторы риска можно скорректировать до операции, чтобы сделать процедуру максимально безопасной. Взаимодействие между пациентом, лечащим врачом и анестезиологом здесь имеет решающее значение.

К относительным противопоказаниям относятся:

• Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца (ИБС) без частых приступов, контролируемая артериальная гипертензия). При таких состояниях требуется тщательное обследование, возможна коррекция лекарственной терапии и оптимизация состояния до операции. Например, пациенту с контролируемой гипертензией может потребоваться дополнительная консультация кардиолога и подбор более стабильной дозы антигипертензивных препаратов.
• Хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) в стадии ремиссии или контролируемая бронхиальная астма. Риск дыхательных осложнений повышен, но при стабильном состоянии, адекватной предоперационной подготовке (например, бронхолитические препараты) и особом ведении анестезии, операция может быть выполнена. Анестезиолог может использовать специальные методики вентиляции легких и мониторинга газообмена.
• Ожирение III-IV степени. Избыточная масса тела затрудняет создание пневмоперитонеума, увеличивает нагрузку на сердце и легкие, а также может усложнять вентиляцию и выход из наркоза. Однако при тщательном планировании, использовании специального оборудования и длительной предоперационной подготовке (включая коррекцию дыхательной недостаточности) операция возможна.
• Анемия (низкий уровень гемоглобина). Недостаток гемоглобина снижает кислородную емкость крови, что может быть критично в условиях анестезии и кровопотери. Коррекция анемии до операции (например, препаратами железа или, в некоторых случаях, переливанием крови) значительно снижает риски.
• Нарушения функции печени или почек легкой и средней степени тяжести. Требуется коррекция дозировок анестетиков и тщательный мониторинг функций этих органов во время и после операции. Может потребоваться дополнительная медикаментозная поддержка.
• Некомпенсированный сахарный диабет (без признаков кетоацидоза). Высокие показатели глюкозы в крови повышают риск инфекций, замедляют заживление и могут привести к непредсказуемой реакции на анестетики. Стабилизация уровня сахара до операции с помощью диеты, инсулина или других сахароснижающих препаратов является обязательной.
• Пожилой и старческий возраст. У пожилых пациентов часто снижены резервные возможности организма, имеются множественные сопутствующие заболевания. Это не является прямым противопоказанием, но требует особенно тщательной предоперационной оценки, выбора щадящих методик анестезии и интенсивного послеоперационного наблюдения.
• Психические расстройства (например, тяжелая депрессия, тревожные состояния). Могут затруднить сотрудничество с медицинским персоналом, повлиять на переносимость стресса и потребовать специальной психологической подготовки или медикаментозной коррекции до операции.

Если у вас обнаружено одно или несколько относительных противопоказаний, это не повод для паники. Напротив, это сигнал к более глубокой и ответственной подготовке к операции. Ваш анестезиолог и лечащий врач разработают индивидуальный план действий, направленный на минимизацию рисков. Это может включать дополнительные обследования, консультации узких специалистов, корректировку принимаемых вами лекарств или временную отсрочку операции для стабилизации вашего состояния.

Как анестезиолог оценивает противопоказания перед операцией

Оценка противопоказаний к общей анестезии (ОА) перед лапароскопическими операциями (ЛО) является одним из самых ответственных этапов подготовки пациента. Это комплексный процесс, который проводит врач-анестезиолог-реаниматолог во время предоперационной консультации.

Этапы оценки включают:

1. Сбор анамнеза. Анестезиолог тщательно расспрашивает пациента о его общем самочувствии, наличии хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные, почечные, печеночные), перенесенных операциях и анестезиях (особенно о наличии осложнений или аллергических реакций), принимаемых лекарственных препаратах, аллергиях, курении, употреблении алкоголя и наркотических средств.
2. Физикальный осмотр. Врач оценивает общее состояние пациента, измеряет артериальное давление, пульс, частоту дыхания, проводит аускультацию легких и сердца. Оценивается состояние дыхательных путей (возможность интубации трахеи), наличие избыточной массы тела.
3. Анализ результатов обследований. Анестезиолог изучает данные лабораторных анализов (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, анализы на инфекции), инструментальных исследований (электрокардиография (ЭКГ), флюорография или рентгенография органов грудной клетки, УЗИ).
4. Консультации узких специалистов. При наличии хронических заболеваний (например, кардиологических, пульмонологических, эндокринологических) анестезиолог может назначить консультации соответствующих специалистов для получения заключения о степени компенсации заболевания и рекомендаций по предоперационной подготовке.
5. Классификация по шкале ASA. На основании всей полученной информации анестезиолог присваивает пациенту класс физического состояния по шкале Американского общества анестезиологов (ASA). Эта шкала помогает стандартизировать оценку риска анестезии:
   • ASA I: Здоровый пациент.
   • ASA II: Пациент с легким системным заболеванием без ограничения активности.
   • ASA III: Пациент с тяжелым системным заболеванием с ограничением активности.
   • ASA IV: Пациент с тяжелым системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни.
   • ASA V: Умирающий пациент, который, вероятно, умрет без операции.
   • ASA VI: Пациент с констатированной смертью мозга.
   Чем выше класс ASA, тем выше риск осложнений, и тем тщательнее должна быть подготовка.

