Мониторинг жизненных функций во время анестезии в кардиохирургии

Передовые кардиохирургические операции — это сложнейшие вмешательства, требующие предельной точности и непрерывного контроля за состоянием пациента. Во время таких процедур анестезиолог-реаниматолог не просто погружает человека в сон, но и становится его "защитником", обеспечивая стабильность всех жизненно важных систем. Ключевую роль в этом играет мониторинг жизненных функций во время анестезии в кардиохирургии. Это система непрерывного наблюдения и оценки критически важных показателей организма, позволяющая анестезиологической бригаде своевременно выявлять малейшие отклонения и оперативно реагировать на них, значительно повышая безопасность и успешность хирургического лечения. Современные технологии мониторинга позволяют видеть, что происходит с каждым органом в режиме реального времени, что особенно важно для пациентов с уже скомпрометированным сердцем.

Зачем необходим мониторинг жизненных функций в кардиохирургии

Мониторинг жизненных функций в кардиохирургии является краеугольным камнем безопасности и эффективности хирургического вмешательства. Необходимость такого пристального наблюдения обусловлена несколькими факторами. Во-первых, пациенты, которым предстоит операция на сердце, часто имеют ослабленное здоровье и множество сопутствующих заболеваний, что делает их крайне уязвимыми к любым изменениям. Во-вторых, сами кардиохирургические операции, такие как аортокоронарное шунтирование или протезирование клапанов, являются одними из наиболее травматичных и продолжительных, сопряженных с большой кровопотерей, значительными изменениями гемодинамики и часто с использованием искусственного кровообращения. Эти факторы создают высокий риск развития серьезных осложнений, таких как аритмии, ишемия миокарда, острое повреждение почек или неврологические нарушения. Непрерывное отслеживание и интерпретация физиологических параметров позволяют анестезиологу-реаниматологу не только выявлять угрожающие состояния на самых ранних стадиях, но и активно ими управлять, корректируя дозы анестетиков, вводя необходимые лекарственные препараты или изменяя параметры искусственной вентиляции легких.

Ключевые параметры мониторинга во время кардиохирургической анестезии

В ходе кардиохирургической операции анестезиологическая бригада отслеживает широкий спектр показателей, каждый из которых дает представление о работе той или иной системы организма. Эти параметры помогают оценить адекватность анестезии, стабильность кровообращения, оксигенацию тканей и функциональное состояние жизненно важных органов. Отклонения в любом из этих показателей могут указывать на развивающиеся осложнения и требуют немедленного внимания.

К основным группам мониторируемых параметров относятся:

• Сердечно-сосудистая система:

  • Артериальное давление (АД): Ключевой показатель перфузии органов. Контролируется как неинвазивными, так и инвазивными методами. Слишком низкое артериальное давление (гипотония) может привести к ишемии органов, а слишком высокое (гипертония) — к избыточной нагрузке на сердце и сосуды.
  • Частота сердечных сокращений (ЧСС): Отклонения могут указывать на нарушения ритма (аритмии), недостаточную глубину анестезии или проблемы с объемом циркулирующей крови.
  • Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывное отслеживание электрической активности сердца позволяет диагностировать ишемию миокарда, аритмии и нарушения проводимости.
  • Центральное венозное давление (ЦВД): Отражает наполнение правых отделов сердца и венозный возврат. Используется для оценки волемического статуса (объема крови) пациента и функции правого желудочка.
  • Давление в легочной артерии и сердечный выброс: Более инвазивные методы, позволяющие оценить функцию сердца как насоса, давление в легочном круге кровообращения и периферическое сосудистое сопротивление. Эти параметры критически важны для тонкой настройки гемодинамики у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью.

• Дыхательная система:

  • Частота дыхания (ЧД) и дыхательный объем: Показатели адекватности вентиляции легких, особенно при искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
  • Концентрация кислорода в крови (сатурация кислорода, SpO2): Измеряется пульсоксиметром. Показывает насыщение гемоглобина кислородом. Низкая сатурация кислорода указывает на гипоксемию — недостаточное содержание кислорода в крови.
  • Концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе (капнография, EtCO2): Позволяет оценить адекватность вентиляции легких и кровотока. Отклонения могут говорить о гиповентиляции (недостаточной вентиляции), гипервентиляции или проблемах с кровообращением.
  • Газовый состав крови: Анализ проб крови для определения парциального давления кислорода и углекислого газа, pH, уровня бикарбонатов. Дает точную информацию об оксигенации и кислотно-щелочном балансе.

