Инфузионная терапия во время наркоза при ожогах: стабилизация давления

Инфузионная терапия во время наркоза при ожогах является одним из краеугольных камней в лечении пациентов с термическими травмами, особенно когда речь идет о стабилизации давления и предотвращении жизнеугрожающих осложнений. Ожоги, особенно обширные, вызывают системную реакцию организма, которая может привести к значительному сдвигу жидкости, электролитов и белков из сосудистого русла в ткани, что сопровождается развитием ожогового шока и критическим снижением артериального давления. В условиях проведения анестезии эта задача становится еще более сложной, поскольку многие анестетики сами по себе могут влиять на сердечно-сосудистую систему. Понимание принципов, целей и этапов инфузионной терапии позволяет обеспечить адекватную перфузию органов, поддерживать стабильное кровообращение и минимизировать риски для пациента на протяжении всего хирургического вмешательства и после него.

Зачем нужна инфузионная терапия при ожогах и анестезии: ключевые задачи

Когда человек получает ожог, особенно глубокий или обширный, это не просто повреждение кожи. Это мощнейший стресс для всего организма, вызывающий целый каскад изменений. Инфузионная терапия – это введение жидкостей внутривенно – становится жизненно необходимой для стабилизации состояния и предотвращения осложнений, особенно в условиях наркоза.

Ожоговая травма приводит к значительному повреждению капилляров, мелких кровеносных сосудов, что резко увеличивает их проницаемость. Плазма крови, богатая водой, белками и электролитами, начинает активно выходить из сосудов в окружающие ткани. Этот процесс, называемый плазмопотерей, ведет к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), развитию гиповолемии и, как следствие, к ожоговому шоку. В результате сердечно-сосудистая система не может обеспечить достаточное кровоснабжение органов, что приводит к ишемии (недостатку кислорода) и риску их повреждения.

Наркоз (или анестезия) у пациента с ожогами накладывает дополнительные сложности. Многие анестетики обладают вазодилатирующим действием, то есть расширяют кровеносные сосуды, что может еще больше снижать артериальное давление. Кроме того, они могут угнетать работу сердца. Поэтому задача анестезиолога-реаниматолога заключается не только в обеспечении обезболивания, но и в поддержании стабильной гемодинамики в условиях, когда организм пациента уже истощен ожоговой травмой. Инфузионная терапия позволяет скомпенсировать потерю жидкости, восстановить объем циркулирующей крови и создать оптимальные условия для безопасного проведения оперативного вмешательства.

Основные задачи инфузионной терапии во время анестезии при ожогах включают:

• Восстановление и поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК): Это критически важно для обеспечения адекватного кровоснабжения всех органов и тканей.
• Стабилизация артериального давления (АД): Предотвращение гипотензии (пониженного давления), которая может привести к шоку и необратимым изменениям в органах.
• Коррекция нарушений электролитного баланса: Ожоги часто сопровождаются изменениями в уровнях натрия, калия и других важных электролитов.
• Поддержание адекватного диуреза: Почки являются одним из первых органов, страдающих от шока. Достаточный объем мочи свидетельствует о хорошей перфузии почек.
• Улучшение реологических свойств крови: Предотвращение сгущения крови, что снижает риск образования тромбов.

Принципы и этапы инфузионной терапии: от оценки до стабилизации

Эффективная инфузионная терапия начинается задолго до начала наркоза и операции. Она требует тщательного планирования и постоянной коррекции. Важно понимать, что подход к каждому пациенту индивидуален, но общие принципы остаются неизменными.

Первоначальная оценка состояния пациента с ожогами является ключевым этапом. Врач-анестезиолог и ожоговый специалист оценивают площадь и глубину ожога, используя специализированные шкалы (например, «правило девяток» или таблицы Лунда-Браудера). Площадь ожога выражается в процентах от общей поверхности тела. Чем больше площадь и глубина поражения, тем значительнее будут потери жидкости и тем агрессивнее потребуется инфузионная терапия. Также учитываются возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, время, прошедшее с момента травмы, и общее состояние гемодинамики.

Расчет объема инфузионной терапии является краеугольным камнем. Существует несколько формул для расчета необходимого объема жидкости на первые 24 часа после ожога. Наиболее известными и часто используемыми являются:

Основные формулы для расчета объема инфузионной терапии

Важно помнить, что эти формулы дают лишь ориентировочные значения. Реальный объем инфузии всегда корректируется в зависимости от реакции пациента и данных мониторинга. Например, если у пациента сохраняется низкое артериальное давление или снижается диурез, объем инфузии может быть увеличен. И наоборот, признаки перегрузки жидкостью требуют уменьшения скорости введения.

