Анестезия при операциях на сердце: полное руководство для пациента

Анестезия при операциях на сердце представляет собой комплекс медицинских мероприятий, направленных на обеспечение полного отсутствия боли и сознания, а также поддержание стабильности жизненно важных функций организма во время кардиохирургического вмешательства. Основной целью анестезиологического пособия является защита пациента от стрессового воздействия операции и создание оптимальных условий для работы кардиохирургической бригады.

Для достижения этих целей применяются различные методы анестезии, чаще всего общая анестезия, которая позволяет медикаментозно погрузить пациента в глубокий сон. В процессе операции анестезиологи осуществляют непрерывный мониторинг всех систем организма, включая сердечный ритм, артериальное давление, насыщение крови кислородом и глубину анестезии. При использовании аппарата искусственного кровообращения (АИК) во время операции на открытом сердце, анестезиологический подход адаптируется для управления физиологическими параметрами в условиях временного отключения сердца и легких от кровообращения.

Подготовка к анестезии перед кардиохирургической операцией — это индивидуализированный процесс, включающий тщательное предоперационное обследование, оценку рисков и состояния здоровья пациента. Детальное изучение анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяет анестезиологу разработать оптимальный план анестезии, учитывающий особенности организма пациента и характер предстоящей операции.

Основные виды и компоненты анестезии при операциях на сердце

Общая («сбалансированная») анестезия в кардиохирургии строится на комбинации нескольких групп препаратов:

Ключевые компоненты ОА включают:

• Гипнотики (средства для выключения сознания): Препараты, предназначенные для медикаментозного погружения пациента в глубокий сон и выключения сознания.
• Анальгетики: Мощные обезболивающие средства, подавляющие болевую чувствительность и стрессовую реакцию организма на хирургическое вмешательство.
• Миорелаксанты: Лекарственные средства, вызывающие полное расслабление скелетной мускулатуры.
• Вспомогательные препараты: Широкий спектр медикаментов для поддержания стабильности гемодинамики, коррекции электролитных нарушений, профилактики осложнений и других задач.

Препараты для выключения сознания (гипнотики)

Гипнотики являются основой для индукции и поддержания наркоза, обеспечивая состояние глубокого медикаментозного сна, при котором пациент полностью теряет сознание и не реагирует на внешние стимулы. Для операций на сердце выбор гипнотика особенно важен, так как многие из них могут влиять на сердечно-сосудистую систему.

Среди часто используемых препаратов для индукции и поддержания общей анестезии выделяют:

• Пропофол: Быстродействующий внутривенный анестетик, обеспечивающий плавное засыпание. Его основной плюс — быстрое пробуждение, но может вызывать снижение артериального давления.
• Севофлуран и Десфлуран: Ингаляционные анестетики, подаваемые через дыхательные пути. Они обеспечивают контролируемую глубину наркоза и быстрое пробуждение, однако Десфлуран может влиять на частоту сердечных сокращений. Севофлуран часто используется из-за его мягкого влияния на сердечно-сосудистую систему.
• Этомидат: Внутривенный анестетик, обладающий минимальным влиянием на гемодинамику, что делает его предпочтительным выбором для пациентов с выраженной сердечной недостаточностью или нестабильным артериальным давлением.

Средства для обезболивания (анальгетики)

Обеспечение адекватного обезболивания является критически важной задачей в кардиохирургии, поскольку хирургическое вмешательство на сердце вызывает интенсивную боль и мощный стрессовый ответ организма, который может негативно сказаться на функции сердца. Поэтому в качестве анальгетиков обычно применяют сильнодействующие опиоидные препараты.

Основные анальгетические компоненты общей анестезии:

• Фентанил: Мощный опиоидный анальгетик с быстрым началом действия. Используется как для индукции, так и для поддержания анестезии.
• Суфентанил: Еще более мощный опиоид, чем фентанил, с длительным действием. Часто применяется в кардиохирургии для обеспечения глубокой анальгезии и подавления стрессового ответа.

Применение этих препаратов позволяет не только устранить боль, но и значительно снизить потребность миокарда в кислороде, что является важной защитой для ишемизированного сердца.

Мышечные релаксанты

Мышечные релаксанты, или миорелаксанты, необходимы для достижения полного расслабления скелетной мускулатуры. Это состояние критически важно для нескольких этапов операции:

• Интубация трахеи: Введение эндотрахеальной трубки для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требует полного расслабления мышц гортани и трахеи.
• Хирургический доступ: Расслабление мышц грудной клетки и диафрагмы создает оптимальные условия для работы хирургов, облегчая доступ к сердцу и крупным сосудам, а также обеспечивая неподвижность операционного поля.

Примеры используемых миорелаксантов включают рокуроний и векуроний. Их действие тщательно контролируется анестезиологом, а после завершения операции применяются специальные препараты для восстановления мышечного тонуса.

Дополнительные препараты и методы поддержки

Помимо основных компонентов, анестезиологическое пособие в кардиохирургии включает постоянное применение множества вспомогательных препаратов и методов для поддержания гомеостаза и предотвращения осложнений. Эти меры направлены на стабилизацию работы всех систем организма, особенно сердечно-сосудистой системы.

К таким мерам относятся:

• Вазоактивные препараты: Используются для точной регуляции артериального давления и сердечного выброса (например, вазопрессоры для повышения давления, вазодилататоры для его снижения).
• Антиаритмические средства: Для профилактики и купирования нарушений сердечного ритма, которые могут возникать во время или после операции.
• Диуретики: Могут применяться для контроля водного баланса и поддержания функции почек.
• Электролитные растворы и компоненты крови: Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и восполнения кровопотери.
• Контроль температуры тела: Поддержание нормотермии или, в некоторых случаях, управляемая гипотермия для защиты органов, особенно мозга, в условиях ишемии.

Подготовка пациента к анестезии перед кардиохирургической операцией

Тщательная подготовка пациента к анестезии перед кардиохирургической операцией является одним из наиболее ответственных и критически важных этапов всего лечения. От качества этой подготовки напрямую зависят безопасность анестезиологического пособия, минимизация рисков возможных осложнений и успешность хирургического вмешательства. Этот процесс включает в себя детальное обследование, оценку всех аспектов здоровья пациента и выполнение ряда специфических рекомендаций.

