Анестезия при ожогах лица и шеи: обеспечение проходимости дыхательных путей

Ожоги лица и шеи являются одними из наиболее серьёзных и угрожающих жизни травм, требующих немедленной и высококвалифицированной медицинской помощи. Основная опасность заключается в быстром развитии отёка тканей, который может молниеносно перекрыть дыхательные пути, делая дыхание невозможным. В таких случаях анестезия, или обезболивание, и обеспечение проходимости дыхательных путей становятся первоочередными задачами для анестезиологов-реаниматологов, поскольку от этого напрямую зависит жизнь пациента. Правильный выбор тактики анестезиологического пособия и своевременное восстановление свободной циркуляции воздуха по дыхательным путям играют решающую роль в исходе лечения.

Почему ожоги лица и шеи так опасны для дыхательных путей

Термическое поражение кожи лица и шеи представляет уникальную и крайне серьёзную угрозу для дыхательной функции организма. Кожа в этих областях, будучи тонкой и обильно кровоснабжаемой, реагирует на ожог выраженным отёком, который может развиваться стремительно и непредсказуемо. Вот основные причины, по которым ожоги лица и шеи требуют особого внимания к дыхательным путям:

• Быстрое нарастание отёка мягких тканей: Лицо и шея обладают рыхлой подкожной клетчаткой, что способствует быстрому накоплению жидкости в ответ на травму. Этот отёк способен сдавливать гортань, трахею и другие структуры дыхательных путей, вызывая их обструкцию. В течение первых часов после ожога отёк может достигать максимума, блокируя возможность для нормального дыхания.
• Ингаляционная травма дыхательных путей: Если ожог получен в замкнутом пространстве или при вдыхании горячего воздуха, дыма и токсичных продуктов горения, это приводит к поражению слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей. Ингаляционная травма вызывает отёк, воспаление и спазм бронхов, что значительно усугубляет состояние дыхательных путей и приводит к дыхательной недостаточности. Клиническими признаками ингаляционной травмы могут быть осиплость голоса, стридор (шумное дыхание), кашель с мокротой, содержащей частицы сажи, ожоги в ротовой полости.
• Сдавление сосудов и нервов: Выраженный отёк шеи может также сдавливать крупные кровеносные сосуды (сонные артерии, яремные вены) и нервы, что может приводить к дополнительным нарушениям кровообращения и неврологическим расстройствам, хотя это менее прямо влияет на дыхание, чем обструкция.
• Ограничение подвижности шеи: Глубокие ожоги шеи могут приводить к контрактурам и рубцовым изменениям, что ограничивает подвижность головы и шеи. Это затрудняет проведение манипуляций по обеспечению проходимости дыхательных путей, таких как интубация трахеи.

Понимание этих факторов позволяет специалистам своевременно принять меры для защиты дыхательных путей и предотвращения развития критических состояний.

Когда необходима анестезия и обеспечение проходимости дыхательных путей

Решение об обеспечении проходимости дыхательных путей (ДП) и проведении анестезии у пациента с ожогами лица и шеи принимается анестезиологом-реаниматологом на основе комплексной оценки состояния пациента. Это решение часто должно быть принято очень быстро, поскольку промедление может стоить жизни. Вот ключевые показания и критерии для таких действий:

Непосредственные показания к экстренной интубации трахеи:

• Обструкция дыхательных путей: Наличие стридора (свистящего или шумного дыхания), одышки, западения межрёберных промежутков, посинения кожных покровов (цианоза), указывающих на немедленную угрозу перекрытия дыхательных путей.
• Признаки прогрессирующей ингаляционной травмы: Осиплость голоса, кашель с мокротой с частицами сажи, ожоги слизистых оболочек ротовой полости и глотки, данные бронхоскопии, подтверждающие отёк или повреждение нижних дыхательных путей.
• Быстро нарастающий отёк лица и шеи: Если отёк прогрессирует на глазах, особенно в области гортани и вокруг глаз, это является показанием к ранней интубации, пока это ещё возможно.
• Значительная площадь ожогов: Ожоги лица и шеи большой площади (глубокие ожоги, особенно III степени) или сочетанные ожоги могут быть показанием к интубации из-за высокого риска развития отёка и ингаляционной травмы.
• Нарушение сознания: Тяжёлое состояние пациента, вызванное ожоговой болезнью, интоксикацией или травмой головы, может приводить к нарушению защитных рефлексов дыхательных путей и аспирации, требуя интубации.
• Необходимость проведения обширных хирургических манипуляций: Если планируется обширная обработка ожоговой поверхности или перевязка, требующая глубокой седации и обезболивания, может быть необходима интубация для контроля дыхания.

