Операция в положении сидя: уникальные вызовы для анестезиолога

Операция в положении сидя является одним из вариантов позиционирования пациента во время хирургического вмешательства, который, несмотря на ряд преимуществ для хирургической бригады, предъявляет особые и значительные требования к анестезиологическому обеспечению. Это положение широко используется в нейрохирургии при операциях на задней черепной ямке и шейном отделе позвоночника, а также в ортопедии для операций на плечевом суставе. Однако изменение гравитационного распределения крови и внутричерепного давления создает уникальные физиологические вызовы, требующие от анестезиолога глубоких знаний, высокого профессионализма и пристального внимания к мониторингу состояния пациента для предотвращения потенциально опасных осложнений.

Особенности положения сидя в хирургии и его преимущества

Выбор положения пациента во время хирургического вмешательства определяется прежде всего областью операции и доступом, необходимым хирургу. Операция в положении сидя, или, как ее иногда называют, положение «пляжного кресла», применяется для обеспечения оптимального доступа к определенным анатомическим областям. Такое позиционирование обладает рядом преимуществ, которые могут значительно облегчить работу хирурга:

• Обеспечивает улучшенный хирургический доступ к структурам задней черепной ямки, шейного отдела позвоночника и плечевого сустава, делая эти области более доступными для манипуляций.
• Позволяет снизить кровопотерю в операционной ране за счет венозного дренажа из области хирургического поля, что уменьшает отечность тканей и улучшает видимость.
• Создает более эргономичные условия для хирурга и его ассистентов, уменьшая физическую нагрузку во время длительных операций.
• Уменьшает внутричерепное давление, что может быть благоприятно при определенных нейрохирургических патологиях.

Несмотря на эти преимущества, анестезиолог должен быть готов к специфическим рискам, связанным с данным положением, и заранее предпринять все необходимые меры для обеспечения безопасности пациента.

Физиологические изменения, связанные с операцией в положении сидя

Перевод пациента в сидячее положение для операции вызывает существенные физиологические изменения, которые напрямую влияют на работу сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Эти изменения требуют от анестезиолога повышенного внимания и активного управления. Основные физиологические изменения включают:

• Сердечно-сосудистая система:
  • Значительное снижение венозного возврата к сердцу из-за гравитационного депонирования крови в нижних конечностях. Это может привести к уменьшению ударного объема сердца и падению артериального давления (артериальной гипотензии).
  • Риск развития брадикардии (замедления сердечного ритма) из-за стимуляции барорецепторов и усиления парасимпатической активности.
• Дыхательная система:
  • Снижение функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) и изменение механики дыхания, что может увеличить риск ателектазов (спадения участков легких), особенно у пациентов с сопутствующей легочной патологией.
  • Перераспределение легочного кровотока.
• Нервная система:
  • Снижение перфузионного давления в головном мозге, что может увеличить риск ишемии головного мозга, особенно в верхних отделах головного мозга. Измерение артериального давления на плече может не отражать истинное давление на уровне головы, где оно может быть значительно ниже.
  • Риск повреждения периферических нервов (например, локтевого, седалищного, малоберцового) из-за неправильного позиционирования и длительной компрессии.
• Терморегуляция: Увеличенная площадь поверхности тела, подверженная воздействию прохладного воздуха операционной, может способствовать более быстрой потере тепла и развитию гипотермии.

Понимание этих изменений позволяет анестезиологу заранее спланировать стратегию анестезиологического обеспечения, выбрать подходящие препараты и настроить параметры мониторинга.

Воздушная эмболия: главная опасность сидячей операции

Одним из наиболее серьезных и уникальных осложнений, связанных с оперативным вмешательством в положении сидя, является воздушная эмболия (ВЭ), которая возникает, когда атмосферный воздух попадает в сосудистое русло. Это состояние может быть крайне опасным и привести к летальному исходу, если не будет своевременно диагностировано и купировано. Механизм развития воздушной эмболии: В положении сидя голова пациента находится выше уровня сердца. При вскрытии вен головы или шеи (особенно во время нейрохирургических операций) создается отрицательный градиент давления, засасывающий воздух из атмосферы в открытые венозные сосуды. Этот воздух затем по венозной системе попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию. Факторы риска развития воздушной эмболии:

• Высокое положение головы пациента относительно сердца.
• Открытие крупных вен в операционном поле.
• Наличие незаращенного овального окна или других шунтов в сердце, что увеличивает риск парадоксальной воздушной эмболии (попадания воздуха из правых отделов сердца в левые, а затем в системный кровоток, включая сосуды головного мозга).
• Длительность операции.

Симптомы и последствия: При попадании воздуха в кровеносное русло могут наблюдаться резкое падение артериального давления, тахикардия, появление характерного "мельничного" шума при аускультации сердца, падение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (по данным капнографии). Массивная воздушная эмболия может вызвать острую правожелудочковую недостаточность, коллапс сердечно-сосудистой системы и остановку сердца. При парадоксальной воздушной эмболии возможны ишемические инсульты и другие неврологические нарушения. Анестезиолог должен быть постоянно настороже и иметь четкий план действий для предотвращения, ранней диагностики и экстренного лечения воздушной эмболии.

