Управление массивной кровопотерей при трансплантации органов

Трансплантация органов — это вершина современной медицины, дающая надежду тысячам людей. Однако как и любая сложная хирургическая операция, она несет в себе определенные риски. Одним из наиболее серьезных и потенциально жизнеугрожающих осложнений является массивная кровопотеря. Эффективное управление массивной кровопотерей при трансплантации органов — ключевой фактор успеха, требующий слаженной работы команды специалистов и применения самых современных протоколов и технологий. Понимание механизмов развития кровотечения и комплексный подход к его коррекции позволяют минимизировать риски и обеспечить безопасность пациента на всех этапах операции.

Что такое массивная кровопотеря и ее особенности при трансплантации органов

Массивная кровопотеря, или МК, определяется как быстрая или значительная потеря крови, которая может привести к серьезным нарушениям функций организма, вплоть до шока и летального исхода. В условиях трансплантации органов это состояние имеет свои уникальные особенности, обусловленные как сложностью самой операции, так и спецификой состояния реципиента.

Критерии массивной кровопотери включают потерю одного объема циркулирующей крови (ОЦК) в течение 24 часов, потерю более 50% ОЦК за 3 часа, потерю более 150 мл/мин или потребность в переливании более 4 доз эритроцитарной массы за один час. При трансплантации эти пороговые значения могут наступать быстрее и иметь более выраженные последствия из-за уже имеющихся у пациента патологий, таких как коагулопатии (нарушения свертываемости крови) при заболеваниях печени или почек.

Причины и факторы риска массивного кровотечения

Развитие массивного кровотечения во время трансплантации органов обусловлено комплексом причин и факторов риска, которые необходимо учитывать анестезиологам и хирургам. Понимание этих факторов позволяет предвидеть возможные осложнения и заблаговременно подготовиться к их купированию.

Основные причины и факторы риска массивной кровопотери:

• Сложность хирургического вмешательства: Трансплантация является длительной и травматичной операцией, связанной с большим количеством разрезов, диссекцией тканей и анастомозов (соединений сосудов), что увеличивает риск повреждения кровеносных сосудов.
• Сопутствующие заболевания реципиента: У пациентов с терминальной стадией органной недостаточности часто имеются нарушения свертываемости крови (например, дефицит факторов свертывания при циррозе печени), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов) или повышенная фибринолитическая активность (усиленное растворение сгустков крови).
• Медикаментозная терапия: Многие реципиенты до операции принимают антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) или антиагреганты (препараты, препятствующие слипанию тромбоцитов), что значительно повышает риск кровотечения.
• Реперфузионные повреждения: После восстановления кровотока в трансплантированном органе могут развиваться реперфузионные повреждения, которые способствуют высвобождению медиаторов воспаления, активации свертывающей системы крови с последующим истощением ее компонентов и развитием коагулопатии.
• Гипотермия (снижение температуры тела): Во время длительных операций температура тела пациента может снижаться, что негативно влияет на активность ферментов свертывающей системы крови и функцию тромбоцитов, усугубляя кровоточивость.
• Ацидоз (повышенная кислотность крови): Метаболический ацидоз, который часто развивается при массивной кровопотере и шоке, также угнетает свертывание крови.

Комплексный подход к управлению кровопотерей: от диагностики до остановки

Управление массивной кровопотерей — это не просто переливание крови, а комплексный, многоэтапный процесс, который начинается задолго до операции и продолжается на протяжении всего хирургического вмешательства. Он включает быструю диагностику, точную оценку состояния пациента и скоординированные действия всей мультидисциплинарной команды.

Ранняя диагностика и оценка состояния

Ключевым моментом в эффективном управлении массивной кровопотерей является своевременное распознавание ее начала и быстрая оценка тяжести. Анестезиологи-реаниматологи используют ряд параметров для мониторинга состояния пациента:

• Показатели гемодинамики: Артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление, сердечный выброс. Резкое снижение артериального давления или повышение частоты сердечных сокращений могут быть первыми признаками кровопотери.
• Лабораторные исследования: Регулярный забор крови для определения гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, показателей коагулограммы (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген).
• Прикроватные тесты (Point-of-Care Testing, POCT): Использование таких методов, как ротационная тромбоэластометрия (РОТЕМ) или тромбоэластография (ТЭГ), позволяет получить информацию о состоянии свертывающей системы крови в режиме реального времени. Эти тесты дают комплексную картину свертываемости, включая функцию тромбоцитов, силу сгустка и фибринолиз, что крайне важно для целенаправленной терапии.
• Визуальная оценка объема кровопотери: Хирурги и анестезиологи визуально оценивают количество крови в операционном поле, на салфетках и в дренажах.

Стратегии гемостатической терапии

Цель гемостатической терапии — не только восполнить объем потерянной крови, но и восстановить нормальную свертываемость, устранить причину кровотечения и поддержать функции жизненно важных органов. Это достигается путем применения нескольких взаимодополняющих стратегий.

Основные компоненты стратегии:

1. Хирургический контроль кровотечения: Это первостепенная задача. Хирург должен максимально быстро выявить источник кровотечения (поврежденный сосуд, паренхиматозный орган) и остановить его путем лигирования (перевязки), коагуляции или наложения швов. Без эффективного хирургического контроля любые другие меры будут лишь временными.