• Нервная система:

  • Глубина анестезии (например, биспектральный индекс, БИС-мониторинг): Позволяет объективно оценить уровень седации и гипноза, предотвращая пробуждение во время операции или, наоборот, избыточное угнетение центральной нервной системы.
  • Температура тела: Контроль температуры важен для предотвращения гипотермии (переохлаждения), которая может привести к нарушениям свертываемости крови, аритмиям и замедленному пробуждению.
  • Церебральная оксиметрия: Измеряет насыщение тканей головного мозга кислородом, что особенно важно при операциях, где есть риск нарушения мозгового кровотока, например, при операциях на аорте.

• Почечная функция:

  • Диурез (мочеотделение): Непрерывный контроль объема выделяемой мочи является важным показателем адекватности почечного кровотока и общей перфузии органов. Снижение диуреза может указывать на недостаточный объем циркулирующей крови или развитие острой почечной недостаточности.

Неинвазивные методы мониторинга

Неинвазивные методы мониторинга являются стандартной практикой во время любой анестезии и обеспечивают базовый, но очень важный объем информации без проникновения в организм пациента. Их применение начинается еще до начала операции, позволяя получить исходные данные.

• Электрокардиография (ЭКГ): С помощью электродов, прикрепляемых к коже грудной клетки, непрерывно регистрируются электрические импульсы сердца. Это позволяет анестезиологу отслеживать частоту сердечных сокращений, выявлять любые нарушения ритма, такие как аритмии, и, что особенно важно в кардиохирургии, обнаруживать признаки ишемии миокарда — недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы.

• Пульсоксиметрия (SpO2): Небольшой датчик, обычно устанавливаемый на палец или мочку уха, использует световые волны для измерения насыщения гемоглобина крови кислородом. Показатель SpO2 критически важен, так как он мгновенно сообщает о дефиците кислорода в крови (гипоксемии), позволяя анестезиологу оперативно корректировать подачу кислорода или параметры вентиляции легких.

• Неинвазивное артериальное давление (НИАД): Измеряется с помощью манжеты, надеваемой на руку или ногу, аналогично обычному измерению давления. Показания артериального давления (систолического, диастолического и среднего) являются фундаментальными для оценки перфузии органов и могут указывать на гипотонию или гипертонию. Хотя НИАД измеряется периодически (обычно каждые 3-5 минут), оно дает важную динамическую картину.

• Капнография (EtCO2): Специальный датчик, интегрированный в дыхательный контур аппарата искусственной вентиляции легких, измеряет концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Этот показатель отражает эффективность вентиляции легких и кровообращения. Отклонения в EtCO2 могут сигнализировать о проблемах с дыханием или изменениях в метаболизме пациента.

• Термометрия (измерение температуры): Температура тела пациента непрерывно измеряется, как правило, ректально, пищеводным датчиком или специальным пластырем. Поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) крайне важно, так как гипотермия (переохлаждение) может вызвать нарушения свертываемости крови, аритмии и задержку пробуждения после анестезии. В кардиохирургии, особенно при использовании искусственного кровообращения, может применяться управляемая гипотермия, но ее степень также строго контролируется.

Инвазивные методы мониторинга

Инвазивные методы мониторинга предусматривают введение специальных катетеров в кровеносные сосуды или другие полости тела и предоставляют более точную и непрерывную информацию о состоянии пациента, что особенно важно в условиях кардиохирургического вмешательства. Хотя установка этих устройств требует небольшого вмешательства, она проводится под местной анестезией или после наступления общего наркоза, поэтому пациент не испытывает боли или дискомфорта во время процедуры.

• Инвазивное артериальное давление (ИАД): Для непрерывного и точного измерения артериального давления в артерию (обычно лучевую артерию на запястье) вводится тонкий катетер. Это позволяет в режиме реального времени отслеживать каждую пульсовую волну, точно определять систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, а также быстро реагировать на малейшие изменения. Такая точность и непрерывность критически важны в кардиохирургии, где даже небольшие колебания АД могут быть фатальными.