Комплексное предоперационное обследование

Комплексное предоперационное обследование необходимо для выявления скрытых рисков и формирования персонализированного плана анестезии:

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Первый шаг — это подробный сбор анамнеза, то есть истории вашего здоровья. Врач задаст вопросы о:

• перенесенных и хронических заболеваниях (например, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма, почечная недостаточность);
• предыдущих операциях и видах анестезии, а также о любых реакциях на них;
• принимаемых лекарственных препаратах (важно сообщить обо всех медикаментах, включая биологически активные добавки и травяные сборы);
• аллергических реакциях на лекарства, продукты питания или другие вещества;
• наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя);
• истории болезней в семье.

Физикальный осмотр включает оценку общего состояния, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, аускультацию лёгких и сердца, а также оценку состояния кожных покровов и слизистых оболочек. Это позволяет выявить признаки заболеваний, которые могут повлиять на ход анестезии и операции.

Лабораторная диагностика

Стандартный набор лабораторных анализов позволяет оценить функцию внутренних органов, состояние крови и выявить потенциальные проблемы. К ним относятся:

• общий анализ крови: оценка уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
• биохимический анализ крови: оценка функции почек (креатинин, мочевина), печени (АЛТ, АСТ, билирубин), уровня электролитов (калий, натрий), глюкозы крови;
• коагулограмма: оценка свертываемости крови, что критически важно перед кардиохирургическими вмешательствами из-за риска кровотечений;
• определение группы крови и резус-фактора;
• анализы на инфекции: ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
• общий анализ мочи: оценка функции почек и выявление возможных инфекций мочевыводящих путей.

Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследования дают детальную информацию о состоянии сердца, лёгких и других органов.

Перечень основных инструментальных исследований включает:

• электрокардиография (ЭКГ): для оценки электрической активности сердца, выявления нарушений ритма и признаков ишемии;
• эхокардиография (ЭХОКГ) или УЗИ сердца: для оценки структуры сердца, функции клапанов, размера камер и сократительной способности миокарда;
• рентгенография органов грудной клетки: для оценки состояния лёгких, размеров сердца и выявления возможных патологий грудной клетки;
• дуплексное сканирование сосудов шеи и нижних конечностей: для оценки состояния крупных сосудов;
• спирометрия (функция внешнего дыхания): для оценки объёма и скорости дыхания, особенно при наличии хронических заболеваний лёгких;
• по показаниям могут быть назначены компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца или других органов.

Для наглядности, ключевые инструментальные исследования и их значение представлены в следующей таблице:

Особые рекомендации пациенту перед операцией

Соблюдение следующих рекомендаций критично для безопасного проведения анестезиологического пособия:

Управление медикаментозной терапией

Это один из важнейших аспектов подготовки. Анестезиолог даст вам точные инструкции относительно ваших обычных лекарств. Однако существуют общие правила:

• Препараты, влияющие на свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты): Аспирин, Клопидогрел, Варфарин, Ривароксабан и другие часто отменяют за несколько дней или даже неделю до операции, так как они повышают риск кровотечения. В некоторых случаях их могут заменить на инъекционные препараты с коротким действием.
• Противодиабетические препараты: Дозировка инсулина или сахароснижающих таблеток может быть изменена в дни перед операцией, особенно в день голодания.
• Препараты для снижения артериального давления: Большинство из них, как правило, продолжают принимать до дня операции, за исключением некоторых групп, которые могут быть временно отменены.
• Биологически активные добавки и травяные сборы: Многие из них могут влиять на свертываемость крови или взаимодействие с анестетиками. Обязательно сообщите о них врачу, возможно, потребуется их временная отмена.

Никогда не прекращайте прием препаратов самостоятельно без согласования с лечащим врачом или анестезиологом.

Диета и режим питания

Перед операцией на сердце требуется строгое соблюдение режима голодания. Это необходимо для предотвращения аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время индукции анестезии. Аспирация может вызвать тяжелое воспаление лёгких и представлять угрозу для жизни.

• Твердая пища: Необходимо воздержаться от приема твердой пищи минимум за 6-8 часов до операции.
• Прозрачные жидкости: Чистую воду, чай без молока, прозрачные соки можно употреблять за 2-4 часа до операции, но только по разрешению врача.
• Молочные продукты и соки с мякотью: Следует избегать за 6 часов до операции.

Вам будут даны точные инструкции о времени начала голодания.

Отказ от вредных привычек

Курение и употребление алкоголя значительно повышают риски осложнений во время и после операции. Рекомендуется прекратить курение и употребление алкоголя как минимум за несколько недель до кардиохирургического вмешательства.

• Курение: Ухудшает функцию легких, снижает насыщение крови кислородом, замедляет заживление ран и увеличивает риск тромбозов. Отказ от курения даже за несколько дней до операции улучшает переносимость анестезии и сокращает время восстановления.
• Алкоголь: Может влиять на функцию печени, свертываемость крови и взаимодействие с анестетиками, а также увеличивать нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Гигиенические мероприятия

Накануне операции и утром в день операции проводится специальная гигиеническая подготовка:

• принимается гигиенический душ с использованием антисептического мыла;
• удаляются лак с ногтей, макияж, ювелирные украшения, контактные линзы, съемные зубные протезы. Эти меры необходимы для обеспечения стерильности, безопасности и возможности адекватного мониторинга состояния (например, ногтевое ложе используется для датчиков пульсоксиметра).

Оценка анестезиологического риска

На основании всего собранного анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований анестезиолог проводит оценку анестезиологического риска. Это позволяет предвидеть возможные сложности и принять меры для их предотвращения. Используются различные шкалы, например, классификация Американского общества анестезиологов (ASA), которая подразделяет пациентов на классы по степени тяжести их общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний.

Факторы, влияющие на степень анестезиологического риска, включают:

• возраст пациента;
• наличие сопутствующих хронических заболеваний (сердечная недостаточность, диабет, почечная недостаточность);
• функция лёгких и дыхательной системы;
• состояние сердечно-сосудистой системы (стабильность артериального давления, наличие аритмий);
• тип и сложность предстоящей кардиохирургической операции.

