Процесс отключения от аппарата искусственного кровообращения

Завершение кардиохирургической операции, выполненной с использованием аппарата искусственного кровообращения, является одним из наиболее ответственных и тщательно контролируемых этапов. Процесс отключения от аппарата искусственного кровообращения (АИК) — это последовательность действий, направленных на безопасное возвращение функций сердца и легких пациента, которые на время операции были замещены работой специального аппарата. Этот момент требует от всей команды – кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов, перфузиологов – максимальной сосредоточенности и слаженной работы. Понимание того, как происходит отключение от АИК, помогает снизить тревогу и осознать высокую степень профессионализма, обеспечивающего безопасность каждого пациента.

Подготовка к отключению от аппарата искусственного кровообращения: ключевые аспекты

Успешное отключение от аппарата искусственного кровообращения начинается задолго до фактического завершения перфузии. Этот этап включает тщательную оценку состояния пациента и готовности его организма к возобновлению самостоятельной циркуляции крови и дыхания. Основная цель подготовки — создать оптимальные условия для того, чтобы сердце могло эффективно перекачивать кровь, а легкие — насыщать её кислородом, как только аппарат искусственного кровообращения будет выключен.

Важнейшие аспекты подготовки включают:

• Восстановление сердечной функции: Убедиться, что сердце готово к работе. Это означает отсутствие ишемии (недостаточного кровоснабжения), восстановление нормального ритма и проводимости, а также достаточную сократительную способность миокарда (сердечной мышцы). Для этого могут использоваться специальные лекарственные препараты, улучшающие работу сердца, или временные кардиостимуляторы.
• Оптимизация легочной функции: Перед отключением аппарата искусственного кровообращения легкие должны быть готовы к полноценному газообмену. Проверяется адекватность вентиляции легких, отсутствие отека и других нарушений, которые могли бы помешать дыханию.
• Нормализация температуры тела: Во время операции с аппаратом искусственного кровообращения часто применяется умеренная гипотермия (снижение температуры тела) для защиты органов. Перед отключением пациента постепенно согревают до нормальных показателей, поскольку это влияет на работу ферментных систем и сократимость миокарда.
• Коррекция гемостаза: В процессе искусственного кровообращения используется антикоагулянт (гепарин), чтобы предотвратить свертывание крови в контуре аппарата. Перед отключением его действие должно быть нейтрализовано с помощью протамина, чтобы восстановить нормальную свертываемость и минимизировать риск кровотечения после операции.
• Баланс электролитов и кислотно-основного состояния: Поддерживается оптимальный уровень электролитов (калия, натрия, кальция) и кислотно-основного баланса, поскольку их нарушения могут негативно сказаться на работе сердца и других органов.

Основные этапы отключения от искусственного кровообращения

Процесс отключения от искусственного кровообращения является многоступенчатым и требует внимательного мониторинга каждого параметра. Он включает постепенный перевод пациента с полной поддержки аппарата на самостоятельную работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вся процедура выполняется под строгим контролем анестезиолога-реаниматолога и перфузиолога.

Основные этапы процесса отключения от АИК:

1. Перевод на пульсирующий кровоток: Аппарат искусственного кровообращения, обеспечивающий непрерывный кровоток, постепенно переводится на режим, имитирующий пульсацию, что помогает подготовить сосуды пациента к нормальному, прерывистому потоку крови от собственного сердца.
2. Постепенное снижение скорости перфузии: Перфузиолог постепенно уменьшает поток крови, подаваемый аппаратом, позволяя сердцу пациента взять на себя всё большую часть нагрузки. В этот момент внимательно отслеживается артериальное давление, центральное венозное давление и другие гемодинамические параметры.
3. Расширение сосудистого русла: Анестезиолог может использовать препараты, расширяющие кровеносные сосуды, чтобы уменьшить нагрузку на сердце, которое начинает самостоятельно перекачивать кровь. Это позволяет избежать резкого повышения давления и обеспечить адекватное кровоснабжение органов.
4. Начало самостоятельной вентиляции легких: По мере восстановления сердечной функции и нормализации газообмена, легкие пациента начинают самостоятельно участвовать в процессе дыхания. Изначально искусственная вентиляция легких поддерживается, а затем её параметры постепенно снижаются, подготавливая легкие к полному восстановлению функции.
5. Полное отсоединение от контура АИК: После того как все параметры стабилизируются и подтверждается адекватная функция сердца и легких, перфузиолог окончательно перекрывает доступ крови к аппарату искусственного кровообращения, и контур аппарата аккуратно отсоединяется от сосудов пациента.
6. Удаление канюль: Хирург удаляет специальные трубки (канюли), которые использовались для подключения к аппарату искусственного кровообращения, и тщательно зашивает сосуды в местах их введения.