• Центральное венозное давление (ЦВД): Специальный катетер вводится в крупную центральную вену (чаще всего яремную или подключичную) и продвигается до правого предсердия. ЦВД отражает давление наполнения правых отделов сердца и венозный возврат к сердцу. Это помогает оценить объем циркулирующей крови (волемический статус) пациента и адекватно проводить инфузионную терапию, предотвращая как обезвоживание, так и перегрузку жидкостью.

• Давление в легочной артерии и сердечный выброс (катетер Свана-Ганца): В некоторых случаях, особенно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или сложными клапанными пороками, может потребоваться установка катетера Свана-Ганца. Этот катетер вводится через центральную вену в легочную артерию и позволяет измерять давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии (которое косвенно отражает давление в левом предсердии), а также непрерывно или периодически измерять сердечный выброс — объем крови, перекачиваемой сердцем за минуту. Эти данные дают наиболее полную картину работы сердца как насоса и состояния сосудистого русла легких.

• Мониторинг глубины анестезии (например, биспектральный индекс, БИС-мониторинг): С помощью электродов, прикрепляемых к лбу, регистрируется электрическая активность головного мозга. Специальный прибор анализирует эти сигналы и выдает числовой показатель (биспектральный индекс, БИС), отражающий глубину угнетения сознания. Это позволяет анестезиологу точно дозировать анестетики, избегая как нежелательного пробуждения во время операции (что является одним из самых больших страхов пациентов), так и избыточно глубокой анестезии, которая может замедлить пробуждение и увеличить риск осложнений. Многие пациенты беспокоятся о том, будут ли они что-то чувствовать; БИС-мониторинг является гарантией того, что этого не произойдет.

• Церебральная оксиметрия: Это неинвазивный, но высокоспециализированный метод, который иногда относят к инвазивным по значимости получаемых данных. Датчики размещаются на лбу и с помощью инфракрасного света измеряют насыщение кислородом тканей головного мозга. Это позволяет своевременно выявить снижение церебральной оксигенации, что крайне важно при операциях, сопровождающихся риском нарушения мозгового кровотока, например, при операциях на аорте или во время искусственного кровообращения, когда мозг может быть особенно уязвим. Раннее выявление снижения мозгового кровотока позволяет принять меры для его восстановления и предотвратить неврологические осложнения.

• Мониторинг диуреза: Установка мочевого катетера позволяет точно измерять объем выделяемой мочи в течение всей операции. Диурез является чувствительным показателем адекватности кровоснабжения почек и, в целом, перфузии органов. Снижение диуреза может сигнализировать о недостаточном объеме циркулирующей крови, снижении сердечного выброса или развитии острой почечной недостаточности.

Этапы проведения мониторинга

Мониторинг состояния пациента в кардиохирургии – это не единичный акт, а непрерывный процесс, начинающийся задолго до хирургического вмешательства и продолжающийся после его завершения. Каждый этап имеет свои особенности и задачи, направленные на обеспечение максимальной безопасности и эффективности лечения.

Процесс мониторинга проходит через следующие основные этапы:

1. Предоперационный этап: На этом этапе проводится оценка исходного состояния пациента. Анестезиолог изучает историю болезни, результаты анализов и инструментальных исследований (ЭКГ, УЗИ сердца, коронарография). Определяются возможные риски, подбирается индивидуальный план анестезии и мониторинга. Устанавливаются базовые неинвазивные мониторы (ЭКГ, пульсоксиметр, манжета для измерения артериального давления) еще до введения анестезии, чтобы получить отправные точки для сравнения и оценить реакцию пациента на начало премедикации и индукции наркоза. Для пациента это важный момент знакомства с оборудованием и персоналом, что помогает снизить тревогу перед операцией.

2. Интраоперационный этап (во время операции): Это наиболее интенсивный период мониторинга. После индукции анестезии и установки дыхательной трубки анестезиолог подключает все необходимые неинвазивные и инвазивные мониторы. Данные с этих устройств непрерывно поступают на монитор пациента в операционной. Анестезиологическая бригада постоянно анализирует эту информацию, оценивая реакцию организма на хирургические манипуляции, изменение объема крови, введение медикаментов. Отклонения в показателях требуют немедленной коррекции для поддержания стабильного состояния. Особое внимание уделяется периодам подключения и отключения искусственного кровообращения, когда гемодинамика пациента претерпевает значительные изменения.