Индивидуальная оценка риска позволяет анестезиологу выбрать оптимальную стратегию анестезиологического пособия и быть готовым к любым ситуациям во время операции, обеспечивая максимальную безопасность пациента.

Этапы проведения анестезии в операционной: от введения до поддержания

Проведение анестезии при операциях на сердце — это сложный, многоэтапный процесс, который начинается еще до входа пациента в операционную и продолжается в течение всего хирургического вмешательства. Каждый этап анестезиологического пособия тщательно планируется и контролируется анестезиологом-реаниматологом для обеспечения максимальной безопасности, комфорта пациента и оптимальных условий для работы кардиохирургической бригады. Последовательность действий направлена на плавное погружение в медикаментозный сон, поддержание стабильности жизненно важных функций и контролируемое завершение анестезии.

Премедикация: снижение тревоги и подготовка к индукции

Премедикация — это введение лекарственных препаратов непосредственно перед операцией, целью которого является снижение предоперационной тревоги, профилактика нежелательных реакций организма на стресс и облегчение индукции анестезии. Этот этап играет важную роль в психологической и физиологической подготовке пациента к предстоящему вмешательству.

Как правило, премедикация проводится за 30-60 минут до начала операции или уже в предоперационной палате, но до непосредственного входа в операционный зал. Выбор препаратов для премедикации зависит от общего состояния пациента, его уровня тревожности, наличия сопутствующих заболеваний и планируемого вида анестезии. Среди часто используемых медикаментов:

• Седативные средства: Обычно это бензодиазепины (например, мидазолам), которые помогают снять тревогу, оказывают легкий снотворный эффект и способствуют амнезии (частичной потере памяти о событиях до операции). Это делает начало анестезии менее стрессовым для пациента.
• Опиоидные анальгетики: Могут быть назначены для предварительного обезболивания, если пациент испытывает дискомфорт, и для усиления седативного эффекта.
• Антигистаминные препараты: Некоторые препараты (например, дифенгидрамин) обладают седативным и противорвотным действием, а также могут снижать риск аллергических реакций.
• Препараты для снижения секреции: В отдельных случаях могут быть введены антихолинергические средства (например, атропин) для снижения выработки слюны и бронхиального секрета, что важно для предотвращения аспирации (попадания содержимого ротовой полости или желудка в дыхательные пути) и облегчения интубации трахеи.

Эффективная премедикация позволяет пациенту почувствовать себя спокойнее и расслабленнее, что способствует более плавному и безопасному началу анестезии и снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Индукция анестезии: погружение пациента в медикаментозный сон

Индукция анестезии — это критически важный этап, во время которого пациент переходит из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна, а его дыхание полностью переводится на аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Этот процесс требует высокой точности и непрерывного контроля со стороны анестезиолога. Перед началом индукции пациент уже подключен к основным мониторам, которые позволяют отслеживать жизненно важные показатели.

Типичная последовательность действий во время индукции общей анестезии при кардиохирургических вмешательствах включает:

1. Подготовка и подключение мониторинга: В операционной устанавливаются центральные венозные катетеры, артериальные линии для непрерывного измерения артериального давления, датчики электрокардиограммы (ЭКГ), пульсоксиметрии (SpO2) и температуры.
2. Преоксигенация: Пациент дышит чистым кислородом через лицевую маску в течение нескольких минут. Это увеличивает запасы кислорода в легких, что обеспечивает безопасность на этапе апноэ (временной остановки дыхания) после введения миорелаксантов.
3. Введение гипнотиков: Внутривенно вводятся препараты, вызывающие быстрое и мягкое погружение в сон (например, пропофол, этомидат). Их дозировка тщательно рассчитывается для каждого пациента индивидуально, чтобы минимизировать влияние на сердечно-сосудистую систему.
4. Введение мощных анальгетиков: Одновременно с гипнотиками или сразу после них вводятся опиоидные анальгетики (например, фентанил, суфентанил). Это необходимо для подавления болевого синдрома и стрессовой реакции организма на предстоящие манипуляции и хирургическое вмешательство.
5. Введение миорелаксантов: После того как пациент заснул и обезболен, вводятся препараты, вызывающие полное расслабление скелетной мускулатуры (например, рокуроний, векуроний). Это необходимо для безопасной интубации трахеи и создания оптимальных условий для работы хирургов.
6. Интубация трахеи: После полного расслабления мышц гортани анестезиолог вводит эндотрахеальную трубку в трахею пациента. Эта трубка соединяется с аппаратом искусственной вентиляции легких, который будет дышать за пациента на протяжении всей операции.
7. Подтверждение правильности интубации и начало ИВЛ: Анестезиолог убеждается в правильном положении трубки (с помощью аускультации легких, капнометрии – измерения углекислого газа в выдыхаемом воздухе и других методов) и начинает искусственную вентиляцию легких.

Весь процесс индукции занимает несколько минут, но требует высочайшей квалификации и опыта анестезиолога, поскольку в этот период могут наблюдаться резкие изменения артериального давления, сердечного ритма и других жизненно важных показателей.

Поддержание анестезии: непрерывный контроль и стабилизация

После успешной индукции начинается этап поддержания анестезии, который длится на протяжении всего хирургического вмешательства. Основная задача на этом этапе — обеспечение необходимой глубины наркоза, полное обезболивание, мышечное расслабление и стабильность всех жизненно важных функций организма пациента. Анестезиолог постоянно корректирует подачу анестетиков и других препаратов, основываясь на непрерывном мониторинге.

