Управление внутриглазным давлением во время анестезии: ключевая задача

Поддержание стабильного внутриглазного давления (ВГД) во время анестезии является одной из приоритетных задач для анестезиолога-реаниматолога, особенно при проведении офтальмологических операций или у пациентов с предрасположенностью к глазным заболеваниям. Неконтролируемые колебания внутриглазного давления могут привести к серьёзным осложнениям, включая потерю зрения и необратимые повреждения зрительного нерва. Понимание факторов, влияющих на ВГД, и умелое применение различных анестезиологических методик и препаратов позволяет значительно снизить риски и обеспечить безопасность пациента на всех этапах хирургического вмешательства.

Значение контроля внутриглазного давления во время анестезии

Контроль внутриглазного давления, или ВГД, имеет критическое значение во время любого хирургического вмешательства, требующего анестезии, поскольку его значительные колебания могут вызвать неблагоприятные последствия для органа зрения. Повышение внутриглазного давления несёт прямую угрозу, особенно при операциях на глазном яблоке, где оно может привести к пролапсу (выпадению) внутриглазного содержимого через операционную рану, что является катастрофическим осложнением. Кроме того, как повышение, так и резкое снижение ВГД может способствовать ишемии (недостаточному кровоснабжению) зрительного нерва и сетчатки, потенциально вызывая необратимое снижение или потерю зрения.

Для пациентов с уже имеющимися заболеваниями глаз, такими как глаукома, где внутриглазное давление хронически повышено и вызывает повреждение зрительного нерва, адекватный контроль ВГД во время анестезии становится ещё более жизненно важным. Любое дополнительное увеличение давления может усугубить уже существующие изменения. Поэтому анестезиологи используют специализированные подходы и препараты, чтобы минимизировать риски и обеспечить оптимальные условия для хирургической бригады и сохранения функции зрения.

Факторы, влияющие на внутриглазное давление

Внутриглазное давление является динамическим показателем, на который влияют как физиологические процессы в организме, так и внешние факторы, особенно важные в условиях анестезии. Понимание этих факторов позволяет анестезиологу целенаправленно воздействовать на уровень ВГД, предотвращая его нежелательные колебания. Ключевые аспекты включают объём внутриглазной жидкости, состояние венозного оттока, уровень артериального давления, влияние анестезиологических препаратов и изменения дыхательной функции.

Рассмотрим основные факторы, которые могут изменять внутриглазное давление:

• Объём внутриглазной жидкости: Основным компонентом, определяющим внутриглазное давление, является продукция и отток водянистой влаги (жидкости, заполняющей переднюю и заднюю камеры глаза). Дисбаланс между её выработкой и дренажем немедленно сказывается на ВГД.
• Венозный отток из глаза: Повышение венозного давления в сосудах головы и шеи, например, при кашле, рвоте, натуживании или неправильном положении головы, затрудняет отток крови из глаза и, как следствие, повышает внутриглазное давление.
• Артериальное давление: Хотя прямое влияние не так значительно, как другие факторы, экстремальные колебания системного артериального давления могут косвенно влиять на перфузию (кровоснабжение) глаза и, в некоторых случаях, на внутриглазное давление.
• Концентрация углекислого газа в крови: Высокий уровень углекислого газа (гиперкапния) вызывает расширение сосудов головного мозга и, соответственно, сосудов глаза, увеличивая объём крови в глазном яблоке и повышая ВГД. Адекватная вентиляция лёгких и поддержание нормального уровня углекислого газа являются важной частью контроля внутриглазного давления.
• Положение пациента: Некоторые положения тела, особенно с опущенной головой (например, положение Тренделенбурга), могут увеличивать венозный застой и, соответственно, повышать внутриглазное давление.
• Внешнее давление на глаз: Давление со стороны хирургической повязки, маски для анестезии или даже просто прикосновение к глазу могут временно увеличить ВГД.

Влияние анестезиологических препаратов на ВГД

Выбор анестезиологических препаратов играет ключевую роль в управлении внутриглазным давлением, поскольку различные средства могут как снижать, так и повышать его. Анестезиолог тщательно подбирает комбинацию препаратов, учитывая как основной диагноз пациента, так и специфику предстоящего хирургического вмешательства, чтобы минимизировать риски и обеспечить стабильное внутриглазное давление.

Ниже представлена таблица с примерами влияния различных групп анестезиологических препаратов на ВГД:

Стратегии управления внутриглазным давлением

Эффективное управление внутриглазным давлением во время анестезии требует комплексного подхода, включающего как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Анестезиолог-реаниматолог разрабатывает индивидуальный план для каждого пациента, учитывая его общее состояние, сопутствующие заболевания и тип предстоящей операции, чтобы обеспечить максимальную безопасность и стабильность внутриглазного давления.

Выбор анестезиологической техники и препаратов

Правильный выбор анестезиологической техники является краеугольным камнем в управлении внутриглазным давлением. Рекомендуется использовать:

• Ингаляционные анестетики: Применение севофлурана, изофлурана или десфлурана в качестве поддерживающих анестетиков способствует стабильному снижению ВГД.
• Внутривенные анестетики: Индукция анестезии с использованием пропофола или тиопентала эффективно снижает внутриглазное давление и создаёт благоприятные условия для интубации трахеи.
• Недеполяризующие миорелаксанты: Предпочтение отдаётся препаратам, таким как рокуроний или векуроний, которые обеспечивают хорошее расслабление мышц без повышения внутриглазного давления. Сукцинилхолин, напротив, следует использовать с крайней осторожностью или избегать вовсе, особенно при открытой травме глаза, из-за его способности вызывать транзиторное повышение ВГД.
• Опиоиды и седативные средства: Добавление опиоидов (например, фентанила) и бензодиазепинов (например, мидазолама) помогает углубить седацию и анальгезию, что косвенно способствует стабилизации ВГД за счёт снижения стрессовой реакции и уменьшения кашля/натуживания.