Роль медиков в процессе отключения от АИК

Процесс отключения от аппарата искусственного кровообращения — это высококомандная работа, где каждый специалист играет ключевую роль. Слаженность действий и глубокие знания каждого члена команды критически важны для безопасности пациента.

Критерии успешного завершения поддержки аппаратом искусственного кровообращения

Принятие решения об окончательном отключении от аппарата искусственного кровообращения основывается на совокупности тщательно контролируемых медицинских показателей. Эти критерии позволяют убедиться, что организм пациента способен самостоятельно поддерживать адекватный кровоток и газообмен без внешней поддержки.

Ключевые критерии, оцениваемые командой врачей:

• Стабильная гемодинамика: Артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление должны находиться в пределах нормы без значительной фармакологической поддержки. Это указывает на то, что сердце эффективно справляется с объемом циркулирующей крови.
• Адекватный сердечный выброс: Сердце должно эффективно перекачивать кровь, обеспечивая достаточный кровоток для всех органов. Это может быть оценено с помощью эхокардиографии, которая позволяет визуализировать сократимость миокарда и работу клапанов.
• Оптимальный газообмен: Легкие должны быть способны полноценно насыщать кровь кислородом и удалять углекислый газ. Анализ газов крови показывает адекватное содержание кислорода и углекислого газа, что свидетельствует о восстановлении функции легких.
• Отсутствие выраженной ишемии миокарда: Электрокардиограмма (ЭКГ) не должна показывать признаков недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы. При необходимости могут быть использованы специальные методы мониторинга, подтверждающие отсутствие ишемии.
• Нормальная температура тела: Температура пациента должна быть доведена до нормальных значений, поскольку гипотермия может ухудшать работу сердца и процесс свертывания крови.
• Коррекция коагуляции: Должна быть достигнута нормальная свертываемость крови, чтобы минимизировать риск кровотечения после операции.
• Достаточный диурез: Функция почек должна быть адекватной, что проявляется в достаточном объеме выделяемой мочи. Это важный показатель общего состояния кровообращения и перфузии органов.

Возможные трудности и их преодоление при отключении от аппарата искусственного кровообращения

Несмотря на тщательную подготовку и высокий профессионализм команды, процесс отключения от аппарата искусственного кровообращения иногда сопряжен с определенными трудностями. Это критический момент, когда организм пациента переходит на самостоятельную работу, и могут возникнуть реакции, требующие немедленной коррекции. Понимание этих трудностей позволяет команде врачей оперативно принимать меры для стабилизации состояния пациента.

Наиболее распространенные трудности и подходы к их преодолению:

• Синдром низкого сердечного выброса: Сердце не может перекачивать достаточно крови для удовлетворения потребностей организма.
  • Причины: Слабость миокарда после операции, недостаточный объем циркулирующей крови, повышенное сопротивление в сосудах, аритмии.
  • Решения: Введение инотропных препаратов (например, дофамин, добутамин, адреналин), которые усиливают сократимость сердца. Коррекция объема крови. Использование вазодилататоров для снижения нагрузки на сердце. В некоторых случаях может потребоваться установка внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВМС) или даже повторное подключение к аппарату искусственного кровообращения (АИК) или аппарату экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для временной поддержки.
• Аритмии: Нарушения сердечного ритма, которые могут снижать эффективность работы сердца.
  • Причины: Ишемия, электролитные нарушения, хирургическое вмешательство на сердце.
  • Решения: Коррекция электролитного баланса, антиаритмические препараты, временная кардиостимуляция.
• Дыхательная недостаточность: Легкие не справляются с газообменом.
  • Причины: Отек легких, ателектазы (спадение участков легких), повреждение легких во время искусственного кровообращения.
  • Решения: Оптимизация параметров искусственной вентиляции легких, диуретики для уменьшения отека, санация трахеобронхиального дерева.
• Нестабильность артериального давления: Резкие колебания давления (гипотония или гипертония).
  • Причины: Изменения объема крови, вазомоторные реакции, действие препаратов.
  • Решения: Коррекция объема циркулирующей крови, использование вазоактивных препаратов (вазопрессоры для повышения давления, вазодилататоры для снижения).
• Кровотечение: Увеличенная кровопотеря после операции.
  • Причины: Неполная нейтрализация гепарина, нарушения свертываемости, недостаточный хирургический гемостаз.
  • Решения: Введение протамина, переливание компонентов крови, повторное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.

В случае возникновения любой из этих трудностей команда врачей обладает необходимыми знаниями и инструментами для немедленной реакции и коррекции, чтобы обеспечить максимально безопасное и успешное отключение от искусственного кровообращения.

Что происходит после отключения от аппарата искусственного кровообращения

После успешного отключения от аппарата искусственного кровообращения (АИК) и удаления всех канюль, пациент остается под пристальным наблюдением медицинской команды. Этот период является критически важным для стабилизации состояния организма и контроля за восстановлением всех жизненно важных функций. Перевод пациента из операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии знаменует начало следующего этапа выздоровления.

Основные аспекты ведения пациента после отключения от АИК:

• Интенсивный мониторинг: В первые часы и дни после операции пациент находится под постоянным контролем. Мониторируются следующие параметры:
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) для оценки сердечного ритма и признаков ишемии.
  • Артериальное давление (инвазивное и неинвазивное).
  • Центральное венозное давление.
  • Давление в легочной артерии (при необходимости).
  • Насыщение крови кислородом (сатурация).
  • Диурез (объем выделяемой мочи) для оценки функции почек.
  • Показатели газов крови и электролитов.
  • Температура тела.
• Поддержание медикаментозной поддержки: Часто пациенту требуется продолжение введения препаратов, поддерживающих работу сердца (инотропы), артериальное давление (вазопрессоры), а также седативные средства и анальгетики для комфорта. По мере стабилизации состояния дозы этих препаратов постепенно снижаются.
• Искусственная вентиляция легких: Большинство пациентов после кардиохирургических операций остаются на искусственной вентиляции легких в течение нескольких часов, а иногда и дольше. Это позволяет легким восстановиться и минимизировать нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Постепенно параметры вентиляции снижаются, и пациента готовят к самостоятельному дыханию (отлучение от респиратора).
• Профилактика и лечение осложнений: В послеоперационном периоде существует риск развития различных осложнений, таких как аритмии, почечная недостаточность, неврологические нарушения, инфекции. Команда врачей проводит активную профилактику и при необходимости оперативное лечение этих состояний.
• Ранняя мобилизация и реабилитация: Как только состояние пациента стабилизируется, начинается ранняя мобилизация. Это включает повороты в постели, дыхательную гимнастику, а затем и первые попытки сидеть и вставать. Цель — предотвратить осложнения, связанные с неподвижностью, и ускорить восстановление.

Весь процесс, от отключения от аппарата искусственного кровообращения до выписки из стационара, является комплексным и требует индивидуального подхода к каждому пациенту, направленного на максимально полное восстановление здоровья и качества жизни.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Подзолков В.П. Сердечно-сосудистая хирургия: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Голубцов В.А., Гельфанд Б.Р. Анестезиология и реаниматология: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Gravlee G.P., Davis R.F., Cooley D.A. Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice. Wolters Kluwer, 2015.
4. Kaplan's Cardiac Anesthesia: Perioperative Management. Joel A. Kaplan, David L. Reich, Carol C. Palmer. Elsevier, 2017.