Для поддержания анестезии в кардиохирургии чаще всего используется сбалансированная анестезия, сочетающая ингаляционные и внутривенные препараты:

• Ингаляционные анестетики: Подаются через дыхательные пути с помощью аппарата ИВЛ. Это такие препараты, как севофлуран или десфлуран, которые обеспечивают контролируемую глубину сна и позволяют легко регулировать ее в зависимости от потребностей операции.
• Внутривенные анестетики и анальгетики: Продолжается непрерывное внутривенное введение опиоидных анальгетиков (например, суфентанил) и, при необходимости, гипнотиков (например, пропофол) с помощью инфузионных насосов. Это обеспечивает постоянное обезболивание и поддержание глубокого сна.
• Миорелаксанты: Поддерживается необходимое расслабление мускулатуры с помощью периодического введения миорелаксантов, что контролируется специальным нейромышечным мониторингом.

В течение всего этапа поддержания анестезиолог активно управляет физиологическими параметрами пациента. Это включает в себя:

• Регуляция гемодинамики: Постоянный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления и сердечного выброса. При необходимости вводятся вазоактивные препараты (например, адреналин, норадреналин для повышения давления; нитроглицерин для его снижения).
• Поддержание водно-электролитного баланса: Внутривенное введение растворов, коррекция уровня электролитов (калия, натрия, кальция), мониторинг диуреза (выделения мочи).
• Контроль температуры тела: Поддержание нормотермии (нормальной температуры) с помощью специальных согревающих систем или, в некоторых случаях (например, при использовании аппарата искусственного кровообращения), контролируемая гипотермия для защиты органов.
• Управление ИВЛ: Постоянная настройка параметров вентиляции легких для обеспечения адекватного газообмена и уровня кислорода в крови.
• Мониторинг глубины анестезии: Использование специальных технологий, таких как биспектральный индекс (BIS), для объективной оценки глубины сна и предотвращения интраоперационного пробуждения.

Постоянное внимание и своевременная коррекция всех показателей позволяют анестезиологу обеспечивать стабильность состояния пациента даже при самых сложных и длительных кардиохирургических вмешательствах, минимизируя риски осложнений.

Завершение анестезии: подготовка к пробуждению

По мере приближения операции к завершению анестезиолог начинает постепенно снижать дозировки анестезирующих препаратов. Этот этап является переходом к пробуждению пациента. Основная задача на этом этапе — обеспечить плавный выход из наркоза, сохраняя при этом стабильность жизненно важных функций.

Ключевые действия в завершающей фазе анестезии включают:

• Постепенное уменьшение подачи анестетиков: Ингаляционные анестетики и внутривенные гипнотики постепенно снижаются, чтобы дать пациенту начать пробуждаться.
• Реверсия миорелаксантов: Применяются специальные препараты (антидоты миорелаксантов) для восстановления мышечного тонуса и спонтанного дыхания. Анестезиолог контролирует этот процесс с помощью нейромышечного мониторинга.
• Продолжение мониторинга и поддержка: Жизненно важные функции продолжают тщательно отслеживаться, и при необходимости проводится коррекция артериального давления, сердечного ритма и других показателей.

Когда пациент начинает самостоятельно дышать и демонстрировать признаки восстановления сознания, проводится экстубация трахеи (удаление эндотрахеальной трубки). После этого пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и восстановления. Этот процесс требует ювелирной точности, чтобы избежать осложнений, таких как ларингоспазм или задержка дыхания.

Мониторинг и контроль жизненно важных функций во время анестезии

Непрерывный мониторинг и тщательный контроль жизненно важных функций организма являются краеугольным камнем безопасности анестезиологического пособия при операциях на сердце. Эти мероприятия позволяют анестезиологу-реаниматологу в режиме реального времени отслеживать мельчайшие изменения в состоянии пациента, предвидеть возможные осложнения и немедленно принимать корректирующие меры. Без детального и постоянного наблюдения за физиологическими параметрами невозможно обеспечить защиту организма пациента в условиях сложного кардиохирургического вмешательства.

Ключевые параметры, отслеживаемые во время анестезии

Во время анестезии при кардиохирургических операциях отслеживается широкий спектр физиологических параметров, которые дают комплексную картину состояния пациента. Каждый из этих показателей предоставляет важную информацию для анестезиолога, позволяя ему эффективно управлять анестезией и поддерживать стабильность организма.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы (гемодинамический мониторинг)

Гемодинамический мониторинг является наиболее объемным и детальным компонентом контроля в кардиохирургии, поскольку напрямую отражает работу сердца и всей системы кровообращения. Он включает оценку нескольких ключевых показателей:

• Артериальное давление (АД): Непрерывно измеряется инвазивно (через катетер в артерии) и неинвазивно (с помощью манжеты). АД является ключевым показателем кровоснабжения органов. Его стабильность критически важна для предотвращения повреждения мозга, почек и других жизненно важных систем.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) и электрокардиограмма (ЭКГ): Непрерывно регистрируются для оценки ритма сердца, выявления нарушений сердечного ритма и признаков недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы. ЭКГ помогает своевременно обнаружить любые изменения, которые могут указывать на стресс или повреждение сердца.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Измеряется через катетер в крупной вене (обычно в яремной или подключичной). ЦВД отражает давление в правом предсердии и используется для оценки венозного возврата крови к сердцу и объема циркулирующей крови, помогая анестезиологу в управлении инфузионной терапией.
• Давление в легочной артерии и сердечный выброс: Могут измеряться с помощью катетера Свана-Ганца, введенного в легочную артерию. Эти параметры дают самую полную картину функции сердца, его способности перекачивать кровь (сердечный выброс) и сопротивления в легочных сосудах. Эти данные помогают точно настроить поддержку сердечной функции.

Мониторинг дыхательной системы и газообмена

Обеспечение адекватного газообмена (доставки кислорода в кровь и выведения углекислого газа) является второй по значимости задачей после поддержания стабильной гемодинамики. Для этого используются следующие методы:

• Пульсоксиметрия (SpO2): Неинвазивный метод измерения насыщения крови кислородом. Показывает, насколько хорошо лёгкие насыщают кровь кислородом, что критически важно для всех тканей организма.
• Капнография (EtCO2): Измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (парциальное давление углекислого газа в конце выдоха). Этот показатель отражает адекватность вентиляции лёгких и кровотока через лёгкие. Капнография также используется для подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки.
• Давление в дыхательных путях и объёмы вентиляции: Аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) непрерывно контролирует давление, с которым воздух подается в лёгкие, и объёмы воздуха, что позволяет избегать повреждения лёгочной ткани и обеспечивать эффективную вентиляцию.
• Анализ газов крови (АГК): Периодический забор артериальной крови для определения парциального давления кислорода (PaO2), углекислого газа (PaCO2), pH, концентрации бикарбонатов и электролитов. Этот "золотой стандарт" позволяет точно оценить состояние газообмена и кислотно-щелочного равновесия.