Фармакологические методы снижения ВГД

В случаях, когда необходимо более выраженное снижение внутриглазного давления, анестезиолог может использовать специальные препараты:

• Осмотические диуретики: Маннитол или глицерол могут быть назначены для быстрого снижения ВГД. Они действуют путём создания осмотического градиента, который оттягивает жидкость из глазного яблока в кровеносное русло. Маннитол обычно вводится внутривенно, а глицерол может применяться перорально. Важно учитывать риск обезвоживания и электролитных нарушений.
• Местные офтальмологические препараты: У пациентов с глаукомой их регулярное применение должно быть продолжено до операции. Могут быть назначены бета-блокаторы (например, тимолол) или ингибиторы карбоангидразы (например, дорзоламид) в виде глазных капель, которые уменьшают продукцию внутриглазной жидкости.

Немедикаментозные методы и мониторинг

Эти меры дополняют фармакологический подход и направлены на минимизацию факторов, способствующих повышению внутриглазного давления:

• Оптимальное положение головы: Голова пациента должна быть слегка приподнята и находиться в нейтральном положении, чтобы обеспечить свободный венозный отток от головы и предотвратить застой крови в венах шеи и головы, что может повысить ВГД.
• Адекватная вентиляция: Поддержание нормального уровня углекислого газа в крови (нормокапния) крайне важно. Как гиповентиляция (повышение CO2), так и чрезмерная гипервентиляция (снижение CO2) могут негативно сказаться на внутриглазном давлении.
• Плавная индукция и пробуждение: Избегание резких движений, кашля, рвоты, натуживания при интубации трахеи и во время пробуждения пациента минимизирует пики внутриглазного давления, вызванные повышением внутригрудного и внутрибрюшного давления.
• Мониторинг ВГД: В некоторых случаях, особенно при длительных или высокорисковых офтальмологических операциях, может потребоваться прямой мониторинг внутриглазного давления с помощью специализированных тонометров.

Особенности управления ВГД при различных состояниях

Управление внутриглазным давлением во время анестезии требует индивидуального подхода, который особенно важен при наличии у пациента сопутствующих состояний или специфических хирургических ситуаций. Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать эти особенности для обеспечения оптимальной безопасности и предотвращения осложнений.

Пациенты с глаукомой

У пациентов с диагностированной глаукомой, особенно если она в стадии прогрессирования, поддержание стабильного и по возможности сниженного внутриглазного давления является приоритетом. Любое повышение ВГД может усугубить повреждение зрительного нерва. В таких случаях анестезиолог:

• Продолжает местную гипотензивную терапию глазными каплями до операции.
• Использует анестетики, способствующие снижению ВГД (пропофол, ингаляционные анестетики).
• Избегает препаратов, повышающих внутриглазное давление (например, сукцинилхолин, кетамин), или использует их с максимальной осторожностью и при соответствующей премедикации.
• Тщательно контролирует положение головы и адекватность вентиляции для предотвращения гиперкапнии.

Операции при открытой травме глаза

При проникающих ранениях глаза или других состояниях с нарушением целостности глазного яблока, когда имеется "открытая" глазница, любая даже незначительная флуктуация внутриглазного давления крайне опасна. Повышение ВГД может привести к экструзии (выдавливанию) внутриглазного содержимого, что практически гарантирует потерю глаза. В этих ситуациях:

• Анестезия должна быть максимально плавной, без кашля, натуживания и других факторов, повышающих ВГД.
• Категорически исключается применение сукцинилхолина из-за его способности вызывать фасцикуляции и повышать внутриглазное давление. Предпочтение отдаётся недеполяризующим миорелаксантам.
• Используются внутривенные анестетики, обеспечивающие быстрое и глубокое снижение внутриглазного давления.
• Может быть рассмотрено превентивное введение осмотических диуретиков для снижения ВГД перед индукцией или хирургическим разрезом.

Лапароскопические операции

Несмотря на то что лапароскопические операции не являются прямыми офтальмологическими вмешательствами, они могут представлять риск для внутриглазного давления. Создание пневмоперитонеума (заполнение брюшной полости газом) приводит к повышению внутрибрюшного давления, которое может передаваться на внутригрудное и затем на венозную систему головы и глаз. Кроме того, положение Тренделенбурга, часто используемое при таких операциях, также способствует повышению ВГД. В таких случаях анестезиолог:

• Обеспечивает адекватную глубину анестезии и миорелаксацию для минимизации кашля и натуживания.
• Контролирует уровень углекислого газа, чтобы предотвратить гиперкапнию.
• Тщательно отслеживает положение головы и время нахождения пациента в положении Тренделенбурга.

Таким образом, управление внутриглазным давлением во время анестезии является сложной, но выполнимой задачей, требующей глубоких знаний физиологии глаза и фармакологии анестезиологических препаратов. Анестезиолог-реаниматолог, будучи ключевым звеном в обеспечении безопасности пациента, постоянно оценивает риски и корректирует тактику, чтобы минимизировать любые потенциальные угрозы для органа зрения и обеспечить наилучший исход операции.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Анестезиология и реаниматология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Егоров Е.А., Еричев В.П. (ред.). Глаукома. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Морган Дж.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2018.