2. Трансфузионная терапия (переливание компонентов крови):

   При массивной кровопотере применяется сбалансированная трансфузионная терапия, направленная на восполнение всех необходимых компонентов крови. Важно переливать не только эритроцитарную массу, но и компоненты, отвечающие за свертывание крови. Для каждого компонента есть свои показания:

   Компонент крови	Назначение	Особенности применения
   Эритроцитарная масса (ЭМ)	Восстановление кислородной емкости крови, повышение гемоглобина.	Переливается при снижении гемоглобина, при признаках тканевой гипоксии.
   Свежезамороженная плазма (СЗП)	Восполнение факторов свертывания крови.	Применяется при коагулопатии, после переливания больших объемов ЭМ, при подозрении на дефицит факторов.
   Тромбоцитарная масса (ТМ)	Восстановление функции тромбоцитов.	Переливается при тромбоцитопении (снижении количества тромбоцитов) или при дисфункции тромбоцитов на фоне кровотечения.
   Криопреципитат	Восполнение фибриногена и фактора VIII.	Показан при выраженном снижении уровня фибриногена, который является ключевым для формирования прочного сгустка.

   Решение о переливании каждого компонента принимается на основе клинической картины, результатов лабораторных анализов и РОТЕМ/ТЭГ.

3. Фармакологические препараты (коагулянты и антифибринолитики):

   Для коррекции нарушений свертывания крови используются специфические медикаменты:

   • Транексамовая кислота: Это антифибринолитический препарат, который блокирует фермент плазмин, ответственный за расщепление кровяных сгустков. Ее раннее применение помогает уменьшить кровопотерю и потребность в трансфузиях.
   • Препараты фактора VIIa (рекомбинантный активированный фактор VII): Применяются в некоторых случаях массивной, рефрактерной к стандартной терапии кровопотери, когда другие методы не дают результата. Этот препарат активирует внешний путь свертывания крови.
   • Концентраты протромбинового комплекса (КПК): Содержат факторы II, VII, IX и X и используются для быстрого восполнения дефицита этих факторов, особенно при приеме пациентом антагонистов витамина К.
   • Фибриноген: При выраженном дефиците фибриногена (ниже 1,5-2 г/л) может потребоваться его дополнительное введение, часто в виде криопреципитата или концентрированных препаратов фибриногена.

4. Коррекция сопутствующих нарушений:

   Успешное управление кровопотерей также включает коррекцию факторов, которые усугубляют кровоточивость. Это поддержание нормальной температуры тела (предотвращение гипотермии), коррекция ацидоза (путем нормализации перфузии и, при необходимости, введения бикарбоната натрия) и восполнение уровня кальция, так как ионы кальция необходимы для активации многих факторов свертывания.

Особые подходы при трансплантации различных органов

Хотя общие принципы управления массивной кровопотерей универсальны, при трансплантации различных органов существуют нюансы, которые анестезиологи-реаниматологи обязательно учитывают.

• Трансплантация печени: Это одна из самых кровоточивых операций. Пациенты с циррозом печени часто имеют выраженные нарушения свертываемости крови (дефицит факторов свертывания, тромбоцитопения, гиперфибринолиз). Кроме того, во время операции может развиваться так называемый реперфузионный синдром после восстановления кровотока в новой печени, что сопровождается выбросом вазоактивных веществ и может вызвать нестабильность гемодинамики и усиление кровотечения. Особое внимание уделяется мониторингу коагуляции и профилактике гиперфибринолиза.
• Трансплантация почки: Менее кровоточивая по сравнению с печенью, но у пациентов с хронической почечной недостаточностью часто наблюдается уремическая тромбоцитопатия (нарушение функции тромбоцитов), что также повышает риск кровотечения. В таких случаях может потребоваться коррекция анемии до операции и контроль функции тромбоцитов.
• Трансплантация сердца/легких: Эти операции могут сопровождаться значительной кровопотерей, особенно при повторных операциях или при наличии спаек. Использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) также требует введения гепарина, что увеличивает риск кровотечения и требует тщательного контроля свертывания крови после его отмены.

Роль мультидисциплинарной команды

Эффективное управление массивной кровопотерей невозможно без слаженной работы мультидисциплинарной команды. В нее входят:

• Хирурги: Отвечают за быстрый и надежный гемостаз (остановку кровотечения) в операционном поле.
• Анестезиологи-реаниматологи: Осуществляют мониторинг состояния пациента, управляют трансфузионной и фармакологической терапией, поддерживают жизненно важные функции.
• Трансфузиологи (врачи службы крови): Обеспечивают своевременную и адекватную поставку необходимых компонентов крови.
• Лаборанты: Проводят экстренные анализы крови и коагулограммы для принятия решений в режиме реального времени.

Каждый член команды играет критически важную роль, и их координация на всех этапах операции является залогом успешного исхода. Регулярные коммуникации и совместное принятие решений позволяют оперативно реагировать на меняющуюся клиническую ситуацию и предотвращать развитие неблагоприятных осложнений.

Список литературы

1. Национальное руководство. Трансфузиология / под ред. Г.И. Козинеца. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации «Массивная кровопотеря». — Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2018.
3. Анестезиология и реаниматология: Учебник / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017.
4. Rasmussen K.K. и др. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) 2022 // European Journal of Anaesthesiology. — 2022. — Vol. 39 (2). — P. 119-173.