Скорость и этапы введения жидкости также имеют большое значение. В первые часы после ожога, особенно если пациент поступил в стационар поздно, требуется быстрая, агрессивная инфузионная терапия для скорейшего выведения из шока. После стабилизации состояния скорость введения уменьшается до поддерживающей, направленной на компенсацию текущих потерь и поддержание нормальной перфузии органов. Вся инфузионная терапия должна проводиться под постоянным контролем жизненно важных показателей.

Какие растворы применяются для инфузионной терапии при ожогах: кристаллоиды и коллоиды

Выбор инфузионных растворов – это одно из важнейших решений в процессе терапии ожогов. Существует две основные группы растворов: кристаллоиды и коллоиды, каждая из которых имеет свои особенности, преимущества и ограничения.

Кристаллоиды – это водные растворы солей и других низкомолекулярных веществ, которые легко проникают через стенки капилляров из сосудистого русла в интерстициальное пространство (промежуток между клетками). Их основная роль – восполнение общего объема жидкости в организме и коррекция электролитных нарушений. Примерами кристаллоидных растворов являются:

• Раствор Рингера лактат: Сбалансированный раствор, содержащий натрий, калий, кальций и лактат. Лактат метаболизируется в печени до бикарбоната, что помогает в коррекции ацидоза, часто развивающегося при ожоговом шоке. Это один из наиболее часто используемых растворов при ожоговой травме благодаря его составу, близкому к плазме крови.
• 0,9%-й раствор натрия хлорида (физиологический раствор): Содержит только натрий и хлорид. В больших объемах может привести к гиперхлоремическому ацидозу, поэтому его применение ограничивается при обширных ожогах.
• Раствор глюкозы: Обычно используется в комбинации с электролитами для поддержания энергетического баланса и восполнения свободной воды, но не для восполнения ОЦК при шоке.

Кристаллоиды являются основой инфузионной терапии при ожогах, особенно в первые часы. Они эффективно восполняют дефицит внеклеточной жидкости, но значительная их часть быстро покидает сосудистое русло, поэтому для поддержания объема требуется вводить их в больших объемах.

Коллоиды – это растворы высокомолекулярных соединений (например, альбумин, желатины, гидроксиэтилкрахмалы), которые плохо проникают через капилляры и остаются преимущественно в сосудистом русле. Их основное действие – создание онкотического давления, которое притягивает жидкость из интерстициального пространства обратно в сосуды, тем самым эффективно увеличивая объем циркулирующей крови. Когда используют коллоидные растворы:

• Альбумин: Природный белок плазмы, один из самых безопасных коллоидов. Его применение особенно оправдано при значительном снижении уровня общего белка (гипопротеинемии) и после первых 8–12 часов интенсивной кристаллоидной инфузии, когда капилляры начинают восстанавливать свою барьерную функцию.
• Препараты желатина: Синтетические коллоиды, имеют короткое время полувыведения, эффективны для быстрого восполнения ОЦК.

Преимущества коллоидов заключаются в том, что они позволяют достичь того же эффекта увеличения ОЦК при меньшем объеме введенной жидкости по сравнению с кристаллоидами, что может снизить риск развития отеков. Однако их применение имеет и риски, такие как аллергические реакции, влияние на свертывающую систему крови и потенциальное накопление в тканях при длительном использовании. При ожогах вопрос о времени начала и целесообразности использования коллоидов является предметом дискуссий, но большинство рекомендаций склоняются к их отсроченному применению.

Сбалансированные растворы, такие как раствор Рингера лактат, предпочтительны, поскольку их состав максимально приближен к физиологическому, что снижает риск электролитных нарушений и ацидоза. Коррекция электролитов, особенно калия, натрия и кальция, проводится на основании результатов анализов крови, которые регулярно берутся во время терапии.

Мониторинг во время инфузионной терапии и анестезии: как контролируют состояние пациента

Постоянный и тщательный мониторинг — это гарантия безопасности и эффективности инфузионной терапии, особенно когда она проводится во время анестезии у пациента с ожогами. Анестезиолог-реаниматолог не просто вводит жидкости, но и непрерывно отслеживает реакцию организма, чтобы своевременно корректировать лечение. Пациенты часто беспокоятся о том, как врачи поймут, что все идет правильно, и что будет, если жидкости будет введено слишком много или слишком мало. Именно для этого и существует мониторинг.