Комплексный мониторинг при операции в положении сидя: ключ к безопасности

Тщательный и всесторонний мониторинг жизненно важных функций пациента является краеугольным камнем безопасного анестезиологического обеспечения во время операции в положении сидя. Он позволяет своевременно выявлять физиологические изменения и потенциальные осложнения. Анестезиолог использует как стандартные, так и расширенные методы мониторинга:

Стандартный мониторинг

• Электрокардиография (ЭКГ): Постоянный контроль сердечной деятельности, выявление аритмий и ишемических изменений.
• Пульсоксиметрия: Измерение насыщения крови кислородом (сатурации) для оценки адекватности оксигенации.
• Капнография: Мониторинг концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2), что является чувствительным показателем воздушной эмболии (при ВЭ EtCO2 резко падает). Также позволяет оценить адекватность вентиляции легких.
• Неинвазивное артериальное давление: Регулярное измерение артериального давления на руке. Важно помнить, что давление на уровне головы будет ниже, чем на уровне плеча, и необходимо корректировать показания.

Расширенный мониторинг

Для оперативного вмешательства в сидячем положении часто требуется более глубокий контроль параметров.

Ниже представлена таблица с основными параметрами расширенного мониторинга и их значением:

Сочетание этих методов мониторинга позволяет анестезиологу получить максимально полную картину состояния пациента и оперативно реагировать на любые изменения, обеспечивая высокую степень безопасности во время операции в положении сидя.

Предупреждение осложнений: стратегии анестезиолога

Предотвращение осложнений является приоритетной задачей анестезиолога при операциях в положении сидя. Для этого используется комплексный подход, включающий правильное позиционирование, фармакологическую поддержку и специфические меры против воздушной эмболии и других рисков. Анестезиолог применяет следующие стратегии:

• Оптимальное позиционирование пациента:
  • Голова пациента должна быть надежно зафиксирована, а шея находиться в нейтральном положении, чтобы избежать чрезмерного сгибания или разгибания, которые могут нарушить кровоток по позвоночным артериям или вызвать повреждение нервов.
  • Конечности пациента должны быть правильно уложены и мягко зафиксированы, чтобы предотвратить компрессию нервов и сосудов. Под колени часто подкладывают валики, а стопы поддерживают.
  • Приподнятое положение ног может помочь увеличить венозный возврат и уменьшить риск гипотензии.
• Поддержание стабильной гемодинамики:
  • Тщательное поддержание артериального давления на уровне, обеспечивающем адекватную перфузию головного мозга (часто на уровне или чуть выше обычного давления пациента), с использованием вазопрессоров и инфузионной терапии.
  • Поддержание нормоволемии (достаточного объема циркулирующей крови).
• Профилактика воздушной эмболии:
  • Поддержание центрального венозного давления (ЦВД) на уровне 5–10 мм рт. ст. с помощью инфузии жидкости, чтобы создать положительное давление в венах и уменьшить риск засасывания воздуха.
  • Использование компрессионных чулок или эластичных бинтов на нижних конечностях для улучшения венозного возврата.
  • Своевременное выявление и герметизация хирургом открытых вен в операционном поле.
  • В некоторых случаях может применяться интубация с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), хотя этот метод имеет свои риски и не всегда рекомендован.
• Управление температурой тела: Активное согревание пациента с помощью специальных одеял и подогретых растворов для инфузии помогает предотвратить гипотермию.
• Тактика при развитии осложнений: Анестезиолог имеет четкий алгоритм действий при возникновении воздушной эмболии, включающий немедленное сообщение хирургу о подозрении на ВЭ, перекрытие операционного поля жидкостью, аспирацию воздуха через центральный венозный катетер, перевод пациента в положение Тренделенбурга, поддержку гемодинамики и сердца.

Благодаря этим мерам риски, связанные с операцией в положении сидя, значительно снижаются, а безопасность пациента повышается.

Подготовка пациента к операции в положении сидя: что нужно знать

Тщательная предоперационная оценка и подготовка пациента играют ключевую роль в минимизации рисков, связанных с операцией в положении сидя. Анестезиолог оценивает общее состояние здоровья пациента, уделяя особое внимание тем аспектам, которые могут повлиять на переносимость данного положения. Основные аспекты подготовки:

• Оценка сердечно-сосудистой системы: Проводится детальный сбор анамнеза, физикальный осмотр, ЭКГ, а при необходимости – эхокардиография и консультация кардиолога. Особое внимание уделяется наличию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или других состояний, которые могут ухудшить переносимость гипотензии.
• Неврологический статус: Оценка исходного неврологического состояния пациента важна для мониторинга любых изменений после операции. Проводится исключение факторов риска инсульта, таких как атеросклероз сонных артерий.
• Состояние дыхательной системы: У пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких или астмой могут быть повышены риски дыхательных осложнений в сидячем положении. Проводится оценка функции внешнего дыхания.
• Обсуждение с пациентом: Анестезиолог должен подробно объяснить пациенту особенности предстоящей анестезии и операции, а также потенциальные риски и меры, предпринимаемые для их предотвращения. Это помогает снять тревогу и получить информированное согласие.
• Оптимизация предоперационного состояния: Если у пациента имеются какие-либо хронические заболевания, они должны быть максимально компенсированы до операции. Например, контроль артериального давления, уровня сахара в крови, лечение анемии.

Тщательная предоперационная подготовка позволяет анестезиологу составить индивидуальный план ведения анестезии, учитывающий все особенности пациента и предстоящего оперативного вмешательства в положении сидя, что в конечном итоге повышает безопасность и эффективность лечения.

Список литературы

1. Miller R. D. Miller's Anesthesia. 9th ed. Elsevier, 2020.
2. Morgan G. E., Mikhail M. S., Murray C. M. Clinical Anesthesiology. 7th ed. McGraw-Hill Education, 2021.
3. Бунятян А. А., Мизиков В. М. (ред.). Анестезиология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
4. Barash P. G. и др. Clinical Anesthesia. 8th ed. Wolters Kluwer, 2017.