Мониторинг глубины анестезии и неврологического статуса

Контроль глубины анестезии необходим для предотвращения пробуждения во время операции (осознания происходящего во время операции) и обеспечения достаточного медикаментозного сна, а также для защиты мозга:

• Биспектральный индекс (BIS-мониторинг): Современная технология, которая анализирует электрическую активность головного мозга (электроэнцефалограмму, ЭЭГ) и преобразует её в числовой индекс (от 0 до 100), отражающий глубину анестезии. Целевое значение BIS во время общей анестезии обычно составляет от 40 до 60.
• Мониторинг нейромышечной проводимости: Используется для оценки степени расслабления мышц (действия миорелаксантов) и контроля за восстановлением мышечного тонуса к концу операции.

Контроль температуры тела и других параметров

Кроме основных систем, анестезиолог также следит за следующими параметрами:

• Температура тела: Непрерывно измеряется (например, в пищеводе или мочевом пузыре). Поддержание нормальной температуры тела или контролируемое снижение температуры тела в условиях аппарата искусственного кровообращения играют важную роль в защите органов от ишемии.
• Диурез (выделение мочи): Объем выделяемой мочи, измеряемый через мочевой катетер, является важным индикатором кровоснабжения почек и общего жидкостного баланса. Снижение диуреза может указывать на недостаточный объем крови или нарушение функции почек.
• Глюкоза крови: Уровень глюкозы крови контролируется регулярно, особенно у пациентов с сахарным диабетом, поскольку стресс операции и использование аппарата искусственного кровообращения могут вызывать значительные колебания.
• Электролиты: Уровни калия, натрия, кальция и магния в крови могут изменяться во время операции и требовать коррекции для поддержания нормальной функции сердца.

Методы мониторинга: инвазивные и неинвазивные подходы

Для сбора всего спектра физиологических данных анестезиологи используют как неинвазивные, так и инвазивные методы мониторинга. Выбор конкретного метода определяется объемом операции, состоянием пациента и предполагаемыми рисками.

К основным методам мониторинга относятся:

Неинвазивные методы мониторинга

Эти методы не требуют нарушения целостности кожных покровов и являются базовыми для любой операции. Их установка происходит сразу после поступления пациента в операционную.

• Электрокардиография (ЭКГ): Наложение электродов на грудную клетку для непрерывной записи электрической активности сердца.
• Пульсоксиметрия: Специальный датчик (клипса), закрепляемый на пальце, мочке уха или другом участке тела, излучающий свет и определяющий насыщение крови кислородом по изменению его поглощения.
• Неинвазивное измерение артериального давления (НИАД): Автоматическое измерение артериального давления с помощью манжеты, надеваемой на плечо, с определенной периодичностью.
• Капнография: Датчик, устанавливаемый в дыхательный контур аппарата ИВЛ, для измерения концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
• Мониторинг температуры тела: Специальные датчики размещаются на коже, в пищеводе или мочевом пузыре.
• Биспектральный индекс (BIS-мониторинг): Электроды, похожие на ЭКГ-электроды, крепятся на лбу для регистрации ЭЭГ.

Инвазивные методы мониторинга

Инвазивные методы подразумевают введение катетеров в кровеносные сосуды, что позволяет получать более точные и непрерывные данные, а также облегчает введение лекарственных препаратов. Эти процедуры проводятся под местной анестезией после премедикации, но до начала общей анестезии, или уже после индукции.

• Артериальный катетер: Тонкая трубка, вводимая в артерию (обычно лучевую на запястье или бедренную) для непрерывного, посекундного измерения артериального давления. Это дает самую точную информацию о давлении и позволяет легко брать пробы артериальной крови для анализа газов крови.
• Центральный венозный катетер (ЦВК): Катетер, вводимый в крупную вену (например, внутреннюю яремную или подключичную) и продвигаемый до верхней полой вены, вблизи сердца. Используется для измерения ЦВД, быстрого введения больших объемов жидкости и препаратов, а также для забора венозной крови.
• Катетер Свана-Ганца (катетер в легочной артерии): Более сложный катетер, который вводится через ЦВК и продвигается до легочной артерии. Он позволяет измерять давление в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров (косвенно отражающее давление в левом предсердии) и сердечный выброс. Этот катетер используется при наиболее тяжелых состояниях и сложных операциях.

Важность каждого метода и параметра представлена в следующей таблице:

Особенности анестезии при использовании аппарата искусственного кровообращения (АИК)

Использование аппарата искусственного кровообращения, или АИК, является ключевым элементом большинства операций на открытом сердце, позволяющим временно остановить работу сердца и легких для выполнения хирургических манипуляций. В этих условиях роль анестезиолога становится особенно сложной и многогранной, поскольку необходимо не только поддерживать глубокую анестезию, но и активно управлять всеми жизненно важными функциями организма в условиях, значительно отличающихся от нормальной физиологии.

АИК берет на себя функции сердца по перекачиванию крови и легких по насыщению ее кислородом и удалению углекислого газа. Это создает уникальные вызовы для анестезиологического обеспечения, требуя адаптации стратегии анестезии к специфическим изменениям, вызываемым аппаратом искусственного кровообращения.

Физиологические изменения при работе аппарата искусственного кровообращения

Подключение к аппарату искусственного кровообращения вызывает значительные изменения в физиологии пациента, которые анестезиолог должен постоянно учитывать и корректировать. Эти изменения затрагивают практически все системы организма и требуют тщательного мониторинга и активного управления.