Для контроля состояния пациента используется целый комплекс показателей:

• Артериальное давление (АД): Измеряется непрерывно или регулярно. Целевые значения АД поддерживаются на уровне, обеспечивающем достаточную перфузию жизненно важных органов (обычно систолическое давление не ниже 90–100 мм рт. ст.). Снижение АД может указывать на недостаточный объем инфузии или продолжающуюся плазмопотерю.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) и пульс: Повышение ЧСС часто является первым признаком гиповолемии (недостатка объема жидкости) и ожогового шока. В то же время слишком высокая ЧСС может указывать на перегрузку объемом или другие проблемы.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Это давление в крупных венах, прилегающих к сердцу. ЦВД является косвенным показателем объема крови, возвращающейся к сердцу, и помогает оценить адекватность волемической нагрузки. Для измерения ЦВД требуется установка специального катетера в центральную вену.
• Диурез (объем выделяемой мочи): Это один из самых важных и простых для оценки показателей адекватности инфузионной терапии. Адекватный диурез (0,5–1 мл/кг/час у взрослых) свидетельствует о хорошей перфузии почек и достаточном объеме циркулирующей крови. Установка мочевого катетера необходима для точного измерения.
• Газообмен: Измеряется сатурация кислорода (насыщение крови кислородом) с помощью пульсоксиметра. В некоторых случаях проводится анализ газов артериальной крови для оценки оксигенации, вентиляции и кислотно-основного состояния.
• Гематокрит: Этот показатель отражает процентное содержание форменных элементов крови (в основном эритроцитов) в общем объеме крови. При ожогах гематокрит может сначала повышаться из-за потери плазмы (сгущение крови), затем снижаться при адекватной инфузии.
• Электролиты (натрий, калий, хлор), глюкоза, креатинин: Регулярные лабораторные анализы крови позволяют контролировать водно-электролитный баланс, функцию почек и уровень сахара в крови, которые могут значительно меняться при ожоговой травме и интенсивной инфузионной терапии.

Значение каждого показателя для коррекции терапии огромно. Например, если диурез снижается, а ЦВД остается низким, это сигнализирует о необходимости увеличения скорости инфузии. Если же диурез хороший, но ЦВД начинает расти, это может быть признаком перегрузки объемом, требующей снижения скорости введения жидкостей. Анестезиолог-реаниматолог постоянно анализирует эту информацию, чтобы принять наилучшее решение для поддержания стабильности организма пациента.

Возможные риски и как их минимизировать: безопасность инфузионной терапии

Инфузионная терапия, несмотря на свою жизненную необходимость, не лишена потенциальных рисков. Задача медицинского персонала – не только знать о них, но и активно предотвращать их развитие. Прозрачное объяснение этих рисков помогает пациентам и их близким лучше понимать процесс лечения.

Одним из наиболее серьезных рисков является перегрузка объемом, или гиперволемия. Это происходит, когда в организм вводится слишком много жидкости или она вводится слишком быстро. Последствия могут быть серьезными:

• Отек легких: Избыток жидкости может выйти из сосудов в легкие, затрудняя дыхание и газообмен.
• Отек головного мозга: Повышенное внутричерепное давление, которое может привести к неврологическим нарушениям.
• Отек периферических тканей: Особенно важно при ожогах, так как отек может ухудшать кровоснабжение поврежденных тканей, замедляя заживление.
• Нагрузка на сердце: Избыточный объем жидкости увеличивает нагрузку на сердце, что может быть опасно для пациентов с существующими сердечными заболеваниями.

Другой важный риск – нарушения электролитного баланса. Интенсивная инфузионная терапия, особенно с несбалансированными растворами, может привести к изменениям в концентрации натрия, калия, хлора и других электролитов в крови. Эти нарушения могут вызвать серьезные проблемы, включая аритмии сердца, мышечную слабость, судороги и изменения сознания.