Все эти шаги направлены на максимально полное выявление всех возможных рисков, связанных с проведением общей анестезии при лапароскопической операции. На основе этой всесторонней оценки анестезиолог принимает решение о возможности проведения ОА, выборе наиболее безопасной методики анестезии и, при необходимости, назначает план предоперационной коррекции состояния здоровья пациента.

Минимизация рисков при выявлении противопоказаний

Выявление противопоказаний к общей анестезии при лапароскопических операциях не всегда означает полную отмену вмешательства. Часто это становится отправной точкой для разработки индивидуального плана по минимизации рисков и обеспечению максимальной безопасности пациента. Главная цель — найти наиболее безопасное решение для проведения необходимой операции.

Стратегии минимизации рисков включают:

1. Тщательная предоперационная коррекция состояния. Если выявлены относительные противопоказания (например, анемия, неконтролируемое артериальное давление, декомпенсированный сахарный диабет), анестезиолог совместно с лечащим врачом разрабатывает план по их коррекции. Это может включать назначение лекарственных препаратов, диету, изменение образа жизни или проведение дополнительных процедур, таких как переливание компонентов крови при выраженной анемии.
2. Отсрочка операции. В некоторых случаях для стабилизации состояния пациента и достижения оптимальных показателей здоровья может потребоваться отсрочка плановой лапароскопической операции на несколько дней, недель или даже месяцев. Это позволяет провести адекватную подготовку и значительно снизить риски.
3. Выбор альтернативной методики анестезии или операции. Если общая анестезия остается слишком рискованной даже после коррекции, может быть рассмотрена возможность использования регионарной анестезии (например, спинальной или эпидуральной), если это позволяет вид лапароскопической операции. В некоторых случаях, при очень высоких рисках ОА и невозможности регионарной анестезии, может быть рассмотрена открытая операция, которая не требует пневмоперитонеума и может быть выполнена под местной или регионарной анестезией. Однако это решение принимается коллегиально и учитывает все преимущества и недостатки каждого метода.
4. Мультидисциплинарный подход. В сложных случаях к обсуждению тактики ведения пациента привлекаются специалисты разных профилей: кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, нефрологи и другие. Совместная работа позволяет всесторонне оценить риски и разработать наиболее безопасный и эффективный план.
5. Особый анестезиологический подход. Даже при наличии относительных противопоказаний, если операция признана необходимой, анестезиолог использует специальные методики анестезии, выбирает наиболее безопасные препараты, применяет расширенный мониторинг витальных функций пациента во время всего вмешательства. Это может включать постоянный контроль давления, сердечного ритма, газового состава крови и других важных параметров.

Важно помнить, что основной приоритет медицинских специалистов — это ваша безопасность. Никакая операция не будет проведена, если риски для вашей жизни и здоровья считаются неприемлемыми. Открытый диалог с вашим врачом и анестезиологом, предоставление полной информации о вашем здоровье и следование всем их рекомендациям — ключ к успешному и безопасному исходу.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: Медицина, 1984.
2. Мороз В.В. и др. Анестезиология и реаниматология: Национальное руководство / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — 2-е изд. перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Королев М.П., Свидинский Д.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2011. — Т. 170, № 2. — С. 104-107.
4. Басенко В.В., Корячкин В.А. Руководство по анестезиологии. — СПб.: СпецЛит, 2012.
5. Стопницкий А.А., Полушин Ю.С., Недашковский Э.В. Анестезиологическое обеспечение у пациентов высокого риска: принципы и возможности // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2017. — Т. 14, № 4. — С. 54-61.