3. Послеоперационный этап (в отделении реанимации): Мониторинг продолжается в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) или отделении интенсивной терапии (ОИТ). Пациент остается подключенным к большинству мониторов, чтобы анестезиолог-реаниматолог мог отслеживать процесс пробуждения, восстановление самостоятельного дыхания, стабилизацию сердечно-сосудистой системы и функцию почек. Постепенно, по мере стабилизации состояния и восстановления жизненных функций, инвазивные линии и некоторые мониторы удаляются. Цель этого этапа – обеспечить плавный и безопасный переход к восстановлению, своевременно выявлять и устранять возможные послеоперационные осложнения, такие как аритмии, кровотечения или дыхательная недостаточность, а также контролировать болевой синдром. Врачи постоянно следят за показателями, чтобы удостовериться в полной стабилизации перед переводом пациента в обычную палату.

Как мониторинг обеспечивает безопасность пациента

Мониторинг жизненных функций является стержнем безопасности пациента в кардиохирургии, поскольку позволяет анестезиологу-реаниматологу "видеть" и "чувствовать" состояние организма в реальном времени. Это не просто наблюдение, а активный процесс управления, который значительно снижает риски и помогает предотвратить серьезные осложнения.

Важность мониторинга заключается в следующем:

• Раннее выявление отклонений: Современные мониторы способны уловить даже малейшие изменения в показателях, которые могут предшествовать серьезным проблемам. Например, незначительное снижение сатурации кислорода (SpO2) или небольшие изменения на ЭКГ могут быть первыми признаками гипоксии или ишемии миокарда. Раннее обнаружение позволяет принять меры до того, как ситуация станет критической.

• Принятие своевременных решений: Получая непрерывную и точную информацию, анестезиолог может оперативно корректировать анестезиологическое пособие. Это может быть изменение дозировки анестетиков, введение препаратов для поддержания артериального давления (АД) или сердечного выброса, коррекция параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или объема инфузионной терапии. Быстрая и адекватная реакция значительно повышает шансы на благоприятный исход.

• Индивидуализация анестезии: Каждый пациент уникален, и его реакция на анестезию и хирургический стресс может сильно отличаться. Мониторинг позволяет персонализировать анестезиологическое обеспечение, подбирая оптимальные дозы препаратов и режимы поддержки жизненных функций, исходя из индивидуальных потребностей и текущего состояния пациента. Это особенно важно для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

• Оценка эффективности терапии: После введения лекарственных средств или изменения параметров поддержки, мониторы показывают, насколько эффективно эти меры повлияли на состояние пациента. Например, если введен препарат для повышения артериального давления, данные ИАД сразу покажут, достигнут ли желаемый эффект. Это позволяет динамически управлять состоянием пациента.

• Предотвращение критических состояний: Благодаря комплексному мониторингу, многие потенциально опасные ситуации, такие как критическое снижение артериального давления, развитие аритмий или глубокая гипоксемия, могут быть предотвращены или купированы до того, как они нанесут необратимый вред органам и системам.

Понимание того, как тщательно контролируется каждый аспект вашего состояния, позволяет снять тревогу и быть уверенным, что команда анестезиологов сделает все возможное для вашей безопасности во время операции на сердце.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: МИА, 2017.
2. Федеральные клинические рекомендации по анестезиологии и реаниматологии. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2017–2022 гг. (или актуальная версия на момент публикации).
3. Клиническое руководство по анестезиологии / Под ред. Л.А. Лебединского, А.Н. Кондратьева. — СПб.: СпецЛит, 2016.
4. Miller R.D., Pardo M.C. Basics of Anesthesia. 7th ed. Elsevier, 2018.
5. Morgan G.E. Jr., Mikhail M.S., Murray M.J. Clinical Anesthesiology. 6th ed. McGraw-Hill Education, 2018.
6. Stoelting R.K., Dierdorf S.F. Handbook for Anesthesia and Co-Existing Disease. 5th ed. Elsevier, 2018.