Профилактика тошноты и рвоты после наркоза при лапароскопии

Многие пациенты, которым предстоит лапароскопическое вмешательство, обеспокоены возможным развитием тошноты и рвоты после наркоза. Это состояние, известное как послеоперационная тошнота и рвота (ТОРН), является одним из самых частых и неприятных побочных эффектов общей анестезии, способным значительно ухудшить самочувствие и замедлить восстановление. Однако современные подходы в анестезиологии позволяют эффективно предотвращать эти симптомы, используя комплексный план действий, который начинается задолго до операции и продолжается в период восстановления. Понимание причин возникновения послеоперационной тошноты и рвоты и мер профилактики поможет вам чувствовать себя увереннее и снизить тревожность перед процедурой.

Что такое послеоперационная тошнота и рвота и почему они возникают при лапароскопии

Послеоперационная тошнота и рвота, или ТОРН, – это дискомфортное состояние, которое может возникнуть у пациента в первые 24–48 часов после проведения общего наркоза. Оно проявляется неприятным ощущением в области желудка, предшествующим рвоте, или же собственно рвотой. Послеоперационная тошнота и рвота не только ухудшает качество жизни пациента, но и может приводить к таким осложнениям, как обезвоживание, электролитные нарушения, растяжение швов и увеличение продолжительности пребывания в стационаре.

Лапароскопия, или лапароскопическое вмешательство, относится к группе операций, при которых риск развития послеоперационной тошноты и рвоты особенно высок. Это связано с несколькими ключевыми факторами:

• Инсуффляция углекислого газа: Во время лапароскопии в брюшную полость вводится углекислый газ (CO2) для создания операционного пространства. Этот процесс может вызывать растяжение брюшины и диафрагмы, что стимулирует блуждающий нерв и рвотный центр.
• Тип операции: Многие лапароскопические операции (например, холецистэктомия, гинекологические вмешательства) сами по себе являются факторами риска для развития тошноты и рвоты после наркоза.
• Болевой синдром: Хотя лапароскопия менее инвазивна, чем открытая хирургия, послеоперационная боль, особенно висцеральная, может провоцировать ТОРН. Часто для её купирования используются опиоидные анальгетики, которые сами по себе являются сильными провокаторами тошноты.
• Длительность операции: Более продолжительные лапароскопические вмешательства и более длительное воздействие анестетиков также увеличивают вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты.

Механизм возникновения ТОРН сложен и включает активацию различных нейромедиаторных систем (дофаминовых, серотониновых, гистаминовых, холинергических) в рвотном центре головного мозга, который расположен в продолговатом мозге. Различные анестетики и хирургические раздражители могут воздействовать на эти системы, запуская каскад реакций, приводящих к тошноте и рвоте.

Оценка рисков развития послеоперационной тошноты и рвоты

Первый и один из самых важных шагов в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты — это тщательная оценка индивидуального риска у каждого пациента. Анестезиолог проводит такую оценку до операции, основываясь на нескольких известных факторах риска. Чем больше таких факторов у пациента, тем выше вероятность развития ТОРН и тем более агрессивная профилактическая стратегия потребуется.

Для определения степени риска часто используется шкала Апфеля, которая учитывает четыре основных фактора. Если у пациента присутствует один фактор, риск оценивается как низкий, при двух – умеренный, при трёх или четырёх – высокий. Обязательно обсудите с вашим анестезиологом эти моменты, чтобы выбрать наиболее эффективный подход к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты.

Ниже представлены основные факторы, которые увеличивают вероятность развития тошноты и рвоты после наркоза:

Комплексный подход к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты

Наиболее эффективной стратегией в предотвращении ТОРН является так называемый мультимодальный, или комплексный, подход. Он подразумевает использование комбинации различных методов и препаратов, действующих на разные звенья механизма развития тошноты и рвоты. Этот подход применяется на всех этапах лечения: до операции, во время анестезии и в послеоперационный период. Именно такое сочетание мер позволяет достичь наилучших результатов и значительно снизить вероятность развития дискомфортных симптомов.

Подготовка к операции: что можно сделать до наркоза

Ваша активная роль в подготовке к лапароскопии может существенно повлиять на успех профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Обсуждение всех деталей с анестезиологом — ключевой элемент этого этапа.