Как врач предотвращает эти риски? Современный подход к инфузионной терапии строго индивидуализирован и динамичен. Это означает, что анестезиолог-реаниматолог постоянно:

• Корректирует объем и скорость инфузии: Основываясь на данных непрерывного мониторинга (артериальное давление, центральное венозное давление, диурез, частота сердечных сокращений и другие показатели). Если появляется тенденция к перегрузке объемом, скорость инфузии немедленно уменьшается.
• Анализирует лабораторные показатели: Регулярные анализы крови позволяют оперативно выявлять и корректировать любые изменения в электролитном составе. Например, при снижении уровня калия его вводят дополнительно.
• Использует сбалансированные растворы: Предпочтение отдается растворам, состав которых максимально приближен к физиологическому, что снижает вероятность электролитных сдвигов.
• Оценивает состояние легких: Регулярное аускультативное исследование легких (прослушивание) и контроль сатурации кислорода помогают выявить ранние признаки отека легких.
• Применяет диуретики (при необходимости): В некоторых случаях, если несмотря на снижение скорости инфузии сохраняется тенденция к перегрузке объемом, могут быть назначены препараты, усиливающие выведение жидкости почками.

Активное предотвращение рисков и быстрое реагирование на любые изменения в состоянии пациента – это неотъемлемая часть работы анестезиолога-реаниматолога, обеспечивающая максимальную безопасность инфузионной терапии во время наркоза.

Почему индивидуальный подход к инфузионной терапии критически важен при ожогах

Единого универсального рецепта для инфузионной терапии при ожогах не существует. Каждый пациент уникален, и успешность лечения напрямую зависит от строго индивидуального подхода. Эта индивидуализация – не просто прихоть, а научно обоснованная необходимость, продиктованная сложностью ожоговой травмы и многообразием факторов, влияющих на организм.

Индивидуализация инфузионной терапии обусловлена несколькими ключевыми факторами:

• Степень и площадь ожога: Как уже упоминалось, расчетные формулы дают лишь отправную точку. Реальная потребность в жидкости сильно варьируется в зависимости от того, насколько глубоки и обширны ожоги, затрагивают ли они жизненно важные области (лицо, дыхательные пути, промежность). Чем больше повреждено тканей, тем больше жидкости теряет организм.
• Возраст пациента: Дети и пожилые люди имеют особые потребности и реагируют на инфузионную терапию иначе, чем взрослые. У детей меньше резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и более высокий риск перегрузки объемом, а у пожилых часто есть сопутствующие заболевания, которые могут усугубить реакцию на травму и инфузию.
• Сопутствующие заболевания: Наличие хронических болезней, таких как сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сахарный диабет или заболевания легких, значительно усложняет ведение инфузионной терапии. Эти состояния требуют особого внимания к составу растворов, скорости введения и постоянному контролю, чтобы не спровоцировать обострение или новые осложнения.
• Время с момента травмы: Чем раньше начата адекватная инфузионная терапия, тем выше шансы на благоприятный исход. Однако если пациент поступил в стационар через несколько часов после ожога и уже находится в состоянии шока, подход к начальной инфузии будет более агрессивным.
• Индивидуальная реакция организма: Даже при одинаковых исходных данных разные люди могут по-разному реагировать на введенные жидкости. Некоторые пациенты требуют большего объема для стабилизации давления, другие – меньшего.

Динамическая коррекция терапии – это неразрывная часть индивидуального подхода. Анестезиолог-реаниматолог постоянно оценивает состояние пациента, опираясь на показатели мониторинга, результаты лабораторных анализов и клиническую картину. Это позволяет не просто следовать протоколу, но и «настраивать» лечение в режиме реального времени. Например, если диурез начал снижаться, несмотря на адекватный объем инфузии, врач может увеличить скорость введения жидкости, изменить ее состав или рассмотреть другие методы поддержки.

Именно поэтому роль опыта и профессионализма анестезиолога-реаниматолога является критически важной. Это специалист, который не только знает формулы и протоколы, но и умеет «читать» организм пациента, предвидеть возможные осложнения и принимать быстрые, обоснованные решения в условиях высокой неопределенности. Инфузионная терапия при ожогах — это своего рода искусство, где научные знания сочетаются с клиническим мышлением и опытом для спасения жизни и улучшения исходов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Острые термические и химические ожоги". Общероссийская общественная организация "Мир без ожогов", Российское общество скорой медицинской помощи. 2020.
2. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Интенсивная терапия критических состояний у детей. Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — С. 132-145.
3. Багненко С.Ф., Шапот О.Б. Ожоговая болезнь. Учебное пособие. — СПб.: СПбГМУ им. И.П. Павлова, 2012. — С. 45-68.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Burn service: severe burns. Clinical guideline [CG176]. 2016 (обновлено 2021).
5. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О.А. Долиной, В.В. Суворова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 250-265.