Ключевые физиологические особенности при использовании АИК включают:

• Непульсирующий кровоток: Аппарат искусственного кровообращения создает непрерывный (непульсирующий) поток крови, что отличается от естественного пульсирующего кровообращения. Это может влиять на микроциркуляцию и перфузию органов, требуя поддержания адекватного среднего артериального давления.
• Гемодилюция: Изначальное наполнение контура АИК осуществляется специальными растворами, что приводит к разведению крови пациента (гемодилюции). Это снижает концентрацию эритроцитов (уровень гемоглобина), белков плазмы и факторов свертывания крови, что требует коррекции водно-электролитного баланса и тщательного контроля гемостаза.
• Системный воспалительный ответ: Контакт крови с чужеродными поверхностями контура АИК запускает каскад воспалительных реакций, что может приводить к отекам, нарушениям функции органов и увеличению проницаемости сосудистой стенки. Анестезиологи используют медикаменты для минимизации этого ответа.
• Гипотермия (контролируемое охлаждение): Часто во время работы АИК тело пациента искусственно охлаждается (управляемая гипотермия). Это снижает метаболические потребности органов, особенно мозга, и обеспечивает их защиту от ишемического повреждения в условиях сниженного кровотока. После завершения этапа АИК проводится постепенное согревание.
• Нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса: Работа аппарата искусственного кровообращения может вызывать изменения уровня pH крови, а также концентрации калия, натрия, кальция и глюкозы, требуя постоянного контроля и оперативной коррекции.
• Повышенный риск коагулопатии: Для предотвращения тромбообразования в контуре АИК вводится высокая доза антикоагулянта гепарина. После отсоединения от АИК действие гепарина нейтрализуется, но риск нарушений свертываемости крови (как кровотечений, так и тромбозов) остается высоким, что требует постоянного лабораторного контроля.

Цели и задачи анестезии при использовании АИК

Применение аппарата искусственного кровообращения диктует специфические цели анестезиологического пособия, выходящие за рамки стандартной общей анестезии. Анестезиолог работает в тесном взаимодействии с перфузиологом (специалистом, управляющим АИК) для обеспечения оптимальных условий на каждом этапе.

Основные задачи анестезии в условиях АИК:

• Поддержание глубокой анестезии: Необходимо обеспечить полное выключение сознания и подавление стрессового ответа, чтобы избежать интраоперационного пробуждения и негативных реакций организма на хирургический стресс.
• Органопротекция: Активная защита жизненно важных органов (мозга, почек, самого сердца) от ишемии и других повреждений, связанных с непульсирующим кровотоком, гемодилюцией и системным воспалением. Это достигается поддержанием адекватной перфузии и управляемой гипотермией.
• Управление гемодинамикой: Точный контроль артериального давления и сердечного выброса с помощью вазоактивных препаратов для поддержания достаточного кровоснабжения тканей.
• Регуляция температуры: Контроль и изменение температуры тела согласно хирургическому протоколу (индукция гипотермии, затем постепенное согревание).
• Коррекция метаболических нарушений: Постоянный мониторинг и своевременная коррекция кислотно-щелочного, водно-электролитного баланса и уровня глюкозы в крови.
• Контроль свертываемости крови: Тщательное управление антикоагулянтной терапией (гепарин) до и во время работы АИК, а также ее нейтрализация после отключения аппарата искусственного кровообращения.

Этапы анестезиологического обеспечения в условиях АИК

Анестезиологическое сопровождение операции с аппаратом искусственного кровообращения можно разделить на несколько ключевых этапов, каждый из которых имеет свои особенности и требует специфических действий.

Этапы анестезии с АИК:

1. Предоперационный и индукционный период:
   • Установка центральных венозных и артериальных катетеров, а также других мониторов до индукции анестезии.
   • Индукция общей анестезии с использованием препаратов, минимально влияющих на гемодинамику.
   • Введение высоких доз опиоидных анальгетиков для подавления стрессового ответа.
   • Начало искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
2. Период до подключения к АИК:
   • Поддержание стабильной гемодинамики и адекватной глубины анестезии.
   • Введение гепарина в высокой дозе для предотвращения свертывания крови в контуре аппарата искусственного кровообращения и сосудах. Анестезиолог контролирует эффективность гепарина с помощью теста на активированное время свертывания (АВС).
   • Канюляция (подключение сосудов к АИК) проводится хирургом, анестезиолог контролирует гемодинамику в ответ на эти манипуляции.
3. Период работы АИК:
   • Сердце и легкие пациента исключаются из кровообращения, и их функции выполняет АИК.
   • Легкие пациента перестают вентилироваться, сердце может быть остановлено.
   • Анестезиолог поддерживает глубокую анестезию (ингаляционные и/или внутривенные анестетики), контролируя глубину наркоза, например, с помощью BIS-мониторинга.
   • Совместно с перфузиологом контролируется среднее артериальное давление, объем перфузии (кровотока через АИК), газы крови, электролиты, глюкоза и температура тела.
   • Вводится кардиоплегический раствор для остановки сердца и защиты миокарда от ишемии.
   • При необходимости проводится управляемая гипотермия.
4. Период отхождения от АИК (декануляция):
   • Постепенное восстановление собственной работы сердца и легких.
   • Постепенное согревание пациента до нормотермии.
   • Нейтрализация действия гепарина с помощью протамина сульфата. Анестезиолог тщательно контролирует свертываемость крови и при необходимости корректирует.
   • Восстановление адекватного артериального давления и сердечного ритма, при необходимости с использованием вазоактивных и антиаритмических препаратов.
   • Возобновление искусственной вентиляции легких.
   • Отсоединение сосудов от АИК.
5. Ранний послеоперационный период:
   • Продолжение поддержания анестезии, инфузионной и вазопрессорной поддержки.
   • Тщательный контроль гемостаза для минимизации кровотечений.
   • Перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Особенности мониторинга при анестезии с АИК

Мониторинг во время работы аппарата искусственного кровообращения расширяется и становится еще более интенсивным, поскольку анестезиологу требуется максимум информации для принятия решений в условиях измененной физиологии.

Таблица: Расширенный мониторинг при использовании аппарата искусственного кровообращения

Возможные осложнения, связанные с АИК, и их анестезиологическое управление

Применение аппарата искусственного кровообращения, несмотря на все преимущества, сопряжено с определенными рисками, которые требуют от анестезиолога готовности к немедленной реакции и коррекции.

