Особенности анестезии при аортокоронарном шунтировании (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это высокотехнологичная кардиохирургическая операция, направленная на восстановление нормального кровоснабжения сердечной мышцы при ишемической болезни сердца. Успех этого сложного вмешательства во многом зависит от квалифицированного анестезиологического обеспечения, которое является фундаментом безопасности пациента. Правильно проведенная анестезия при аортокоронарном шунтировании позволяет не только устранить боль и обеспечить сон, но и тщательно контролировать все жизненно важные функции организма, поддерживая стабильность сердца, легких, почек и головного мозга на протяжении всего хирургического процесса.

Что такое аортокоронарное шунтирование и почему анестезия так важна

Аортокоронарное шунтирование, или АКШ, является хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца, когда суженные или заблокированные коронарные артерии не могут доставлять достаточно крови к сердечной мышце. В ходе операции создаются новые пути кровотока (шунты) в обход пораженных участков, используя сосуды, взятые из других частей тела пациента. Это позволяет восстановить адекватное питание миокарда кислородом и питательными веществами. Операция аортокоронарного шунтирования крайне инвазивна и продолжительна, затрагивает одну из самых чувствительных систем организма – сердечно-сосудистую. Поэтому анестезиологическое обеспечение при аортокоронарном шунтировании играет критически важную роль, обеспечивая не только обезболивание, но и поддержание стабильности всех физиологических процессов, что значительно снижает риски и способствует успешному исходу.

Предварительная оценка и подготовка к анестезии

Эффективность и безопасность анестезии при аортокоронарном шунтировании начинаются задолго до входа в операционную. Анестезиолог-реаниматолог проводит тщательную оценку состояния здоровья пациента, чтобы индивидуализировать план анестезии и минимизировать потенциальные риски. Этот процесс включает несколько ключевых этапов:

• Консультация с анестезиологом-реаниматологом

  На этом этапе врач подробно изучает медицинскую историю пациента, включая все перенесенные заболевания, аллергические реакции, принимаемые лекарства (особенно антикоагулянты, гипотензивные средства, препараты для лечения диабета), а также наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Обсуждается предыдущий опыт анестезии, если таковой был. В ходе беседы пациент получает ответы на все свои вопросы относительно анестезии, что помогает снять тревогу и подготовиться к предстоящему вмешательству. Анестезиолог также оценивает физическое состояние, включая работу легких, сердца и других органов.

• Дополнительные обследования

  Для максимально полной картины состояния здоровья могут быть назначены дополнительные анализы и исследования: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (анализ на свертываемость крови), электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ сердца), рентгенография грудной клетки, спирометрия (оценка функции внешнего дыхания). Эти данные позволяют выявить скрытые риски, например, нарушения функции почек или печени, анемию или нарушения свертываемости крови, которые требуют коррекции до операции аортокоронарного шунтирования.

• Медикаментозная подготовка

  Перед операцией аортокоронарного шунтирования может потребоваться коррекция дозировок или отмена некоторых лекарственных средств. Например, антикоагулянты и антиагреганты, разжижающие кровь, обычно отменяют за несколько дней до вмешательства, чтобы снизить риск кровотечения. Пациентам с сахарным диабетом может быть скорректирована схема приема сахароснижающих препаратов. Также часто назначаются седативные средства накануне операции для уменьшения тревоги и обеспечения хорошего сна, что является важной частью подготовки к анестезии.

Основные этапы анестезиологического обеспечения

Анестезия при аортокоронарном шунтировании – это многоступенчатый процесс, требующий непрерывного контроля и коррекции. Каждый этап имеет свои особенности и цели:

1. Индукция анестезии

   Это начальный этап, когда пациента вводят в состояние общей анестезии. Он начинается с установки внутривенного катетера, через который вводятся специальные анестезирующие препараты, вызывающие глубокий сон и потерю сознания. Далее, для обеспечения адекватного дыхания и защиты дыхательных путей, анестезиолог-реаниматолог устанавливает эндотрахеальную трубку в трахею, подключая пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это гарантирует, что легкие будут получать достаточно кислорода на протяжении всей операции аортокоронарного шунтирования, а также позволяет контролировать содержание углекислого газа в крови. На этом этапе особенно важен контроль гемодинамики, так как введение препаратов может вызвать колебания артериального давления.