Критерии оценки состояния пациента:

Оценка состояния пациента включает в себя:

• Клинический осмотр: Оценка цвета кожи, характера дыхания, наличие хрипов, стридора, осиплости голоса.
• Пульсоксиметрия: Измерение насыщения крови кислородом. Снижение показателя ниже 90–92% является тревожным знаком.
• Капнография: Мониторинг концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что позволяет оценить эффективность вентиляции.
• Газы крови: Лабораторное исследование, дающее более точную информацию о кислотно-щелочном состоянии и уровне газов в крови.
• Фиброоптическая бронхоскопия: Метод, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, выявить отёк, копоть, повреждения.

При наличии любых из перечисленных признаков, особенно их комбинации, анестезиолог-реаниматолог должен незамедлительно приступить к обеспечению проходимости дыхательных путей.

Особенности проведения анестезии при термических травмах лица и шеи

Проведение анестезии при ожогах лица и шеи является сложной задачей, требующей от анестезиолога-реаниматолога глубоких знаний и опыта. Стандартные подходы могут быть неприменимы или опасны из-за уникальных физиологических изменений, вызванных ожоговой травмой. Основные особенности и вызовы:

1. Премедикация:

• Применяется осторожно, особенно если есть риск ингаляционной травмы или угнетения дыхания.
• Может включать седативные препараты для снижения тревоги, но в минимальных дозах.
• Важно учитывать обезболивание, чтобы уменьшить стресс пациента перед процедурами.

2. Выбор анестетиков и индукция:

• Трудные дыхательные пути: Из-за отёка гортани и шеи высок риск трудной или невозможной интубации. Анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к нескольким альтернативным техникам обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Быстрая последовательная индукция (БПИ): Часто используется для минимизации риска аспирации содержимого желудка, так как пациенты с ожогами часто не успевают подготовиться к плановой операции (голодание). В этом случае препараты вводятся быстро, и интубация проводится сразу после потери сознания.
• Использование внутривенных анестетиков: Обычно применяются пропофол, кетамин или этомидат. Дозировка рассчитывается индивидуально, с учётом возможного гиповолемического шока (снижение объёма циркулирующей крови) и изменений в метаболизме препаратов.
• Миорелаксанты: Сукцинилхолин, который обычно используется для быстрой релаксации мышц при интубации, может быть противопоказан при обширных ожогах из-за риска гиперкалиемии (повышение уровня калия в крови) после 24–48 часов с момента ожога. В таких случаях предпочтение отдаётся недеполяризующим миорелаксантам (например, рокуроний) в более высоких дозах.

3. Мониторинг:

• Постоянный мониторинг жизненно важных показателей: Включает электрокардиографию (ЭКГ), неинвазивное и, при необходимости, инвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрию, капнографию, контроль температуры тела, диуреза.
• Особое внимание к дыханию: После интубации необходимо подтвердить правильное положение эндотрахеальной трубки с помощью аускультации и капнографии.
• Контроль жидкости: Пациенты с ожогами нуждаются в массивной инфузионной терапии, что требует тщательного баланса жидкости для предотвращения дальнейшего отёка и поддержания гемодинамики.

4. Поддержание анестезии:

• Может осуществляться с помощью ингаляционных анестетиков (севофлуран, изофлуран) или тотальной внутривенной анестезии.
• Дозировка препаратов должна быть скорректирована с учётом изменений в объёме распределения и метаболизме из-за ожоговой травмы.

5. Обезболивание после анестезии:

• Эффективное послеоперационное обезболивание критически важно для комфорта пациента и снижения стресса.
• Могут использоваться опиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и регионарные методы обезболивания, если это возможно.

Осознание этих особенностей помогает анестезиологу-реаниматологу разработать индивидуальный и безопасный план анестезиологического пособия для каждого пациента с ожогами лица и шеи.

Методы обеспечения проходимости дыхательных путей: выбор и техника

Выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей (ДП) при ожогах лица и шеи зависит от множества факторов: степени и локализации ожога, наличия ингаляционной травмы, скорости развития отёка, общего состояния пациента и доступности оборудования. В такой ситуации анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к применению различных техник, от наименее инвазивных до хирургических. Ниже представлены основные методы и их особенности:

1. Эндотрахеальная интубация (ЭТИ)

Эндотрахеальная интубация — это введение специальной трубки в трахею для обеспечения свободного прохождения воздуха и проведения искусственной вентиляции лёгких. При ожогах лица и шеи ЭТИ является методом выбора, но может быть значительно затруднена из-за отёка.