К наиболее значимым осложнениям относятся:

• Кровотечение и коагулопатия: После отключения АИК и нейтрализации гепарина может возникнуть повышенная кровоточивость из-за нарушения свертываемости крови. Анестезиолог совместно с хирургами контролирует кровопотерю, вводит компоненты крови (плазма, тромбоциты) и препараты, улучшающие свертываемость.
• Постреперфузионный синдром: После восстановления кровотока через сердце и легкие могут развиваться нарушения ритма сердца, снижение сократительной способности миокарда, легочная гипертензия. Анестезиолог управляет этими состояниями с помощью антиаритмических, вазоактивных препаратов и тщательной настройки ИВЛ.
• Острое повреждение почек: Изменения кровотока и системный воспалительный ответ могут негативно повлиять на функцию почек. Мониторинг диуреза и параметров почечной функции позволяет своевременно выявить и скорректировать нарушения.
• Неврологические осложнения: Несмотря на все меры защиты, существует небольшой риск повреждения головного мозга, связанный с микроэмболиями или периодами сниженного мозгового кровотока. Анестезиолог поддерживает адекватное АД и, по возможности, контролирует регионарную оксигенацию мозга.
• Нарушения сердечного ритма: После снятия АИК могут возникать различные аритмии, требующие немедленной диагностики и лечения.

Эффективное анестезиологическое обеспечение в условиях аппарата искусственного кровообращения требует глубоких знаний физиологии, фармакологии и постоянного взаимодействия всей хирургической бригады для обеспечения максимальной безопасности пациента и успешного исхода кардиохирургической операции.

Пробуждение после операции на сердце и ранний послеоперационный период

Завершение кардиохирургического вмешательства знаменует собой начало нового, не менее важного этапа — выхода пациента из общей анестезии и раннего послеоперационного восстановления. Этот период требует высочайшей концентрации медицинского персонала и тщательного наблюдения, поскольку организм адаптируется к изменениям, вызванным операцией на сердце. Пробуждение после операции на сердце — это контролируемый и поэтапный процесс, который начинается в операционной и продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где обеспечивается круглосуточная поддержка всех жизненно важных функций.

Процесс пробуждения после общей анестезии

Пробуждение после общей анестезии в кардиохирургии — это целенаправленный и контролируемый процесс, который занимает определенное время. Он начинается с постепенного снижения доз анестезирующих препаратов в конце операции и продолжается уже в реанимации. Этот процесс направлен на обеспечение максимальной стабильности сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента.

Как проходит восстановление сознания

Восстановление сознания после операции на сердце происходит постепенно. Сначала вы можете чувствовать себя дезориентированным, сонливым и не до конца понимать, где находитесь. Это абсолютно нормальная реакция организма на сильнодействующие препараты и стресс операции. Из-за интубационной трубки в трахее вы не сможете говорить, но сможете общаться с медицинским персоналом с помощью кивков, жестов или, если это возможно, письма. Медсестры и врачи будут постоянно находиться рядом, объяснять, что происходит, и поддерживать вас.

Основные ощущения, которые могут возникать при пробуждении:

• Дезориентация и спутанность сознания, иногда с яркими сновидениями или галлюцинациями.
• Чувство жажды и сухости во рту.
• Боль в области грудной клетки и в местах установки дренажей.
• Ощущение трубки в горле и желание кашлять.
• Слабость и затруднение движений.

Важно помнить, что все эти ощущения временны, и медицинский персонал будет делать все возможное, чтобы минимизировать ваш дискомфорт.

Особенности экстубации трахеи и переход на самостоятельное дыхание

Экстубация трахеи — это извлечение эндотрахеальной трубки, которая обеспечивала искусственную вентиляцию лёгких во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Этот момент является одним из ключевых этапов восстановления. Анестезиолог-реаниматолог принимает решение об экстубации, оценивая несколько важных критериев:

• Полное восстановление сознания и способность выполнять простые команды.
• Адекватное восстановление мышечного тонуса и отсутствие остаточного действия миорелаксантов.
• Стабильные показатели кровообращения (артериальное давление, частота сердечных сокращений).
• Достаточные параметры самостоятельного дыхания (объём вдоха, частота дыхания) и нормальные показатели газообмена по анализу газов крови.
• Стабильная температура тела.

После оценки всех условий врач подготовит вас к экстубации. Вам предложат глубоко вдохнуть и покашлять. Удаление трубки может быть неприятным, вызвать кратковременный кашель, осиплость голоса или небольшую боль в горле, но это занимает всего несколько секунд. После экстубации вы будете дышать самостоятельно, но некоторое время может потребоваться кислородная поддержка через лицевую маску или носовые канюли.

Интенсивное наблюдение в раннем послеоперационном периоде

В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после кардиохирургической операции пациент находится под круглосуточным и самым тщательным наблюдением. Интенсивное наблюдение направлено на раннее выявление любых отклонений и предотвращение развития осложнений. Этот уровень контроля значительно превосходит обычное больничное наблюдение и является стандартом для пациентов после операций на сердце.

Список ключевых параметров, которые непрерывно отслеживаются в реанимации:

• Электрокардиограмма (ЭКГ): Непрерывное наблюдение сердечного ритма для выявления аритмий, ишемии миокарда и оценки эффективности работы сердца.
• Артериальное давление (АД): Постоянное измерение АД через артериальный катетер обеспечивает точную оценку кровоснабжения органов.
• Насыщение кислорода крови (SpO2): Пульсоксиметрия показывает уровень насыщения крови кислородом, отражая функцию легких и адекватность дыхания.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Измерение через центральный венозный катетер помогает оценить объем циркулирующей крови и функцию правых отделов сердца.
• Дренажные системы из грудной полости: Контролируется объем и характер отделяемого из дренажных трубок, установленных в грудной полости для эвакуации крови и жидкости после операции. Это позволяет своевременно выявить внутреннее кровотечение.
• Выделение мочи (диурез): Объем мочи, измеряемый с помощью мочевого катетера, является важным показателем функции почек и общего водного баланса.
• Температура тела: Поддержание нормальной температуры тела критически важно для восстановления метаболических процессов.
• Лабораторные анализы крови: Регулярно проводятся анализы крови для оценки уровня гемоглобина, электролитов, глюкозы, показателей свертываемости крови, функции почек и печени.
• Анализ газов крови (АГК): Периодический забор артериальной крови для оценки газообмена и кислотно-щелочного равновесия.