2. Поддержание анестезии

   После индукции анестезия поддерживается в течение всей операции с помощью ингаляционных анестетиков, подаваемых через аппарат ИВЛ, и/или постоянного внутривенного введения препаратов. На этом этапе ключевую роль играет тщательный мониторинг всех жизненно важных функций. Анестезиолог-реаниматолог непрерывно следит за работой сердца, артериальным давлением, насыщением крови кислородом, температурой тела, функциями почек и многими другими показателями. Особое внимание уделяется поддержанию стабильной гемодинамики, предотвращению ишемии миокарда и защите других органов от повреждений, особенно в период использования аппарата искусственного кровообращения (ИК).

3. Пробуждение и перевод в реанимацию

   По завершении хирургического этапа операции аортокоронарного шунтирования начинается постепенное прекращение подачи анестетиков. Пациента выводят из глубокого сна, восстанавливая его самостоятельное дыхание и сознание. Этот процесс также требует высокой квалификации, так как необходимо избежать резких колебаний давления и сердечного ритма. После пробуждения и стабилизации всех параметров, пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Здесь продолжается круглосуточное наблюдение, обеспечивается адекватное обезболивание, контроль за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также предупреждение возможных осложнений.

Ключевые аспекты мониторинга во время операции аортокоронарного шунтирования

Непрерывный и всесторонний мониторинг – это краеугольный камень безопасной анестезии при аортокоронарном шунтировании. Он позволяет анестезиологу-реаниматологу в режиме реального времени отслеживать мельчайшие изменения в состоянии пациента и оперативно реагировать на них. Вот основные параметры, которые контролируются:

Особенности анестезии при использовании аппарата искусственного кровообращения (ИК)

Большинство операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) проводятся с остановкой сердца, что требует использования аппарата искусственного кровообращения, или ИК. Этот аппарат временно берет на себя функции сердца и легких, позволяя хирургу работать на неподвижном, обескровленном сердце. Применение аппарата искусственного кровообращения вносит свои специфические особенности в анестезиологическое обеспечение:

Во-первых, перед подключением к аппарату ИК пациенту вводятся мощные антикоагулянты, чаще всего гепарин, для предотвращения свертывания крови в контуре аппарата. Это значительно увеличивает риск кровотечений, поэтому анестезиолог-реаниматолог тщательно контролирует показатели свертываемости крови и готов к быстрой коррекции. Во-вторых, аппарат искусственного кровообращения может вызывать системную воспалительную реакцию, изменения в объеме крови и концентрации электролитов, что требует постоянной коррекции с помощью инфузионной терапии и вазоактивных препаратов. В-третьих, во время перфузии (работы аппарата ИК) происходит гемодилюция (разведение крови), что может привести к снижению гемоглобина и изменению вязкости крови. Анестезиолог-реаниматолог должен контролировать эти параметры и при необходимости проводить трансфузии компонентов крови. Использование аппарата ИК также может привести к перепадам температуры тела пациента, поэтому необходимо активное управление температурой для защиты органов и систем.

Анестезия при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце (без ИК)

В некоторых случаях операция аортокоронарного шунтирования может быть выполнена на работающем сердце, без использования аппарата искусственного кровообращения. Этот подход известен как АКШ, выполняемое на работающем сердце. Анестезиологическое обеспечение в таких ситуациях имеет свои отличия:

При АКШ на работающем сердце главной задачей анестезиолога-реаниматолога является поддержание максимальной стабильности гемодинамики, несмотря на манипуляции хирурга, которые могут временно нарушать кровоток в сердце. Вместо подключения к аппарату ИК хирург использует специальные стабилизирующие устройства, которые удерживают небольшой участок сердца неподвижным, пока остальные отделы продолжают функционировать. Это требует от анестезиолога-реаниматолога исключительного мастерства в управлении артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и сердечным выбросом с помощью вазоактивных и инотропных препаратов. Цель состоит в том, чтобы сердце пациента выдерживало временные изменения нагрузки без развития ишемии. Преимуществом данного метода с точки зрения анестезии является отсутствие осложнений, связанных с аппаратом искусственного кровообращения, таких как системная воспалительная реакция, что может способствовать более быстрому восстановлению и снижению некоторых рисков. Однако поддержание стабильной гемодинамики при постоянной работе сердца требует еще более тонкой и внимательной работы анестезиолога-реаниматолога.