• Откровенный разговор с анестезиологом: Обязательно сообщите врачу о всех случаях тошноты и рвоты, которые возникали у вас ранее после операций или в повседневной жизни (например, укачивание в транспорте). Расскажите о любых хронических заболеваниях и принимаемых медикаментах. Чем полнее информация, тем точнее анестезиолог сможет оценить ваш риск и выбрать подходящую тактику для профилактики ТОРН.
• Соблюдение пищевых ограничений: Строго следуйте указаниям врача относительно времени последнего приема пищи и жидкости перед лапароскопией. Обычно это 6-8 часов без еды и 2 часа без прозрачных жидкостей. Нарушение этих правил не только повышает риск ТОРН, но и может быть опасно из-за возможности попадания желудочного содержимого в дыхательные пути во время наркоза.
• Отказ от курения: Если вы курите, постарайтесь воздержаться от сигарет как можно дольше до операции, в идеале — за несколько недель. Курение само по себе повышает риск различных послеоперационных осложнений, и хотя некурящие пациенты имеют более высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты, отказ от курения значительно улучшит общее состояние здоровья и процесс восстановления.
• Психологическая подготовка: Тревога и стресс могут усиливать чувствительность к тошноте. Постарайтесь максимально расслабиться, возможно, используйте техники релаксации или дыхательные упражнения. Обсудите свои страхи с врачом, чтобы получить ответы на все вопросы.

Меры профилактики тошноты и рвоты во время анестезии и лапароскопии

Во время самого лапароскопического вмешательства анестезиолог применяет ряд специфических стратегий для минимизации риска послеоперационной тошноты и рвоты. Эти методы направлены на снижение воздействия провоцирующих факторов и подавление рвотного центра.

• Выбор метода анестезии:
  • Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) на основе пропофола: Пропофол, в отличие от ингаляционных анестетиков (газов), обладает собственным противорвотным эффектом. Его использование значительно снижает частоту ТОРН. Анестезиолог может предпочесть ТВВА для пациентов с высоким риском.
  • Избегание ингаляционных анестетиков: Изофлуран, севофлуран, десфлуран могут увеличивать риск послеоперационной тошноты и рвоты, особенно при длительном применении и высоких дозировках.
  • Регионарная анестезия: Если это возможно для конкретного лапароскопического вмешательства (хотя это редкость для общей лапароскопии), комбинация регионарной анестезии (например, эпидуральной) с лёгкой общей анестезией может снизить потребность в общих анестетиках и опиоидах, тем самым уменьшая риск ТОРН.
• Ограничение использования опиоидных анальгетиков: Опиоиды, хотя и эффективны для обезболивания, являются сильными провокаторами послеоперационной тошноты и рвоты. Анестезиолог стремится минимизировать их дозу, отдавая предпочтение неопиоидным анальгетикам (например, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, магния сульфат) и местным анестетикам. Мультимодальная анальгезия (использование нескольких препаратов с разными механизмами действия) позволяет эффективно контролировать боль без чрезмерного использования опиоидов.
• Применение профилактических противорвотных препаратов (антиэметиков): Это основной метод борьбы с послеоперационной тошнотой и рвотой. В зависимости от степени риска пациенту могут быть назначены один или несколько препаратов из разных групп:
  • Антагонисты серотониновых рецепторов 5-HT3: Ондансетрон, гранисетрон. Эффективны и часто используются.
  • Дексаметазон: Глюкокортикостероид с выраженным противорвотным действием.
  • Дроперидол: Антагонист дофаминовых рецепторов, эффективен, но требует осторожности из-за побочных эффектов.
  • Антагонисты NK1-рецепторов: Апрепитант. Высокоэффективны для пациентов с очень высоким риском, действуют длительно.
  • Скополамин (трансдермальный пластырь): Применяется заблаговременно и действует до 72 часов.

  Для пациентов с высоким риском обычно применяется комбинация из 2-3 противорвотных препаратов, действующих на разные рецепторы.

• Поддержание адекватной гидратации: Достаточное введение внутривенных жидкостей во время операции помогает поддерживать нормальное артериальное давление и предупреждать обезвоживание, которое может усиливать тошноту.
• Контроль глубины анестезии: Поддержание адекватной, но не чрезмерной глубины наркоза с помощью специальных мониторов (например, BIS-мониторинг) позволяет избежать излишнего введения анестетиков, что также снижает риск ТОРН.

Послеоперационное восстановление: как минимизировать тошноту и рвоту

После того как лапароскопическое вмешательство завершено и вы начинаете пробуждаться от наркоза, комплекс мер по профилактике послеоперационной тошноты и рвоты продолжается. Ваше активное участие и соблюдение рекомендаций медицинского персонала имеют большое значение.