Все эти данные отображаются на мониторах, что позволяет реанимационной бригаде в режиме реального времени оценивать состояние пациента и при необходимости оперативно вносить коррективы в лечение.

Управление болевым синдромом после кардиохирургии

Адекватное обезболивание является одним из приоритетов в раннем послеоперационном периоде после операции на сердце. Сильная боль не только вызывает дискомфорт, но и может негативно влиять на функцию сердца и легких, повышая артериальное давление, частоту сердечных сокращений и ограничивая глубокое дыхание и кашель. Эффективное управление болевым синдромом способствует более быстрому восстановлению и снижает риск осложнений.

Для обеспечения комфорта пациента используются различные методы обезболивания:

• Внутривенное введение опиоидных обезболивающих средств: Самый распространенный метод, обеспечивающий мощное и быстрое обезболивание. Доза препаратов тщательно подбирается, чтобы минимизировать побочные эффекты, такие как сонливость или угнетение дыхания.
• Эпидуральное обезболивание: В некоторых случаях может быть установлен эпидуральный катетер в области грудного отдела позвоночника. Через него непрерывно вводятся местные анестетики и опиоиды, что обеспечивает очень эффективное обезболивание грудной клетки, позволяя пациенту глубже дышать и активно откашливать мокроту.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и другие неопиоидные обезболивающие средства: Могут использоваться в комбинации с опиоидами для усиления обезболивающего эффекта и снижения общей дозы опиоидов.
• Пациент-контролируемое обезболивание (ПКО): Специальный насос, позволяющий пациенту самостоятельно вводить небольшие дозы обезболивающего препарата при появлении боли, соблюдая безопасные интервалы между дозами. Это дает пациенту ощущение контроля над болью.

Важно сообщать медицинскому персоналу о любой боли и ее интенсивности. Врачи и медсестры будут регулярно оценивать ваш уровень боли и регулировать терапию для обеспечения максимального комфорта.

Возможные проблемы и осложнения в реанимации

Несмотря на тщательную подготовку и высокий профессионализм медицинского персонала, после такой серьезной операции, как вмешательство на сердце, в раннем послеоперационном периоде могут развиться различные осложнения. В ОРИТ они выявляются максимально быстро, что позволяет немедленно начать лечение и минимизировать их последствия.

• Нарушения сердечного ритма (аритмии): Могут быть связаны как с основным заболеванием, так и с реакцией на операцию. Большинство аритмий успешно устраняются медикаментозно.
• Кровотечение: Возможно усиление кровотечения из операционной раны или в местах установки дренажных систем. Контроль дренажных систем и показателей свертываемости крови позволяет своевременно выявить и устранить проблему.
• Дыхательная недостаточность: Может проявляться после экстубации, требуя повторного подключения к ИВЛ или дополнительной кислородной поддержки. Предотвращается ранней активизацией и дыхательной гимнастикой.
• Острое повреждение почек: Может развиваться из-за изменений кровотока во время операции или действия некоторых препаратов. Наблюдение выделения мочи и биохимических показателей крови помогает диагностировать и лечить данное состояние.
• Инфекционные осложнения: Пневмония, инфекции мочевыводящих путей или раневые инфекции. Профилактика включает строгий режим гигиены, своевременное удаление катетеров и антибиотикотерапию.
• Неврологические нарушения: В редких случаях возможно развитие инсультов или временной спутанности сознания, особенно у пожилых пациентов.
• Тромбоэмболические осложнения: Риск образования тромбов в венах ног, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Профилактика включает раннюю активизацию, использование компрессионного белья и антикоагулянтов.

Каждое из этих осложнений находится под пристальным вниманием реанимационной бригады, которая готова к их предупреждению и лечению.

Ранняя активизация и реабилитация

Ранняя активизация пациента после операции на сердце — это один из важнейших факторов успешного и быстрого восстановления. Несмотря на ощущение слабости и наличие болевых ощущений, движение значительно снижает риск многих послеоперационных осложнений и способствует нормализации работы всех систем организма. Этот процесс начинается уже в ОРИТ под руководством медицинского персонала.

Ключевые аспекты ранней активизации и реабилитации:

• Дыхательная гимнастика: Вскоре после экстубации пациенту необходимо начать выполнять глубокие вдохи и выдохи, а также откашливаться. Это помогает расправить легкие, предотвратить застой мокроты и снизить риск развития пневмонии.
• Изменение положения тела: Регулярное переворачивание в постели, а затем сидение с опущенными ногами и вставание с помощью медсестры или физиотерапевта. Это улучшает кровообращение, предотвращает пролежни и слабость мышц.
• Ходьба: Как только состояние стабилизируется, пациента начинают поднимать с постели и помогают совершать короткие прогулки по палате или коридору. Постепенно дистанция и продолжительность ходьбы увеличиваются.
• Упражнения для конечностей: Простые упражнения для рук и ног, направленные на поддержание мышечного тонуса и предотвращение венозного застоя.

Каждый шаг активизации осуществляется под контролем и при поддержке медицинского персонала, который будет оценивать вашу переносимость нагрузок и корректировать программу реабилитации. Ваша активная позиция и стремление к движению играют огромную роль в скорейшем восстановлении.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. Клинические рекомендации. Анестезиологическое обеспечение операций реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца. — Москва, 2018.
3. Kaplan, Joel A., Reich, David L., Waddell, Robert G. S. и др. Kaplan's Cardiac Anesthesia: Perioperative and Critical Care. 7-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2017.
4. Miller, Ronald D., Eriksson, Lars I., Fleisher, Lee A. и др. Miller’s Anesthesia. 9-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. и др. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Т. 40, № 2. — С. 87-165.