• Прямая ларингоскопия: Стандартный метод, при котором врач использует ларингоскоп для прямой визуализации голосовых связок и введения эндотрахеальной трубки. При обширном отёке лица и шеи может быть затруднён или невозможен.
• Фиброоптическая интубация: Метод с использованием гибкого фиброоптического бронхоскопа, который вводится через нос или рот пациента. Это позволяет визуализировать дыхательные пути даже при значительном отёке и безопасно ввести трубку. Часто является методом выбора при прогнозируемых трудных дыхательных путях.
• Видеоларингоскопия: Использование видеоларингоскопа, который обеспечивает увеличенное изображение гортани на экране, значительно улучшает видимость и повышает вероятность успешной интубации в условиях отёка или других анатомических трудностей.
• Использование интубационных бужей: При невозможности визуализации голосовых связок буж (стилет-направитель) может быть введён «вслепую» в трахею, а затем по нему проводится эндотрахеальная трубка.

2. Трахеостомия

Трахеостомия — это хирургическое создание отверстия в трахее через переднюю поверхность шеи с последующим введением трахеостомической трубки. Этот метод применяется в следующих случаях:

• Невозможность интубации: Когда все попытки эндотрахеальной интубации оказываются безуспешными из-за выраженного отёка, кровотечения или других препятствий.
• Длительная вентиляция лёгких: Если прогнозируется, что пациенту потребуется искусственная вентиляция лёгких в течение длительного времени (более 7–10 дней), трахеостомия снижает риск осложнений, связанных с эндотрахеальной трубкой.
• Повторные интубации: При необходимости многократных интубаций.
• Необходимость защиты нижних дыхательных путей: От аспирации при нарушении глотания.

3. Ларингеальные маски и другие надгортанные воздуховоды

Эти устройства предназначены для кратковременного обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержания вентиляции. Они устанавливаются над гортанью, создавая герметичное уплотнение. При ожогах лица и шеи их применение ограничено из-за следующих факторов:

• Они не обеспечивают полной защиты от аспирации, что является высоким риском у ожоговых пациентов.
• Их установка может быть затруднена при выраженном отёке в области ротоглотки.
• Не подходят для длительной искусственной вентиляции лёгких.

4. Орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды

Используются для предотвращения западения языка и обеспечения минимальной проходимости дыхательных путей на короткий срок, например, при транспортировке или до начала более радикальных манипуляций. Они не защищают дыхательные пути от аспирации и не подходят для пациентов с ингаляционной травмой или выраженным отёком гортани.

5. Коникотомия (крикотиреотомия)

Это экстренная хирургическая процедура, при которой делается разрез в крикотиреоидной мембране (между щитовидным и перстневидным хрящами) для обеспечения доступа к дыхательным путям. Применяется только в ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать», когда все другие методы потерпели неудачу и жизни пациента угрожает непосредственная опасность.

Выбор оптимального метода требует быстрой оценки и готовности к использованию различных инструментов и техник, а также тесного взаимодействия всей реанимационной команды.

Сравнение методов обеспечения проходимости дыхательных путей при ожогах лица и шеи:

Прогнозирование и профилактика осложнений при анестезии ожогов

Обеспечение проходимости дыхательных путей и анестезия у пациентов с ожогами лица и шеи сопряжены с высоким риском развития различных осложнений. Эффективная профилактика начинается с тщательного прогнозирования и планирования действий. Важные аспекты прогнозирования и профилактики осложнений:

1. Осложнения, связанные с интубацией трахеи:

• Трудная интубация: Отёк лица, шеи и гортани значительно увеличивает вероятность трудной интубации.
• Профилактика: Обязательное наличие полного арсенала для трудной интубации (видеоларингоскопы, фиброоптические бронхоскопы, бужи, ларингеальные маски). Применение пробуждающей интубации (когда пациент находится в сознании или в лёгкой седации) с фиброоптическим бронхоскопом позволяет оценить проходимость дыхательных путей во время процедуры.
• Травма дыхательных путей: Повреждение голосовых связок, трахеи, зубов при попытках интубации.
• Профилактика: Осторожное и технически правильное выполнение интубации, использование адекватной глубины анестезии и миорелаксации.
• Аспирация желудочного содержимого: Высокий риск у пациентов с ожогами из-за стресса, нарушения моторики ЖКТ, невозможности соблюдения голодания.
• Профилактика: Проведение быстрой последовательной индукции, применение назогастрального зонда для декомпрессии желудка, использование препаратов, снижающих кислотность желудочного сока.

2. Осложнения, связанные с ингаляционной травмой:

• Прогрессирующий отёк гортани и бронхов: Даже после успешной интубации отёк может нарастать, вызывая обструкцию в дистальных отделах дыхательных путей.
• Профилактика: Ранняя интубация при подозрении на ингаляционную травму, применение увлажнённого кислорода, муколитических препаратов, санация трахеобронхиального дерева.
• Пневмония, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): Осложнения, характерные для ингаляционной травмы и длительной искусственной вентиляции лёгких.
• Профилактика: Защитная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) с низкими объёмами и давлением, поддержание полусидячего положения, ранняя мобилизация, профилактика инфекций.