• Постепенное пробуждение и переход из положения: Избегайте резких движений и быстрых изменений положения тела в первые часы после пробуждения. Переход из горизонтального положения в сидячее, а затем в вертикальное должен быть плавным и постепенным, под наблюдением медперсонала.
• Адекватное обезболивание: Контроль послеоперационной боли крайне важен. Сообщайте медсестре или врачу о любой боли, чтобы вам могли своевременно ввести обезболивающие. Предпочтение отдается неопиоидным анальгетикам или регионарным методам обезболивания, чтобы минимизировать использование опиоидов, провоцирующих тошноту.
• Гидратация: Продолжайте получать достаточный объём жидкости, сначала внутривенно, а затем, по мере разрешения врача, перорально. Начинайте пить небольшими глотками прозрачные жидкости (вода, некрепкий чай) после полного пробуждения и отсутствия выраженной тошноты.
• Постепенное восстановление питания: Не торопитесь есть. Начните с лёгкой, нежирной, некислой пищи, как только врач разрешит и если вы не испытываете тошноты. Сухарики, нежирный бульон, йогурт — хорошие варианты для первого приема пищи. Избегайте острых, жирных, жареных блюд и продуктов, вызывающих газообразование, в первые дни после операции.
• Ранняя мобилизация: По возможности, начинайте вставать и ходить по палате как можно раньше после лапароскопии, но только с разрешения и под наблюдением медицинского персонала. Лёгкая физическая активность улучшает кровообращение, способствует отхождению газов и ускоряет восстановление моторики кишечника, что может снизить риск тошноты.
• Продолжение противорвотной терапии: Если риск ТОРН был высоким, или если симптомы сохраняются, врач может назначить продолжение приема противорвотных препаратов в первые сутки после операции.
• Избегание неприятных запахов: Чувствительность к запахам может быть повышена. Попросите проветрить палату, избегайте сильных парфюмов и резких запахов пищи.

Если тошнота и рвота всё-таки появились: тактика действий

Несмотря на все профилактические меры, у некоторых пациентов тошнота или рвота после наркоза при лапароскопии всё же может возникнуть. Важно помнить, что это не ваша вина, и есть проверенные способы справиться с этим состоянием.

• Сообщите медицинскому персоналу: Не стесняйтесь и не терпите. Сразу же сообщите медсестре или врачу о любых ощущениях тошноты или приступах рвоты. Чем раньше будут приняты меры, тем быстрее вы почувствуете облегчение.
• Дополнительные противорвотные препараты: В большинстве случаев, если симптомы развились, врач назначит дополнительное введение противорвотных препаратов. Часто используются другие группы лекарств или более высокие дозы, чтобы обеспечить эффективное купирование ТОРН.
• Поддерживающая терапия: Возможно, потребуется дополнительное внутривенное введение жидкости для коррекции обезвоживания, особенно при многократной рвоте. Также будет продолжаться контроль болевого синдрома.
• Дыхательные упражнения: Попробуйте медленные, глубокие вдохи и выдохи. Иногда это помогает отвлечься и снизить интенсивность тошноты.
• Холодный компресс: Приложите холодный компресс на лоб или шею. Это может дать временное облегчение.
• Положение тела: Постарайтесь принять удобное положение, чаще всего — полусидя или на боку, чтобы избежать вдыхания рвотных масс.

Помните, что ваша задача — максимально полно описывать свои ощущения, а задача медицинского персонала — сделать всё возможное, чтобы облегчить ваше состояние и ускорить восстановление.

Вопросы, которые стоит обсудить с анестезиологом до лапароскопии

Открытый диалог с анестезиологом — ваш лучший помощник в подготовке к лапароскопическому вмешательству и профилактике послеоперационной тошноты и рвоты. Не стесняйтесь задавать вопросы, чтобы полностью понимать предстоящую процедуру и меры безопасности.

• Какие у меня индивидуальные риски развития тошноты и рвоты после наркоза?
• Какие конкретные меры профилактики ТОРН будут применяться в моём случае (какие противорвотные препараты, какой тип анестезии)?
• Будут ли использоваться опиоидные анальгетики для обезболивания, и какие альтернативы возможны, чтобы минимизировать тошноту?
• Что я могу сделать самостоятельно до и после операции, чтобы снизить риск тошноты?
• Какие рекомендации по питанию и питьевому режиму мне нужно соблюдать до и после вмешательства?
• Что делать, если тошнота или рвота всё-таки возникнут в послеоперационный период?
• Могут ли мои хронические заболевания или принимаемые лекарства повлиять на риск развития ТОРН?

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты». Утверждены на заседании Президиума ФАР 20.09.2018. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология и реаниматология: учебник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017. — 864 с.
3. Морган Дж.Э., Мэгид С.М., Стоун Д.Д. Клиническая анестезиология: руководство. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011. — Кн. 1. — 736 с., Кн. 2. — 704 с. (Часть 1. Основные вопросы общей анестезиологии).
4. Апфель К.К. и др. Упрощённая шкала риска для прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты: выводы из перекрёстной валидации между двумя центрами // Anesthesiology. — 1999. — Т. 91, № 3. — С. 693-700.