Возможные риски и их предотвращение

Несмотря на все достижения современной медицины, анестезия, как и любое медицинское вмешательство, несет в себе определенные риски. При аортокоронарном шунтировании они могут быть связаны как непосредственно с анестезией, так и с общим состоянием пациента и сложностью самой операции:

• Риски, связанные с анестезией:

  К ним относятся аллергические реакции на препараты, проблемы с дыханием после экстубации (удаления трубки из трахеи), нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления. В редких случаях возможно неполное пробуждение во время операции или длительное восстановление сознания. Современное оборудование и высокая квалификация анестезиолога-реаниматолога позволяют значительно минимизировать эти риски. Например, аллергические реакции предупреждаются тщательным сбором анамнеза, а проблемы с дыханием контролируются с помощью аппарата искусственной вентиляции легких и постепенного отлучения от него.

• Риски, связанные с операцией аортокоронарного шунтирования:

  Эти риски включают кровотечение, развитие инфаркта миокарда или инсульта, почечную недостаточность, инфекционные осложнения. Анестезиолог-реаниматолог играет ключевую роль в их предотвращении, поддерживая оптимальное давление, адекватное кровоснабжение органов и контролируя свертываемость крови на протяжении всего вмешательства. Тщательный мониторинг и своевременная коррекция всех параметров помогают снизить вероятность этих серьезных осложнений.

Предотвращение рисков основывается на глубокой предоперационной оценке каждого пациента, индивидуализации плана анестезии, использовании современного оборудования и медикаментов, а также на непрерывном и тщательном мониторинге всех жизненно важных функций. Командная работа хирурга, анестезиолога-реаниматолога и перфузиолога (специалиста по аппарату искусственного кровообращения) является залогом безопасного и успешного исхода операции аортокоронарного шунтирования.

Роль анестезиолога-реаниматолога и его значение

Анестезиолог-реаниматолог — это не просто врач, который "дает наркоз". Это высококвалифицированный специалист, который управляет жизнью пациента в условиях критического стресса для организма во время сложнейших операций, таких как аортокоронарное шунтирование. Его роль начинается задолго до операции с предоперационной консультации и оценки рисков и продолжается вплоть до полного пробуждения и стабилизации пациента в реанимации.

Во время операции анестезиолог-реаниматолог постоянно анализирует десятки параметров мониторинга, мгновенно принимая решения о введении тех или иных препаратов, регулировании дыхания, поддержании стабильного давления и сердечного ритма. Именно он обеспечивает защиту головного мозга, сердца, почек и других жизненно важных органов от негативного воздействия хирургического стресса и искусственного кровообращения. После операции аортокоронарного шунтирования его заботой является мягкое пробуждение пациента, адекватное обезболивание и контроль за состоянием всех систем организма до перевода в обычную палату. По сути, анестезиолог-реаниматолог является "вторым пилотом" операции, обеспечивающим безопасный "полет" пациента через хирургическое вмешательство, что делает его одной из ключевых фигур в кардиохирургической команде.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение коронарного шунтирования". Утверждены Минздравом России. — М., 2021.
2. Miller's Anesthesia. Edited by Michael A. Gropper, MD, PhD, et al. 9th ed. Elsevier, 2020.
3. Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К., Кахалан М.К., Столтинг Л.К. Клиническая анестезиология: учебник. Перевод с английского. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2018.
4. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2020.
5. Practice Guidelines for Perioperative Transfusion Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology. 2015 Mar;122(3):e14-57.