3. Системные осложнения анестезии:

• Гемодинамические нарушения: Гипотония (снижение артериального давления), аритмии.
• Профилактика: Тщательный мониторинг, адекватная инфузионная терапия, осторожный выбор и дозирование анестетиков.
• Почечная недостаточность: Может развиться на фоне ожоговой болезни и гиповолемии.
• Профилактика: Поддержание адекватной гидратации и перфузии почек, контроль диуреза.

4. Осложнения после экстубации:

• Постэкстубационный отёк гортани: Может развиться после удаления эндотрахеальной трубки.
• Профилактика: Экстубация только при полном регрессе отёка дыхательных путей, оценённом, например, с помощью «теста утечки» (оценка проходимости воздуха вокруг раздутой манжетки трубки при её дефляции). Применение глюкокортикостероидов перед экстубацией.
• Реинтубация: Необходимость повторной интубации.
• Профилактика: Экстубация только при стабильных показателях газов крови, сознания, отсутствии выраженного отёка. Готовность к немедленной реинтубации.

Тщательное планирование, внимательный мониторинг и готовность к экстренным ситуациям являются основой для минимизации рисков и улучшения исходов лечения у пациентов с ожогами лица и шеи, нуждающихся в анестезиологическом обеспечении.

Роль анестезиолога-реаниматолога в ведении пациентов с ожогами

Роль анестезиолога-реаниматолога в лечении пациентов с термическими ожогами, особенно затрагивающими лицо и шею, является центральной и многогранной. Этот специалист не просто обеспечивает обезболивание во время операции, но и руководит поддержанием жизненно важных функций организма на всех этапах лечения. Основные аспекты деятельности анестезиолога-реаниматолога:

• Ранняя оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей: Анестезиолог-реаниматолог — первый, кто оценивает риск развития дыхательной недостаточности и принимает решение о необходимости интубации трахеи или трахеостомии. Его опыт в управлении трудными дыхательными путями критически важен.
• Проведение анестезии и интенсивной терапии: Специалист отвечает за выбор и проведение анестезиологического пособия для различных манипуляций (перевязки, хирургические вмешательства), а также за интенсивную терапию в реанимационном отделении. Это включает поддержание гемодинамики, водно-электролитного баланса, коррекцию метаболических нарушений.
• Контроль боли и седация: Эффективное купирование болевого синдрома является ключевым для комфорта пациента, снижения стресса и предотвращения развития осложнений. Анестезиолог-реаниматолог подбирает оптимальные схемы обезболивания и седации.
• Мониторинг жизненно важных функций: Постоянный и всесторонний мониторинг (ЭКГ, артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография, центральное венозное давление, диурез и др.) позволяет своевременно выявлять и корректировать отклонения в состоянии пациента.
• Управление инфузионной терапией: Пациенты с обширными ожогами теряют огромное количество жидкости. Анестезиолог-реаниматолог рассчитывает и проводит адекватную инфузионную терапию, чтобы предотвратить шок и поддержать функцию органов.
• Профилактика и лечение осложнений: Специалист активно участвует в профилактике и лечении таких осложнений, как пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность, сепсис.
• Координация с другими специалистами: Анестезиолог-реаниматолог тесно взаимодействует с комбустиологами (специалистами по ожогам), хирургами, инфекционистами, реабилитологами, формируя мультидисциплинарную команду. Его решения часто являются определяющими для тактики ведения пациента.
• Экстубация и реабилитация дыхания: Принимает решение об экстубации трахеи и контролирует процесс восстановления самостоятельного дыхания, оценивает готовность пациента к этому этапу.

Таким образом, анестезиолог-реаниматолог является одним из ключевых специалистов в ведении пациентов с тяжёлыми ожогами, обеспечивая не только анестезию, но и комплексную поддержку всех жизненно важных функций организма, что в конечном итоге определяет прогноз и исход лечения.

Список литературы

1. Бунятян А. А., Мизиков В. М. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: МИА, 2017.
2. Клинические рекомендации «Острые термические и химические ожоги». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2017.
3. Медицинский университет им. Н. И. Пирогова. Анестезиология и реаниматология: учебник. Под ред. Е. В. Григорьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Ожоговая болезнь: современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения / под ред. С. Н. Хунафина, В. С. Ежелева. — СПб.: Фолиант, 2019.
5. Американская ассоциация ожогов. Расширенный курс жизнеобеспечивающей помощи при ожогах: Руководство для специалиста. — ABA, 2018.
6. Miller's Anesthesia. 9-е изд. / Под ред. М. П. Гроппера и соавт. — Elsevier, 2020.